ترومای شکم (انواع، علائم و درمان)

دو نوع ضربه به شکم وجود دارد:

ترومای بلانت شکم

این می تواند در اثر فشردگی (ثانویه به یک ضربه مستقیم یا در برابر یک جسم خارجی ثابت – به عنوان مثال، کمربند ایمنی)، یا از نیروهای کاهش سرعت باشد. کبد و طحال بیشترین آسیب دیدگی را دارند. سی تی اسکن شناسایی آسیب های شکمی را افزایش داده است.

ترومای نافذ شکمی

این بدان معناست که یا یک زخم گلوله (یا دیگر موشک/تکه با سرعت بالا)، ترکش یا زخم چاقو وارد حفره شکمی شده است.

• زخم گلوله با انتقال انرژی بالا همراه است و پیش بینی میزان آسیب های داخل شکمی دشوار است. مسیر موشک غیرقابل پیش‌بینی است و موشک‌های ثانویه – مثلاً قطعات استخوان یا قطعات گلوله – می‌توانند صدمات دیگری را وارد کنند. سرعت سلاح های گرم نظامی و تفنگ های شکاری بسیار بیشتر از اسلحه های غیرنظامی است و بنابراین انتقال انرژی بسیار بالاتری دارد. صدمات ناشی از تفنگ ساچمه ای، به ویژه در فاصله نزدیک، اغلب با آسیب بافتی عظیم همراه است و باید به عنوان آسیب های انتقال انرژی بالا در نظر گرفته شود.
• صدمات ناشی از ضربه چاقو می تواند توسط اشیاء دیگری غیر از چاقو، از جمله سوزن بافندگی، چنگال باغ، سیم، نرده نرده، لوله و مداد وارد شود. آنها معمولاً با توجه به اندام های آسیب دیده قابل پیش بینی تر هستند. با این حال، برای جلوگیری از از دست رفتن صدمات مخفی، باید شاخص بالایی از سوء ظن حفظ شود.

ارزیابی

تاریخ

در ابتدا، ارزیابی و احیا به طور همزمان انجام می شود.

به طور کلی، تا زمانی که آسیب های تهدید کننده زندگی شناسایی نشده و درمان شروع نشده است، شرح حال دقیقی دریافت نکنید. با این حال، برای پیش‌بینی بهتر الگوهای آسیب و شناسایی مشکلات احتمالی، مکانیسم آسیب را از جانب اطرافیان، امدادگران یا پلیس مشخص کنید.

فشار خون پایین و تاکی کاردی پیش بینی کننده صدمات قابل توجه داخل شکمی هستند^[۱] . حتی اگر در بدو ورود به بخش سانحه فشار خون نرمال باشد، بیمار را دارای خطر افزایش یافته در نظر بگیرید.

معاینه شکم

• معاینه اولیه پس از بررسی اولیه مناسب و شروع احیا، توجه را بر روی بررسی ثانویه شکم متمرکز کنید.
• برای آسیب های تهدید کننده زندگی که نیاز به جراحی اورژانسی دارند، بررسی ثانویه جامع باید تا زمانی که بیمار تثبیت شود به تعویق بیفتد.
• قربانیان ترومای بلانت که در مراجعه اولیه دارای شکم خوش خیم هستند، باید معاینات زنجیره ای مکرر را همراه با مطالعات تشخیصی مناسب مانند سی تی اسکن شکم و سونوگرافی کنار تخت انجام دهند. این تضمین می کند که آسیب های مخفی شکم به سرعت برداشته می شوند.

