با وجود ممنوعیت پیشنهادی فلوراید در آب آشامیدنی ایمن تلقی می شود

• رابرت اف کندی جونیور، وزیر HHS خواستار ممنوعیت آب فلوراید در جوامع ایالات متحده شد.
• شواهد نوظهور مضرات بالقوه سلامتی و اثرات نوروتوکسیک را در کودکان خردسال نشان می دهد، اما کارشناسان هشدار می دهند که این مطالعات محدود است و یافته ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
• کارشناسان خواستار مطالعات قوی تر در مورد اثرات بالقوه آب فلورایده بر سلامتی در آمریکایی ها شده اند.
• آژانس های بهداشتی برای ارتقای سلامت دندان ها فلوراید در آب آشامیدنی را در سطوح پایین (در حال حاضر 0.7 میلی گرم در لیتر در ایالات متحده) توصیه می کنند.

بحث در مورد ایمنی فلوراید در آب آشامیدنی در اوایل این ماه هنگامی که وزیر بهداشت و خدمات انسانی رابرت اف کندی جونیور پیشنهاد ممنوعیت آب فلورایده در جوامع سراسر ایالات متحده را مطرح کرد، دوباره شعله ور شد.

همزمان با اعلام وزیر بهداشت، آژانس حفاظت از محیط زیست (EPA) در یک  کنفرانس مطبوعاتی  در سالت لیک سیتی در 7 آوریل اعلام کرد که “اطلاعات علمی جدید” را در مورد خطرات احتمالی آب فلوراید برای سلامتی بررسی خواهد کرد.

EPA مسئول تنظیم حداکثر سطوح فلوراید مجاز در آب آشامیدنی عمومی است که طبق گفته  مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) در حال حاضر 0.7 میلی گرم در لیتر (mg/L) است .

این اقدام کندی همزمان با  ممنوعیت اخیر در یوتا ، اولین ایالتی است که فلوراید در آب آشامیدنی را ممنوع کرده است.

کندی به  آسوشیتدپرس گفت  که قصد دارد یک کارگروه برای بررسی این موضوع و پیش‌نویس توصیه‌های جدید در مورد آب فلوراید تشکیل دهد.

در حالی که کندی نمی تواند مستقیماً فلورایداسیون را در جوامع ایالات متحده ممنوع کند، می تواند به CDC دستور دهد تا توصیه خود را تغییر دهد. او همچنین می تواند برای تغییر حداکثر آستانه فلوراید در آب آشامیدنی با EPA همکاری کند.

فلوراید، یک ماده معدنی طبیعی، برای اولین بار در  اواسط دهه 1940 در جوامع ایالات متحده به آب اضافه شد  تا از سلامت دندان ها محافظت کند، به ویژه در مناطقی که دسترسی محدود به مراقبت های دندانی دارند.

در حالی که اثرات طولانی مدت قرار گرفتن در معرض فلوراید به خوبی شناخته نشده است،  آکادمی اطفال آمریکا ،  انجمن دندانپزشکی آمریکا ،  منبع مورد اعتماد سازمان بهداشت جهانی (WHO) و  منبع مورد اعتماد CDC  همچنان آب فلوراید را برای سلامت دندان توصیه می کنند.

این سازمان‌های بهداشتی تأیید می‌کنند که سطوح تعیین‌شده فعلی فلوراید در آب آشامیدنی بی‌خطر هستند و خمیر دندان‌ها و مکمل‌های حاوی فلوراید برای استفاده در مقادیر مناسب برای سن بی‌خطر هستند.

برت کسلر ، DDS، رئیس انجمن دندانپزشکی آمریکا، در  بیانیه‌ای گفت : «وقتی مقامات دولتی، مانند وزیر کندی، پشت تفسیر اطلاعات نادرست قرار می‌گیرند و به تحقیقات بررسی‌شده بی‌اعتماد می‌شوند، برای سلامت عمومی مضر است.» 

او گفت: «بیایید سخنوری را متوقف کنیم و فلوراید را یک بار برای همیشه در سطح مطلوب مطالعه کنیم.

تحقیقات در مورد اثرات قرار گرفتن در معرض فلوراید محدود و در حال انجام است. مشکل ادبیات کنونی فقدان شواهد قابل‌توجهی است که از آسیب‌های بالقوه سلامتی برای جمعیت‌های داخل ایالات متحده حمایت می‌کند، به ویژه اثرات نوروتوکسیک احتمالی در کودکان.

