افتادگی بند ناف (انواع، علل، علائم و درمان)

سه نوع پرولاپس بند ناف وجود دارد:

• پرولاپس آشکار بند ناف – اگر بعد از پارگی غشاء، قسمت حاضر جنین به خوبی با لگن تناسب نداشته باشد، این خطر وجود دارد که بند ناف در دهانه رحم لغزش یابد و در دهانه رحم حاضر شود یا به داخل واژن فرود آید. این به عنوان پرولاپس آشکار بند ناف شناخته می شود. این نشان دهنده یک اورژانس حاد مامایی است، زیرا پرولاپس بند ناف را در معرض فشرده سازی متناوب قرار می دهد که گردش خون جنین را به خطر می اندازد. بسته به مدت زمان و درجه فشرده سازی، هیپوکسی جنین، آسیب مغزی و حتی مرگ ممکن است رخ دهد. قرار گرفتن بند ناف در معرض هوا باعث تحریک و سرد شدن و در نتیجه اسپاسم عروق بند ناف می شود.
• پرولاپس بند ناف مخفی – جایی که بند ناف در کنار قسمت ارائه کننده قرار دارد.
• ارائه بند ناف – جایی که می توان بند ناف را در زیر قسمت ارائه کننده پرولاپس با یا بدون پارگی غشا احساس کرد. بند ناف ممکن است به یک طرف سر بلغزد و با پاره شدن غشاها ناپدید شود. زمانی که بتوان بند ناف را قبل از پاره شدن غشاها در زیر قسمت ارائه‌کننده پرولاپس حس کرد، به این حالت ظاهری فانیک گفته می‌شود.

همهگیرشناسی

وقوع

تخمین زده می شود که بروز افتادگی بند ناف بین ۱.۴ تا ۶.۲ در ۱۰۰۰ است.^[۱]. میزان مرگ و میر پری ناتال ناشی از پرولاپس بند ناف ۹۱ در ۱۰۰۰ است^[۲]. پرولاپس آشکار بند ناف در بیش از ۱% زایمان های بریچ رخ می دهد:

• ۰.۵% ارائه بریچ سفالیک و فرانک.
• بریچ ۵ درصد کامل.
• بریچ کف پا ۱۵ درصد.

دروغ عرضی با خطر افتادگی بند ناف تا ۲۰ درصد همراه است. بروز افتادگی بند ناف روندی نزولی دارد که تصور می‌شود به دلیل استفاده گسترده از سزارین برای بسیاری از عوامل خطر پرولاپس بند ناف و همچنین به دلیل کاهش نرخ چند برابری بزرگ در سراسر جهان ثانویه است.^[۱].

بروز پرولاپس مخفی ناشناخته است، اما ۵۰ درصد از زایمان های تحت نظارت، تغییرات ضربان قلب جنین را نشان می دهد که نشان دهنده فشرده سازی بند ناف است. این معمولا گذرا است و با تغییر وضعیت مادر برطرف می شود.

عوامل خطر پرولاپس بند ناف^[۲]

• نارس بودن.
• ناهنجاری مادرزادی جنین.
• دوقلو دوم (مخصوصاً اگر بند ناف غیر طبیعی وارد شود^[۳]).
• چند برابری.
• وزن کم هنگام تولد (<2.5 کیلوگرم).
• بریچ.
• دروغ مورب، عرضی و ناپایدار.
• عدم تناسب سر لگنی
• تومورهای لگن
• جفت کم ارتفاع.
• پلی هیدرآمنیوس
• ماکروزومی.
• ایستگاه بالای جنین
• بند ناف بلند.
• مداخلات مامایی شامل:
  • آمنیوتومی با قسمت ارائه دهنده بالا^[۴].
  • دستکاری واژینال جنین با پارگی غشا.
  • قرار دادن کاتتر فشار داخل رحمی.
  • سعی شده نسخه سفالیک خارجی یا پودالیک داخلی.

القای زایمان با پروستاگلاندین ها با افزایش خطر پرولاپس بند ناف همراه نیست. بررسی کاکرین هیچ تفاوتی در خطر افتادگی بند ناف بین زنانی که برای تسریع زایمان دچار پارگی مصنوعی شده بودند و زنانی که این کار را انجام ندادند، نشان نداد.^[۵].

