آگورافوبیا | ترس از فضاهای باز

سه عنصر اساسی وجود دارد:

این می تواند شامل تعدادی فوبیا باشد که ممکن است همپوشانی داشته باشند – به عنوان مثال، حضور جمعیت یا سفر به تنهایی. هنگامی که بیماران در موقعیت تحریک کننده قرار می گیرند، دچار اضطراب ناگهانی و شدید می شوند – اضطراب چیزی است که آنها سعی می کنند از آن اجتناب کنند. برخی از بیماران می توانند به زندگی روزمره خود ادامه دهند (به سختی)، در حالی که برخی دیگر به شدت تحت تأثیر قرار می گیرند و حتی ممکن است ناتوان شوند.

• داده های اپیدمیولوژیک در بریتانیا به سختی یافت می شود. یک مطالعه انگلیسی در سال ۲۰۲۱ روی ۷۴۰۳ بزرگسال به بررسی همبودی روانپزشکی در اختلال استرس پس از سانحه پرداخت و نشان داد که ۱۷.۹٪ از این بیماران نیز تشخیص آگورافوبیا داشتند.^۲
• یک مطالعه در سال ۲۰۱۷ بر روی افراد ۶۵ تا ۸۴ ساله در پنج کشور اروپایی و اسرائیل نشان داد که آگورافوبیا در ۴.۹٪ وجود دارد.^۳
• اختلال هراس ارتباط نزدیکی با آگورافوبیا دارد و شیوع مادام العمر ۱-۵٪ دارد.^۴
• یک مطالعه آمریکایی نشان داد که آگورافوبیا کمترین شایع ترین اختلالات اضطرابی است.^۵
• اکثر مطالعات نشان می‌دهند که زنان در اختلالات اضطرابی غالب هستند، اما برخی می‌گویند که اکنون مردان و زنان به طور مشابه تحت تأثیر آگورافوبیا قرار دارند.^۱
• شایع ترین سن مراجعه قبل از ۳۵ سالگی است.
• شیوع ۱۲ ماهه اختلال هراس/ آگورافوبیا حدود ۶ درصد است.^۶
• کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی نسخه ۵ (DSM-5) بیان می کند که آگورافوبیا ۱.۷ درصد از جمعیت عمومی را تحت تأثیر قرار می دهد.^۱

حملات پانیک و آگورافوبیا کمتر تشخیص داده می شوند و بنابراین به شاخص بالایی از سوء ظن نیاز است. DSM-IV آگورافوبیا را به عنوان یک موجود متمایز به رسمیت نمی شناسد و آن را به عنوان نوعی اختلال هراس طبقه بندی می کند. DSM-5 آگورافوبیا را اینگونه تعریف می کند:^۱

فرد از این موقعیت ها می ترسد یا از آن اجتناب می کند زیرا فکر می کند فرار ممکن است دشوار باشد یا در صورت بروز علائمی مانند هراس کمکی در دسترس نباشد. موقعیت‌های آگورافوبیک تقریباً همیشه باعث ترس یا اضطراب می‌شوند. موقعیت ها به طور فعال اجتناب می شوند، نیاز به حضور یک همراه دارند، یا با ترس یا اضطراب مشخص تحمل می شوند.

ترس یا اضطراب با خطر واقعی ناشی از موقعیت آگورافوبیک تناسب ندارد. ترس، اضطراب یا اجتناب مداوم است و معمولاً شش ماه یا بیشتر طول می کشد. ترس، اضطراب یا اجتناب باعث ناراحتی قابل توجه بالینی یا اختلال عملکردی می شود.