علاوه بر این سردرگمی، سطح فلوراید در بسیاری از کشورهای خارج از ایالات متحده بسیار بالاتر است، جایی که تحقیقات در مورد قرار گرفتن در معرض فلوراید رایج تر است. علاوه بر این، اکثر کشورهای اروپایی و برخی از استان‌های کانادا به هیچ وجه به آب آشامیدنی فلوراید اضافه نمی‌کنند.

علیرغم پیشرفت های مراقبت از دندان و ناشناخته ها در مورد اثرات بالقوه سلامت، بسیاری از مردم ممکن است تعجب کنند که چرا فلوراید هنوز در آب آشامیدنی ما وجود دارد.

بروس لانفر ، MD، MPH، استاد علوم بهداشتی در دانشگاه سیمون فریزر در بریتیش کلمبیا، کانادا، می‌گوید: «آنچه در طول، مثلاً دو دهه گذشته اتفاق افتاده است، این است که شواهد فزاینده‌ای وجود دارد که قرار گرفتن در معرض فلوراید در کودکان، و به‌ویژه، در کودک در حال رشد، سمی عصبی است  .

Lanphear به Healthline گفت: “یعنی، با کاهش نمرات IQ مرتبط است، که بسیار مطابق با آنچه در مورد سرب در کودکان دیده‌ایم است. آیا باید انتظار توافق جهانی را داشته باشیم؟ مطلقاً نه. ما توافق جهانی با سرب نمی‌بینیم. ما توافق بیشتری با سرب می‌بینیم، اما معیار بسیار پایدارتری از سرب داریم.”

خطرات سلامتی قرار گرفتن در معرض فلوراید چیست؟

 در سال 2015، به دلیل افزایش فلوئوروزیس در کودکان در دهه های اخیر ، میزان فلوراید اضافه شده به آب برای جلوگیری از پوسیدگی دندان  از 1.2 میلی گرم در لیتر به 0.7 میلی گرم در لیتر کاهش یافت.

میزان فلوئوروزیس دندان، یک بیماری شایع که باعث تغییر رنگ دندان و لکه های قهوه ای و سفید روی دندان های دائمی می شود،   در میان نوجوانان در ایالات متحده تقریبا دو برابر شده است.

Lanphear در مورد این وضعیت گفت: “به نظر می رسد که سطح آن بالا رفته است.”

موضع کندی وزیر بهداشت در مورد فلوراید ممکن است تا حدی تحت تأثیر یک مطالعه جهانی اخیر باشد که در ژانویه در  JAMA Pediatrics منتشر شد . این مطالعه نشان می‌دهد که کودکانی که در معرض سطوح بالاتر فلوراید در آب قرار می‌گیرند، ضریب هوشی پایین‌تری دارند، که باعث ایجاد اختلاف نظر بین کارشناسان بهداشتی در هر دو طرف بحث‌های جاری در مورد ایمنی آن شده است.

طرفداران فلوراید خاطرنشان می کنند که این یافته ها بر اساس قرار گرفتن در معرض کودکان در کشورهای غیر آمریکایی، عمدتاً در چین و هند است، جایی که سطوح فلوراید بسیار بالاتر است. انجمن دندانپزشکی آمریکا  از مردم خواست  که یافته ها را با احتیاط تفسیر کنند.

دانل فیشر ، MD، FAAP، متخصص اطفال دارای گواهی هیئت مدیره در مرکز بهداشت پراویدنس سنت جان در سانتا مونیکا، کالیفرنیا، گفت: “من فکر می کنم ترس زیادی توسط RFK جونیور و همکارانش القا شده است.” 

او به Healthline گفت: “ما باید با اطمینان از اینکه مردم در حال حاضر ایمن هستند و راه های موثری برای حفظ سلامت و ایمن نگه داشتن فرزندانشان داریم شروع کنیم. در مورد سلامت دندان، آب به درستی حاوی فلوراید است – و ما شاهد سلامت دندان های خوبی در کودکانی هستیم که در معرض آب و خمیر دندان فلورایددار ما هستند.”

مطالعه JAMA Pediatrics پس از انتشار یک گزارش گسترده از  برنامه ملی سم شناسی که  در آگوست 2024 توسط مؤسسه ملی بهداشت منتشر شد. به طور مشابه، این گزارش سطوح بالای قرار گرفتن در معرض فلوراید در کودکان را با کاهش اندک ضریب هوشی مرتبط می‌داند و مخالفان را بر آن داشت تا سطوح فعلی فلوراید در سیستم‌های آبی ایالات متحده را مورد ارزیابی مجدد قرار دهند.

