اکستراسیستول. مجتمع های بطنی اطلاعات VPC

مترادف: ضربان نابجا، ضربان زودرس، کمپلکس های دهلیزی یا بطنی زودرس

ضربان و ریتم طبیعی قلب توسط گره سینوسی دهلیزی در دهلیز راست تعیین می شود که به عنوان ضربان ساز قلب عمل می کند. این گره جریان الکتریکی را از دهلیزها تخلیه می کند و باعث انقباض آنها می شود. سپس جریان الکتریکی از گره دهلیزی (AV) که در سپتوم بین دهلیزی تحتانی قرار دارد می گذرد. تکانه‌های الکتریکی از اینجا به شبکه پورکنژ، در امتداد دسته‌های راست و چپ هیس عبور می‌کنند و ماهیچه‌های بطنی را تحریک می‌کنند و باعث انقباض آن‌ها می‌شوند. سیستم هدایت و میوکارد دارای منبع عصبی هستند و به هورمون ها (به کاتکول آمین ها) حساس هستند، که اجازه تنظیم ضربان قلب را بر اساس فعالیت های مختلف، استرس و هیجان می دهد.

اکستراسیستول ها اساساً ضربان یا انقباضات اضافی هستند که ریتم منظم طبیعی قلب را مختل می کنند. آنها زمانی رخ می دهند که تخلیه الکتریکی از جایی در قلب غیر از گره سینوسی دهلیزی وجود داشته باشد. آنها بر اساس محل منشاء خود به عنوان اکستراسیستول دهلیزی یا بطنی طبقه بندی می شوند.

همهگیرشناسی

اکستراسیستول دهلیزی و بطنی هر دو در همه سنین شایع است.

اکستراسیستول دهلیزی

• این موارد در افراد سالم با قلب طبیعی رایج است. اغلب در بیش از ۶۰ درصد از بزرگسالان سالم تحت نظارت ۲۴ ساعته هولتر دیده می شود.
• آنها همچنین می توانند در هنگام افزایش فشار روی دهلیزها مانند نارسایی قلبی یا بیماری دریچه میترال رخ دهند و ممکن است قبل از ایجاد فیبریلاسیون دهلیزی رخ دهند. آنها با الکل و کافئین تشدید می شوند.

اکستراسیستول بطنی

• این موارد شایع هستند و در هر سنی ممکن است رخ دهند.
• انقباضات زودرس بطنی در ۱% از افراد عادی بالینی که توسط ECG استاندارد و ۴۰ تا ۷۵% از افراد ظاهرا سالم با ضبط ۲۴ تا ۴۸ ساعته ECG سرپایی تشخیص داده شده است، توصیف شده است<. a i=1><[^۱].
• آنها در افراد مبتلا به بیماری ساختاری قلب شایع تر هستند. اکستراسیستول بطنی شایع ترین نوع آریتمی است که پس از انفارکتوس میوکارد رخ می دهد. آنها همچنین ممکن است در هیپرتروفی شدید بطن چپ (LV)، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک و نارسایی احتقانی قلب رخ دهند.

سیستم‌های طبقه‌بندی مختلفی برای نابجای بطنی، از نظر خطر بالینی، فرکانس یا کانون منشا وجود دارد.

فرزندان

• اکستراسیستول دهلیزی بسیار شایع است و به ندرت با هر بیماری مرتبط است.
• اکستراسیستول بطنی نیز شایع است. در یک قلب از نظر ساختاری طبیعی، آنها تقریبا همیشه خوش خیم هستند.
• هر دو معمولاً با ورزش لغو می شوند.

اهمیت اکستراسیستول

اکستراسیستول می تواند به طور مکرر در افرادی با قلب کاملاً طبیعی رخ دهد و اغلب هیچ مشکلی ایجاد نمی کند. با این حال، آنها همچنین می توانند یکی از ویژگی های بیماری های قلبی خاص باشند.