علائم افتادگی بند ناف

• معاینه شکم: یک قسمت نامناسب یا غیر درگیر باید فرد را از احتمال افتادگی بند ناف آگاه کند.
• معاینه واژینال (VE) – در هر VE در حین زایمان و به طور خاص پس از پارگی غشاء در صورت عوامل خطر، بند ناف را بررسی کنید:
  • با یک افتادگی آشکار، طناب را می توان بیرون زده از داخل داخل بدن یا حلقه های بند ناف را می توان در داخل کانال واژن لمس کرد. اگر بند ناف نبض داشته باشد، جنین زنده است.
  • پرولاپس های مخفی به ندرت در معاینه لگن احساس می شود و تنها نشانه ممکن است تغییرات ضربان قلب جنین باشد.
  • با یک نمایش جالب، حلقه های بند ناف از طریق غشاء لمس می شود.

در حالی که به طور کلی اجتناب از معاینه دیجیتالی زنان در زایمان زودرس مهم است، مشکوک شدن به افتادگی بند ناف یک استثنا مهم است و در این شرایط باید به سرعت اسپکولوم و/یا معاینه دیجیتالی انجام شود.

نظارت بر جنین

• در حالی که جنین در شرایط خوبی باقی می ماند، کاهش ضربان قلب جنین در طول انقباضات رحمی مشاهده می شود که بلافاصله پس از کاهش انقباض به حالت عادی باز می گردد.
• با فشرده سازی طولانی مدت و کامل، برادی کاردی رخ می دهد.
• با بدتر شدن وضعیت جنین، فعالیت کاهش می یابد و در نهایت متوقف می شود.

مشکوک به افتادگی بند ناف زیاد باشد، به خصوص اگر تغییرات نظارتی جنین بلافاصله پس از پارگی غشاها، چه خود به خود یا با آمنیوتومی رخ دهد.

تحقیقات^[۶]

سونوگرافی معمول قبل از زایمان به اندازه کافی برای تشخیص تظاهرات بند ناف حساس نیست. اکثر موارد مشکوک بند ناف در هنگام زایمان به پرولاپس بند ناف تبدیل نمی شوند. حلقه های بند ناف در جلوی قسمت ارائه شده را می توان با استفاده از مطالعات داپلر رنگی تجسم کرد. این به طور معمول انجام نمی شود، اما می توان از آن برای معاینه زنجیره ای زنان در معرض خطر بالا استفاده کرد.

درمان افتادگی بند ناف^[۷]

افتادگی بند ناف را به عنوان یک اورژانس حاد مامایی درمان کنید.

• با پرولاپس آشکار:
  • ۴-۶ لیتر در دقیقه به خانم اکسیژن بدهید.
  • اگر جنین زنده است، مادر را در وضعیت زانو- قفسه سینه قرار دهید (بیمار رو به تخت، قفسه سینه تا تخت، زانوها را زیر سینه، لگن و باسن بالا قرار داده است) یا سر را به سمت پایین در موقعیت جانبی چپ قرار دهید و به سمت بالا فشار وارد کنید. در مقابل قسمت ارائه شده برای بلند کردن جنین از بند ناف افتادگی. این کار را می توان به صورت دستی انجام داد (فشار دادن دستکش دار/دو انگشت به سمت بالا به قسمت ارائه کننده یا زمانی که قسمت ارائه کننده بالای لبه لگن قرار گرفت، با استفاده از فشار فوق عانه ای مداوم در جهت بالا) یا با پر کردن مثانه.
  • تعویض دستی بند ناف افتادگی بالای قسمت ارائه شده در حال حاضر توصیه نمی شود. از دست زدن به بند ناف در خارج از واژن خودداری کنید، زیرا این کار باعث اسپاسم عروقی می شود.
  • در اسرع وقت اقدام به سزارین اورژانسی کنید.
  • در صورت وجود، تربوتالین ۰.۲۵ میلی گرم زیر جلدی برای کاهش انقباضات در صورت وجود ناهنجاری های مداوم ضربان قلب جنین، علیرغم تلاش برای جلوگیری از فشردگی بند ناف به صورت دستی و ممکن است تاخیر در زایمان وجود داشته باشد، تجویز کنید.
  • فقط در صورتی که زایمان قریب الوقوع باشد، دهانه رحم کاملا گشاد شده باشد و هیچ گونه منع مصرفی نداشته باشد، زایمان طبیعی را انجام دهید.
  • این را می توان با اپیزیوتومی/ استخراج خلاء یا فورسپس تسریع کرد.
  • اطمینان حاصل کنید که امکان احیا برای نوزاد پس از زایمان وجود دارد.
  • اگر جنین مرده است، به روشی که برای زن امن‌تر است، زایمان کنید.