با این حال، این گزارش به نقص‌هایی در مطالعه خود اشاره می‌کند و به داده‌های کافی برای تعیین اینکه آیا سطح پایین فلوراید 0.7 میلی‌گرم در لیتر فعلی در سیستم‌های آب جامعه ایالات متحده تأثیر منفی بر ضریب هوشی کودکان دارد یا خیر، اشاره می‌کند.

Lanphear گفت: “ما شواهد رو به رشدی داریم که فلوراید سمی عصبی است، زیرا بچه ها فلوراید زیادی دریافت می کنند، همانطور که با افزایش نرخ فلوئوروزیس نشان می دهد، و به دلیل اینکه اکنون  شواهد جدیدی وجود دارد  که نشان می دهد فلوراید هنگامی که به آب اضافه می شود در جلوگیری از پوسیدگی دندان موثر نیست.”

Lanphear، که سرمقاله ای همراه با مطالعه JAMA Pediatrics  نوشت  ، به مطالعه حیوانی در سال 1995 اشاره کرد  که نشان داد فلوراید با نقص های رفتاری در موش ها مرتبط است.

Lanphear گفت: “بسیاری از مطالعات اولیه مقطعی بودند و کیفیت بالایی نداشتند. و این یکی از انتقادات عمده به این شواهد جدید بود – اما واقعاً نباید انتقادی باشد، زیرا بیشتر علم اینگونه است که تکامل می یابد.”

در واقع، بسیاری از مطالعاتی که  سمیت فلوراید را بررسی می‌کنند  ، در مقیاس کوچک بوده و در حیوانات و در شرایط آزمایشگاهی انجام شده‌اند.

با این حال، محققان هشداری را در مورد تهدیدات بالقوه قرار گرفتن در معرض فلوراید برای سلامت انسان به صدا درآورده‌اند. بسیاری از فلوئوروزیس دندانی را به عنوان یک عارضه ذکر کرده اند، در حالی که برخی دیگر عوارض جدی تری را مشاهده کرده اند.

یک  بررسی در سال 2022  از ادبیات نشان می دهد که قرار گرفتن در معرض فلوراید در سطوح بسیار بالاتر از سطح 0.7 میلی گرم در لیتر فعلی در ایالات متحده یا  حداکثر آستانه 1.5 میلی گرم در لیتر  تعیین شده توسط WHO می تواند منجر به طیف وسیعی از مسائل شود، مانند:

• فلوروز اسکلتی
• آرتریت
• آسیب استخوان
• پوکی استخوان
• آسیب عضلانی
• خستگی
• مشکلات مربوط به مفصل
• مسائل بهداشتی مزمن
• آسیب به اندام های حیاتی
• اختلال غدد درون ریز یا تیروئید

با این حال، مانند سایر مطالعات فلوراید، این یافته ها محدود هستند و ممکن است به راحتی تفسیر نادرست شوند. به عنوان مثال، سطوح فلوراید مورد مطالعه در بررسی سال 2022 از آستانه ایالات متحده و جهانی برای فلوراید در آب فراتر رفت. و البته، مطالعات حیوانی لزوماً به انسان ترجمه نمی شود.

به دلیل ماهیت محدود تحقیقات فلوراید، کارشناسان بهداشت و دانشمندان در مورد اینکه آیا فلوراید باید در آب آشامیدنی عمومی باقی بماند یا به طور کامل حذف شود، اختلاف نظر دارند.

Inderpal S. Randhawa ، MD، متخصص داخلی، ایمونولوژیست، متخصص اطفال، متخصص ریه اطفال و مدیر پزشکی انستیتوی ریوی کودکان در بیمارستان زنان و کودکان MemorialCare Miller در لانگ بیچ، کالیفرنیا، به خطر پوسیدگی دندان در برخی از بخش‌های ایالات متحده اشاره کرد.

او به Healthline گفت که ممنوعیت پیشنهادی کندی در مورد آب فلورایددار در جوامعی که دسترسی گسترده به مراقبت های دندانی و خمیردندان های حاوی فلوراید دارند منطقی به نظر می رسد. او گفت، با این حال، در مناطقی با سلامت دندان ضعیف، سطح فلوراید باید تا حد امکان پایین بماند.

راندهاوا گفت: «نگرانی ها واقعی هستند. قرار گرفتن در معرض طولانی مدت سیستمیک فلوراید می تواند منجر به مقدار بیش از حد فلوراید در بدن شود. این می تواند بر استخوان ها، تیروئید و سایر سیستم های اندام تاثیر بگذارد. کاهش این خطر در مراقبت های دندانپزشکی پیشرفته امروزی چیزی است که باید در نظر گرفته شود.