اهمیت اکستراسیستول دهلیزی

• معمولا اکستراسیستول دهلیزی مشکلی ایجاد نمی کند.
• با این حال، یک متاآنالیز در سال ۲۰۱۷ نشان داد که کمپلکس های دهلیزی زودرس مکرر با افزایش خطر سکته مغزی و مرگ به هر علت، بیماری های قلبی عروقی و بیماری عروق کرونر مرتبط است^{<[ a>۲}.
• در برخی موارد، اکتوپی دهلیزی می‌تواند منجر به حمله فیبریلاسیون دهلیزی شود.

اهمیت اکستراسیستول های بطنی

بیماران بدون بیماری قلبی
اکستراسیستول بطنی اغلب در عمل بالینی یافت می شود. در صورت عدم وجود بیماری قلبی، آنها معمولاً خوش خیم هستند و پیش آگهی آن خوب تصور می شود.

با این حال، در یک مطالعه در سال ۲۰۱۷، ۵۷۷۸ فرد بدون ضربان‌ساز و تاکی کاردی تحت نظارت ۲۴ ساعته ECG قرار گرفتند^<[۳. کسانی که فرکانس کمپلکس بطنی زودرس بیش از ۱۲ بار در روز داشتند، خطر مرگ قلبی ناشی از نارسایی قلبی و مرگ ناگهانی قلبی را افزایش دادند. نرخ بروز مرگ و میر و نارسایی قلبی در جایی که فرکانس PVC افزایش یافته بود به طور قابل توجهی افزایش یافت.

بیماران مبتلا به بیماری قلبی
در صورت وجود بیماری ساختاری قلبی قابل توجه، اکستراسیستول های مکرر بطنی نشان دهنده افزایش خطر مرگ ناگهانی قلبی است و باید به دنبال مشاوره متخصص بود.

عوامل خطر اکستراسیستول

• می تواند در قلب های طبیعی رخ دهد، جایی که شیوع اکستراسیستول با افزایش سن افزایش می یابد.
• فشار خون.
• بیماری های قلبی، از جمله انفارکتوس حاد میوکارد، بیماری دریچه ای قلب، کاردیومیوپاتی، هیپرتروفی بطنی و نارسایی قلبی.
• اختلالات الکترولیت، از جمله هیپوکالمی، هیپومنیزمی، هیپرکلسمی.
• مواد مخدر، از جمله دیگوکسین، آمینوفیلین، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، کوکائین، آمفتامین ها.
• الکل زیاد.
• عفونت.
• فشار.
• عمل جراحی.
• پرکاری تیروئید
• احتمالاً آپنه خواب مرکزی با اکتوپیک بطنی مرتبط است.
• محرک هایی مانند کافئین ممکن است نقش داشته باشند، اگرچه این مورد برای اکستراسیستول بطنی ثابت نشده است.

ارائه

ممکن است یک یافته تصادفی در ECG معمول باشد.

علائم احتمالی

• تپش قلب علامت اصلی گزارش شده است:
  • آگاهی از تغییر در نیرو، سرعت یا ریتم ضربان قلب وجود دارد.
  • اکستراسیستول ها معمولاً پس از ضربان قلب طبیعی ایجاد می شوند و به دنبال آن مکث می کنند تا ریتم طبیعی قلب بازگردد. بنابراین، آنها ممکن است به عنوان ‘از دست رفته’ یا ‘پرداخت’ ضربان یا ‘احساس توقف قلب’.
  • از طرف دیگر، می‌توان آن‌ها را به‌عنوان یک ضربه یا احساس عجیبی مانند طناب زدن در قفسه سینه، یا به‌عنوان ضربان اضافی احساس کرد. آنها می توانند ناراحت کننده باشند و در برخی افراد باعث اضطراب قابل توجهی شوند.
• علائم معمولا در هنگام استراحت بدتر می شوند و ممکن است با ورزش از بین بروند. علائمی که با ورزش افزایش می‌یابند نگران‌کننده‌تر و قابل توجه‌تر هستند.
• سایر علائم احتمالی:
  • سنکوپ یا نزدیک به سنکوپ (سرگیجه).
  • درد غیر معمول قفسه سینه
  • خستگی.
  • گزارش های موردی وجود دارد که در آن سرفه مزمن ± سنکوپ نشانه های اکستراسیستول بود.