• اگر مشکوک به پرولاپس پنهان باشد:
  • مادر را در موقعیت جانبی چپ قرار دهید.
  • اگر ضربان قلب جنین به حالت عادی بازگردد، اجازه دهید زایمان با دریافت O توسط مادر ادامه یابد_۲ و ضربان قلب جنین به طور مداوم کنترل می شود.
  • اگر ضربان قلب جنین غیر طبیعی باقی ماند، سزارین سریع را تسریع کنید.
• با ارائه فونیک، باید بین سزارین انتخابی سریع قبل از پارگی غشا یا پارگی مصنوعی غشاها (ARM) با آمادگی کامل برای سزارین اورژانسی تصمیم گیری شود، در صورتی که بند ناف پس از پارگی به پرولاپس آشکار تبدیل شود.

پیش بینی

میزان مرگ و میر جنین در پرولاپس بند ناف کمتر از ۱۰ درصد تخمین زده می شود.^[۱]. افتادگی خارج از بیمارستان هجده برابر خطر مرگ و میر دارد.

میزان مرگ و میر پری ناتال (مرتبط با پرولاپس بند ناف) ۹۱/۱۰۰۰ است. نارس بودن و ناهنجاری های مادرزادی در بیشتر موارد از عوامل زمینه ساز هستند. حتی نوزادان مادرزادی طبیعی و تمام ترم نیز می توانند در نتیجه پرولاپس بند ناف جان خود را از دست بدهند – تولد در خانه و تاخیر در انتقال به بیمارستان به عنوان خطرات خاص در این موارد شناسایی شده است.^[۲].

شایع ترین عوارض جدی مرتبط با پرولاپس بند ناف مربوط به خفگی است: آسیب مغزی هیپوکسیک و فلج مغزی^[۸]. مطالعات طولانی مدت کمی وجود دارد که به دنبال عواقب طولانی مدت پرولاپس بند ناف باشد.

پیشگیری از افتادگی بند ناف^[۲]

• در مورد پذیرش با تمام زنان باردار با دروغ عرضی، مورب یا ناپایدار از هفته ۳۷ بارداری صحبت کنید. افتادگی بند ناف که در بیمارستان اتفاق می افتد نتایج بهتری نسبت به آنهایی که در جامعه رخ می دهد دارد. به زنانی که انتخاب می‌کنند در جامعه بمانند، توصیه کنید که در صورت شروع زایمان یا پارگی خود به خودی پرده‌ها به ارزیابی سریع نیاز دارند و باید در اسرع وقت به دنبال کمک باشند.
• به زنانی که پرده هایشان پارگی زودرس دارند و تظاهرات غیر سفالیک دارند باید توصیه شود که بستری شوند.
• در صورت امکان از ARM خودداری کنید. هنگامی که آمنیوتومی برای القای زایمان ضروری است، بند ناف باید در VE لمس شود و سر نباید از جای خود خارج شود. در صورت بالا بودن سر باید از آمنیوتومی اجتناب شود^[۹].
• اگر ARM با یک قطعه ارائه دهنده موبایل انجام می شود، مطمئن شوید که در صورت بروز افتادگی بند ناف، مقدمات یک بخش اورژانسی فوری فراهم شده است.
• هر گاه به دنبال پارگی غشاء با قسمتی که دارای تظاهرات زیاد است، VE یا سایر روش‌های مامایی انجام می‌شود، از هرگونه فشار رو به بالا بر روی قسمت ارائه‌کننده اجتناب کنید.
• بیماران پرخطر را با نظارت مداوم جنین در حین زایمان درمان کنید.