فیشر گفت که سطوح فعلی فلوراید بی خطر هستند اما خواستار مطالعات بیشتر با کودکان آمریکایی برای درک بهتر خطرات احتمالی شد.

فیشر گفت: “همیشه مهم است که به تحقیقاتی که در حال انجام است نگاه کنیم و توصیه های خود را بر اساس آنچه فکر می کنیم به نفع کودکانی است که برای سلامت دندان ها به این فلوراید نیاز دارند استوار کنیم – اما بدیهی است که ما هرگز نمی خواهیم آسیبی برسانیم.”

بنابراین، اگر شواهد قانع‌کننده‌ای وجود داشته باشد که نشان دهد، به عنوان مثال، عرضه فلوراید در آب در ایالات متحده، بسیار زیاد است و منجر به کاهش ضریب هوشی می‌شود، که به طور بالقوه می‌تواند منجر به زوال شناختی شود، دانستن این اطلاعات مهم است. مشکل نتیجه‌گیری از مطالعه [JAMA Pediatrics] این است که ممکن است اشتباه باشد.»

فیشر خاطرنشان کرد که یافته‌های JAMA Pediatrics بر اساس کشورهایی است که تقریباً دو برابر مقدار فلوراید موجود در منابع آب خود دارند.

او گفت: “هیچ چیزی در مورد کودکان در ایالات متحده وجود ندارد، اما از آنجایی که این به عنوان مدرک ذکر می شود، مهم است که هیستری در بین خانواده ها ایجاد نشود. اگر قرار است تحقیقاتی انجام دهیم که به طور مستقیم با نمرات IQ و قرار گرفتن در معرض فلوراید در ایالات متحده مرتبط باشد، بیایید این مطالعه را انجام دهیم.”

فیشر خاطرنشان کرد: “با گذشت زمان، ما دریافتیم که وجود فلوراید در منبع آب ما اهمیت دارد. افزودن فلوراید به مقدار کافی به آب برای بهبود سلامت دندان مهم بود. این چیزی است که کاملاً نشان داده و نشان داده شده است، به ویژه  در ایالات متحده.”

قرار گرفتن در معرض فلوراید در مقادیر کافی بی خطر به نظر می رسد

بسیاری از متخصصان سلامت موافقند که استفاده متناوب فلوراید ایمن و موثر به نظر می رسد.

راندهاوا گفت: «بر خلاف نوشیدن فلوراید در آبی که قرار گرفتن در معرض آن سیستمیک است، استفاده موضعی با محصولات خمیردندان مانند بسیار کمتر است. “به طور مشابه، دریافت چنین درمان هایی در دندانپزشک حداقل در معرض قرار گرفتن است.”

فیشر گفت که قبل از اینکه فلوراید به آب آشامیدنی معرفی شود، مشکلات دندانی و سایر مشکلات بهداشتی در مناطقی که دسترسی کمی به فلوراید و مراقبت های دندانی مناسب داشتند، قابل توجه بود.

او گفت: «زمانی که ما فلوراید در آب نداشتیم، مشکلات دندانی و مشکلات بعدی ناشی از آن را بیشتر دیدیم.

فیشر توضیح داد: “میزان پوسیدگی و بیماری های دندانی بیداد می کند، و در بخش هایی از جهان که بچه ها به فلوراید دسترسی ندارند، بیداد می کند. مشکلات دندانی فقط روی دندان ها تأثیر نمی گذارد، بلکه کل کودک را تحت تأثیر قرار می دهد. ما در مورد کودکانی صحبت می کنیم که به طور بالقوه دچار مشکلات مغزی می شوند، آبسه های مغزی که از پوسیدگی دندان منتشر می شوند.”

Lanphear دیدگاه متفاوتی را به اشتراک گذاشت و اشاره کرد که خطرات فلوراید آب ممکن است بیشتر از مزایای بالقوه آن باشد.

او با استناد به یک بررسی سیستماتیک بزرگ که در سال 2024 در Cochrane Review منتشر شد، گفت : «شواهد در مورد اثربخشی فلوراید کردن آب یا فلوراید سیستمیک هرگز دقیق نبوده است. 

محققان شواهد مربوط به سال 1975 را بررسی کردند که آیا فلوراید آب در کاهش پوسیدگی دندان موثر است یا خیر. Lanphear خاطرنشان کرد که آنها دریافتند که آب فلورایده در پیشگیری از پوسیدگی فواید کمی یا بدون فایده دارد، شاید 3٪ تا 4٪ کاهش یابد، که به این معنی است که از نظر آماری معنی دار نیست. او گفت که این جنبه سود معادله را زیر سوال می برد.