نشانه های احتمالی

• ممکن است وجود نداشته باشد.
• تغییر یا کاهش شدت صداهای قلبی؛ ممکن است ضربان افزایش یافته پس از ضربان افت شده شنیده شود.
• ریتم پالس متغیر
• نبض ژوگولار قابل مشاهده (توپ یک موج) از از دست دادن همزمانی AV.

ارزیابی

تاریخ

• تاریخچه دقیق علائم ارائه شده – از جمله شروع، مدت زمان، علائم مرتبط و بهبودی.
• سایر علائم قلبی از جمله درد قفسه سینه، تنگی نفس، سنکوپ یا نزدیک به سنکوپ (به عنوان مثال، سرگیجه)، و علائم آریتمی (مانند تپش سریع مداوم) را بررسی کنید.
• اگر سابقه سنکوپ وجود دارد، توجه داشته باشید که:
  • سنکوپ ورزشی همیشه باید یک علت شوم را به صدا درآورد.
  • بهبود سریع پس از رویداد سنکوپال، بدون گیجی یا خواب آلودگی، مشخصه سنکوپ قلبی است.
• سابقه خانوادگی – برای بیماری قلبی زودرس یا مرگ ناگهانی.
• عوامل خطر بیماری قلبی قبلی یا بیماری عروق کرونر قلب (CHD).

معاینه

• سیستم قلبی عروقی شامل فشار خون، سوفل قلبی و هرگونه نشانه ای از نارسایی قلبی.

تحقیقات

در بیمارانی که با تپش قلب مراجعه می کنند، بررسی های اولیه^۴]

• ECG 12 لید استراحت.
• FBC و TFT.
• الکترولیت ها

سایر تحقیقات:

• کلسیم و منیزیم سرم.
• اگر علائم طولانی مدت (ساعت‌ها) باشد، به بیمار توصیه کنید که در جراحی پزشک عمومی یا A&E برای ECG 12 لید در طول قسمت بعدی شرکت کند.
• مانیتورینگ ECG سرپایی:
  • اگر علائم کوتاه مدت اما مکرر هستند (بیشتر از ۲ تا ۳ بار در هفته)، از هولتر مانیتور ۲۴ ساعته استفاده کنید.
  • اگر علائم کوتاه مدت و نادر هستند (<1 در هفته)، از یک مانیتور رویداد یا ضبط کننده فراتلفونیک استفاده کنید.
• اکوکاردیوگرافی – برای ارزیابی عملکرد LV و ساختار قلب.
• تست استرس ورزش – ارتباط اکستراسیستول با ورزش ممکن است اهمیت پیش آگهی داشته باشد.
• ممکن است نیاز به تصویربرداری غیرتهاجمی بیشتر از قلب باشد.

یافته های ECG

اکستراسیستول دهلیزی
اینها امواج P زودرس هستند که با موج P طبیعی متفاوت به نظر می رسند. آنها ممکن است در بخش ST یا موج T ضربان سینوسی قبلی پنهان شوند. آنها ممکن است با یک کمپلکس QRS معمولی دنبال شوند، یا فاصله PR ممکن است طولانی شود، یا ممکن است اصلاً تکانه انجام نشود.

اکستراسیستول بطنی
اینها مجتمع‌های QRS گسترده و غیرطبیعی هستند. اکستراسیستول‌هایی که در هر ضربان دوم یا سوم رخ می‌دهند، به ترتیب باگمینی یا تری‌ژمینی نامیده می‌شوند.

برای مثال به کتابخانه ECG مراجعه کنید (لینک ارائه شده در زیر ‘مطالعه بیشتر و منابع’، در زیر).