میزان بالایی از اجتناب از نوع آگورافوبیک نیز در افراد مبتلا به روان پریشی، اضطراب اجتماعی، اختلال هراس و اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) مشاهده شده است.^۸

تشخیص افتراقی شامل:

گزینه های درمانی شامل درمان های روانشناختی و دارویی است. همه بیماران باید در مورد اختلال، اثربخشی (از جمله زمان مورد انتظار برای شروع اثرات درمانی) و تحمل انتخاب های درمانی، عوامل تشدید کننده و علائم عود آموزش ببینند.^۷

هیچ مدرکی با کیفیت بالا و صریح برای حمایت از یک درمان روانشناختی نسبت به سایرین وجود ندارد.^۹ همچنین شواهد قوی در مورد اثربخشی نسبی درمان های روانشناختی و درمان دارویی وجود ندارد.^۱۰ نتایج دراز مدت پس از CBT ممکن است نسبت به سایر اختلالات مرتبط با اضطراب کمتر مطلوب باشد.^۱۱

موسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی (NICE) یک رویکرد مراقبت پلکانی را توصیه می کند.^۱۲

مرحله ۱: شناخت و تشخیص

در بخش مقدماتی و بخش “تشخیص” در بالا به این موضوع پرداخته شده است.

مرحله ۲: درمان توسط پزشک عمومی

عمومی

• سعی کنید با بیمار ارتباط برقرار کنید.
• به آنها اطمینان دهید که با آنها به شیوه ای غیر قضاوتی رفتار می کنید و به محرمانه بودن و حریم خصوصی آنها احترام می گذارید.
• نگرانی های آنها را بررسی کنید تا دیدگاهی در مورد اینکه این وضعیت چگونه بر زندگی آنها تأثیر می گذارد به دست آورید.
• به آنها اطمینان دهید که تصمیم گیری یک فرآیند مشترک است و سعی کنید به یک توافق مشترک در مورد بهترین راه برای مدیریت مشکل دست یابید.
• ارائه اطلاعات (شفاهی و نوشتاری) به گونه ای که بیمار و خانواده/مراقبان او بتوانند آن را درک کنند. این باید شامل شماره‌های تماس و اطلاعاتی در مورد کارهایی باشد که باید انجام شود و با چه کسی باید در یک بحران تماس گرفت، همچنین سازمان‌های خودیاری محلی و ملی و گروه‌های حمایتی، به‌ویژه جایی که آنها می‌توانند با دیگران با تجربیات مشابه صحبت کنند.
• توصیه کنید از موادی که باعث ایجاد اضطراب می شوند – مانند کافئین – اجتناب کنید.
• مهم است که استفاده نادرست از الکل یا مواد مخدر را به عنوان یک عامل کنار بگذاریم و در صورت وجود این مشکلات را درمان کنیم. ارزیابی مجدد پس از مدیریت موفقیت آمیز مسائل مربوط به مواد، نشان می دهد که آیا این اختلال پانیک واقعی است یا خیر. پاسخ به درمان‌های دارویی/روان‌شناختی احتمالاً در مواجهه با سوء استفاده یا وابستگی به الکل/مواد مخدر ضعیف است.

مداخلات زیر را ارائه دهید (بر اساس NICE به ترتیب – با توجه به پایه شواهد – مدت اثربخشی فهرست شده است):

• برای درمان شناختی رفتاری (CBT) مراجعه کنید. CBT می تواند برای بیماران مسن به اندازه افراد جوان موثر باشد.^۱۳
• آموزش – به بیمار کمک کنید تا مشکل را درک کند.
• تغییر سبک زندگی – از مصرف الکل و مواد مخدر و محرک های غیرقانونی خودداری کنید.
• گروه های خودیاری – بر تمرینات آرامش بخش و تنفس تمرکز کنید.

توصیه های زیر توسط NICE برای مدیریت اختلال پانیک – با یا بدون آگورافوبیا ارائه شده است:^۱۲