Lanphear همچنین نسبت به خمیردندان های حاوی فلوراید برای کودکان خردسال هشدار داد که با توصیه های فعلی کودکان در تضاد است. او حدس زد: «کودکان 1 تا 4 ساله ممکن است 80 درصد فلوراید خود را از بلعیدن خمیر دندان دریافت کنند.

به هر حال، آب فلورایده در حال حاضر در سطح بسیار پایینی در جوامع ایالات متحده باقی مانده است و دندانپزشکان اطفال همچنان خمیر دندان حاوی فلوراید را توصیه می کنند.

پزشکان اطفال مانند فیشر توصیه می کنند که کودکان زیر 6 سال از مقداری به اندازه یک نخود خمیردندان حاوی فلوراید دو بار در روز استفاده کنند. فیشر گفت که پزشکان اطفال و دندانپزشکان این مقدار را در صورت بلعیده شدن، بی خطر می دانند زیرا اکثر کودکان خردسال تف کردن را نمی دانند.

او گفت: “آیا ما بیش از حد خمیر دندان می بلعیم؟ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد این کار را می کنیم. با این حال، اگر مطالعاتی در آینده انجام شود که این را نشان دهد، توصیه خود را اصلاح خواهیم کرد، اما در حال حاضر نیازی به وحشت نیست.”

مطالعات بیشتری در مورد قرار گرفتن در معرض فلوراید مورد نیاز است

فیشر تکرار کرد که سطوح فلوراید در سیستم‌های آبی ایالات متحده کافی است، اما خواستار مطالعه بیشتر اثرات بالقوه آن شد.

او گفت: “بیایید نگاه کنیم که چگونه ما به عنوان یک جامعه، به عنوان آمریکایی، می‌توانیم به بهترین وجه مقدار مناسبی فلوراید را برای کودکانمان تامین کنیم تا دندان‌ها و مغز آنها سالم باشد.”

او گفت: “بسیار عالی است که یک مطالعه آینده نگر روی کودکان آمریکایی ببینیم، به این معنی که ابتدا به آنها نگاه کنید و سپس آنها را در طول زمان دنبال کنید و پیشرفت های آنها را تماشا کنید، و اگر بخواهید می توانید IQ را اندازه گیری کنید.”

فیشر اشاره کرد که راه های دیگری برای ارزیابی رشد شناختی وجود دارد که شامل نمرات IQ نمی شود.

او گفت: “من فکر می کنم این مطالعات جالب و مهم خواهد بود، و به طور بالقوه، اگر متوجه شویم که مقدار فلوراید در آب ما زیاد است یا کافی نیست، می توانیم آن را بر این اساس تنظیم کنیم.”

Lanphear موافق بود که تحقیقات بیشتری در مورد فلوراید، به طور کلی، مورد نیاز است، اما با آب فلوراید مخالف بود.

او گفت: «من فکر می‌کنم حداقل چیزی که می‌توانیم بگوییم این است که زمان تشکیل یک هیئت علمی مستقل برای بررسی شواهد مربوط به ایمنی و مزایای ادعایی فلوراید کردن آب است.»

لانفار گفت: “خمیر دندان فلوراید بر اساس کارآزمایی های خوب، دقیق، تصادفی و کنترل شده موثر است. نوشیدن آن یا مصرف آن به عنوان مکمل به نظر نمی رسد موثر باشد. بنابراین با توجه به همه اینها، اگر از من بپرسید، و من باید به عنوان یک فرد تصمیم می گرفتم، می توانم بگویم که آن را کاملاً از آب خارج کنم.”

فیشر، از سوی دیگر، نسبت به سطوح پایین فلوراید در آب خوش بین بود و در مورد بهترین شیوه های فعلی برای سلامت دندان اطمینان خاطر ارائه کرد.

و اگر بیشتر، اگر نه همه، یک چیز وجود داشته باشد، این است که تحقیقات بیشتری در مورد اثرات قرار گرفتن در معرض فلوراید مورد نیاز است.

فیشر گفت: “دانشمندان اینجا هستند تا مطمئن شوند که ما سلامتی خوبی برای خودمان و فرزندانمان داریم. هیچ چیز مهم تر از این نیست.” ما به فلوراید نیاز داریم. ما به مقدار خوبی نیاز داریم و نباید از این بابت وحشت کنیم.

https://www.healthline.com/health-news/rfk-jr-fluoridated-water-safety