کدام بیماران نیاز به ارجاع دارند؟

در زمینه تپش قلب یا آریتمی مشکوک، ارجاع به مراقبت ثانویه برای^{<[۵ لازم است ]}:

• علائم فوری (مانند درد قفسه سینه، تنگی نفس یا از دست دادن هوشیاری) معمولاً مستحق پذیرش برای ارزیابی هستند.
• سنکوپ یا نزدیک سنکوپ (به خصوص سنکوپ فعالیتی – پرچم قرمز).
• علائمی که نشان دهنده یک تاکی کاردی پاتولوژیک است – به عنوان مثال، اگر توصیف دقیقی از ضربان قلب بسیار سریع با شروع و جبران ناگهانی وجود داشته باشد.
• ناهنجاری قابل توجه ECG.
• بیماری قلبی قابل توجه.
• مشکل اساسی مهم – به عنوان مثال، اختلال غدد درون ریز یا متابولیک، عفونت.
• سابقه خانوادگی مرگ ناگهانی یا بیماری قلبی در سنین پایین:
  • مرگ ناگهانی غیرقابل توضیح در سن بالای ۳۰، و همه مرگ‌های ناگهانی در سن ۳۰ بالاتر، باید باعث ارزیابی قلبی عروقی بستگان درجه اول (برای آریتمی‌های ارثی یا کاردیومیوپاتی) شود.
  • سابقه خانوادگی بیماری قلبی زودرس (سن <40) نشان می دهد که احتمال افزایش خطر قلبی وجود دارد و ارزیابی بیشتر ممکن است ضروری باشد.
• همچنین در صورت دردسرساز بودن علائم، به آن مراجعه کنید تا گزینه‌های درمانی در نظر گرفته شود.

فوریت ارجاع به قضاوت بالینی، با در نظر گرفتن فراوانی و طول مدت علائم و سایر شرایط پزشکی بستگی دارد. در صورت عدم اطمینان در مورد فوریت یا مفید بودن ارجاع، بحث با یک متخصص ممکن است مفید باشد. معمولاً در صورت وجود به کلینیک آریتمی مراجعه کنید.

مدیریت

به عنوان یک نمای کلی:

• بیماران کم خطر که هیچ مشکل قلبی دیگری ندارند و هیچ علامتی ندارند (یا فقط علائم جزئی) را می توان اطمینان داد.
• سایر بیماران (آنهایی که بیماری قلبی، خطر قلبی یا علائم قابل توجه دارند) معمولاً به ارزیابی، درمان یا پیگیری بیشتر نیاز دارند.
• گزینه های درمانی عبارتند از:
  • داروها – مسدود کننده های بتا (به عنوان مثال، آتنولول، متوپرولول).
  • ابلیشن کاتتر با فرکانس رادیویی کانون نابجا (در موارد مناسب).
  • به بیمارانی که مقدار زیادی کافئین یا سایر محرک‌ها مصرف می‌کنند، ممکن است توصیه شود که مصرف خود را کاهش دهند تا ببینند آیا این باعث بهبود علائم یا اکستراسیستول‌ها می‌شود یا خیر.

مدیریت اکستراسیستول دهلیزی

• مدیریت عوامل خطر قلبی عروقی و ارائه توصیه های مربوط به شیوه زندگی^۵].
• اگر علائم دردسرساز هستند، بتا بلوکرها (آتنولول یا متوپرولول) را امتحان کنید.
• اکستراسیستول دهلیزی ناشی از وریدهای ریوی ممکن است با روش جداسازی ورید ریوی قابل درمان باشد. 

مدیریت اکستراسیستول بطنی

این بستگی به^۵] دارد:

• این که آیا بیماری قلبی زمینه ای وجود دارد.
• فراوانی اکستراسیستول ها و اینکه آیا تاکی کاردی بطنی ثبت شده است یا خیر.
• فراوانی و شدت علائم.

توصیه های سبک زندگی

در صورت لزوم در مورد رانندگی و کار توصیه کنید.

مقررات آژانس گواهینامه رانندگی و خودرو (DVLA) بیان می کند که:

برای استحقاق گروه ۱، در صورتی که آریتمی باعث ناتوانی شده یا احتمال دارد باعث ناتوانی شود، رانندگی باید متوقف شود. رانندگی ممکن است زمانی مجاز باشد که علت زمینه ای حداقل به مدت چهار هفته شناسایی و کنترل شده باشد.

برای استحقاق گروه ۲، در صورتی که آریتمی باعث ناتوانی شده باشد یا احتمالاً باعث ناتوانی شود، راننده از رانندگی محروم می شود. رانندگی ممکن است زمانی مجاز باشد که آریتمی حداقل به مدت سه ماه کنترل شود.