• نشان داده شده است که داروهای ضد افسردگی در کاهش دامنه هراس، کاهش دفعات حملات پانیک یا از بین بردن آن و بهبود معیارهای کیفیت زندگی در این گروه از بیماران موثر هستند.
• یک SSRI دارای مجوز خط اول برای این نشانه ارائه دهید، مگر اینکه منع مصرف داشته باشد.
• اگر بعد از ۱۲ هفته بهبودی حاصل نشد و داروی بیشتری تجویز شد، ایمی پرامین یا کلومیپرامین را در نظر بگیرید.NB: هیچکدام برای این نشانه در بریتانیا مجوز ندارند، بنابراین رضایت آگاهانه را مستند کنید).
• بیمار را پس از دو هفته برای بررسی عوارض جانبی و اثربخشی و در هفته های ۴، ۶ و ۱۲ بررسی کنید.
• اگر پس از ۱۲ هفته بهبودی حاصل شد، به مدت ۶ ماه پس از رسیدن به دوز بهینه ادامه دهید.
• اگر دارو برای بیش از ۱۲ هفته استفاده می شود، در فواصل زمانی ۸ تا ۱۲ هفته ای بررسی شود.
• خلاصه مشخصات محصول هر دارو را برای سایر الزامات نظارتی دنبال کنید.
• در صورت امکان از پرسشنامه های خودتکمیل شده برای نظارت بر نتایج استفاده کنید.
• در پایان درمان، طبق اولویت بیمار، SSRI را به تدریج حذف کنید. هر ماه برای عود تا زمانی که برای فرد مناسب است، نظارت کنید.

خودیاری

• جزئیات کتاب های بیمار را بر اساس اصول CBT ارائه دهید. اطلاعات تماس هر گروه پشتیبانی موجود را ارائه دهید. با اجازه بیمار، جزئیات گروه های حمایتی را به بستگان یا مراقبان ارائه دهید که می تواند در تقویت شبکه حمایتی بیمار و همچنین خود بیماران مفید باشد. شواهدی وجود دارد که مداخلات خودیاری یک گزینه موثر برای افراد مبتلا به اختلال پانیک است.^۱۵
• ورزش را به عنوان بخشی از سلامت عمومی ارتقا دهید. شواهدی مبنی بر کاهش علائم اضطراب پس از ورزش وجود دارد. یک بررسی سیستماتیک نشان داد که این اثر به اندازه داروهای ضد افسردگی نیست، اما می تواند یک مکمل مفید باشد.^۱۶
• بیمار را به طور منظم، معمولاً هر ۴-۸ هفته، ترجیحاً با استفاده از یک پرسشنامه خود تکمیل شده، تحت نظر بگیرید.

مرحله ۳

وضعیت را دوباره ارزیابی کنید و مداخله دیگری را در نظر بگیرید.

مرحله ۴

اگر دو مداخله بدون فایده ارائه شده است، ارجاع به خدمات تخصصی بهداشت روان را در نظر بگیرید. درمان تخصصی ممکن است شامل مدیریت شرایط همراه، حل مشکل ساختاریافته، انواع دیگر داروها و درمان در مراکز عالی باشد.

چه زمانی یک پزشک عمومی باید ارجاع فوری را در نظر بگیرد؟

در صورت وجود موارد زیر، ارجاع فوری به خدمات بهداشت روان را در نظر بگیرید:

• خطر خودآزاری یا خودکشی.
• بیماری های همراه قابل توجه، مانند سوء مصرف مواد، اختلال شخصیت یا مشکلات جسمی پیچیده.
• غفلت از خود.

مدیریت ممکن است گاهی اوقات با این واقعیت پیچیده شود که وضعیت بیمار مانع از خروج آنها از خانه برای دسترسی به درمان می شود. اگر نمی توان گزینه هایی را انتخاب کرد که می توان آنها را در خانه دنبال کرد (مثلاً درمان خودیاری)، در مورد بیمار با خدمات بهداشت روان صحبت کنید. ممکن است گزینه های محلی (مثلاً درمان خانگی توسط یک پرستار روانپزشکی جامعه) وجود داشته باشد که ممکن است در دسترس باشد.

CBT واقعیت مجازی خودکار که اخیراً توسعه یافته است، نتایج امیدوارکننده ای را به شیوه ای مقرون به صرفه برای NHS نشان داده است.^۱۷

برای جزئیات بیشتر در مورد مدیریت، مقاله جداگانه اختلال پانیک را ببینید.

این وضعیت طولانی مدت است و عود پس از درمان شایع است. در صورت عدم وجود شرایط همراه روانپزشکی، شانس بهبودی بهتری وجود دارد.