بازرسی

• برای تعیین وجود علائم خارجی آسیب، شکم را بررسی کنید. به الگوهای سایش و/یا کبودی توجه کنید.
• افرادی که در تصادف وسایل نقلیه موتوری مجروح می شوند ممکن است با علامت کمربند ایمنی (کبودی در امتداد قسمت کمربند ایمنی) ظاهر شوند که با میزان بالایی از آسیب به اندام های شکمی همراه است.^[۲] . علامت کمربند ایمنی به ویژه با افزایش خطر آسیب های گوارشی و پانکراس در کودکان مرتبط است.^[۳] .
• الگوی تنفسی را رعایت کنید، زیرا تنفس شکمی ممکن است نشان دهنده آسیب نخاع باشد. به اتساع شکم و هرگونه تغییر رنگ توجه کنید.
• برادی کاردی ممکن است نشان دهنده وجود خون داخل صفاقی آزاد در بیمار با صدمات بلانت شکمی باشد.
• علامت کالن – یعنی اکیموز پریومبیلیکال – ممکن است نشان دهنده خونریزی خلفی صفاقی باشد. با این حال، این علامت معمولا چند ساعت طول می کشد تا ایجاد شود. کبودی و تورم پهلو ممکن است شک به آسیب خلفی را ایجاد کند.
• اندام تناسلی و پرینه را از نظر آسیب بافت نرم، خونریزی و هماتوم بررسی کنید.

سمع

• کبودی شکم ممکن است نشان دهنده بیماری زمینه ای عروقی یا فیستول شریانی وریدی تروماتیک باشد.
• در حین سمع، به آرامی شکم را لمس کنید و در عین حال به واکنش های بیمار توجه کنید.

پرکاشن

• حساسیت ضربه ای یک علامت صفاقی است.
• حساسیت نشان دهنده ارزیابی بیشتر است و احتمالاً ارجاع جراحی لازم است.

لمس کردن

• در حین ارزیابی پاسخ بیمار، تمام شکم را با دقت لمس کنید. به توده های غیر طبیعی، حساسیت و تغییر شکل توجه کنید.
• پر بودن و قوام خمیری ممکن است نشان دهنده خونریزی داخل شکمی باشد. کرپیتاسیون یا بی ثباتی قفس تحتانی قفسه سینه نشان دهنده احتمال آسیب های طحال یا کبدی مرتبط با آسیب های دنده تحتانی است.
• بی ثباتی لگن نشان دهنده احتمال آسیب دستگاه ادراری تحتانی و همچنین هماتوم لگنی و خلفی صفاقی است. شکستگی های باز لگن با مرگ و میر بیش از ۵۰ درصد همراه است.
• برای شناسایی خونریزی و آسیب احتمالی، معاینات لگنی واژینال مقعدی و دو دستی را انجام دهید.
• برای ارزیابی احتمال آسیب نخاعی، معاینه حسی قفسه سینه و شکم را انجام دهید. آسیب طناب نخاعی ممکن است با کاهش یا عدم درک درد در ارزیابی دقیق شکم اختلال ایجاد کند.
• اتساع شکم ممکن است ناشی از اتساع معده ثانویه به تهویه کمکی یا بلع هوا باشد.
• علائم پریتونیت (به عنوان مثال، محافظت غیرارادی یا سفتی بلافاصله پس از آسیب) نشان دهنده نشت محتوای روده است. پریتونیت ناشی از خونریزی داخل شکمی ممکن است چندین ساعت طول بکشد تا ایجاد شود.

تحقیقات

• FBC: نتایج طبیعی هموگلوبین و هماتوکریت خونریزی قابل توجه را رد نمی کند. در بیمارانی که هماتوکریت نسبتاً طبیعی دارند، اما شواهدی از شوک بالینی، صدمات جدی (مثلاً شکستگی لگن با کتاب باز) یا از دست دادن خون مداوم دارند، نباید از انتقال خون خودداری کرد.
• تعیین سریع قند خون در کنار بالین: به ویژه برای بیماران با وضعیت ذهنی تغییر یافته مهم است.
• آزمایش ادراراندیکاسیون های آنالیز ادراری شامل ضربه قابل توجه به شکم و/یا پهلو، هماچوری شدید، هماچوری میکروسکوپی همراه با افت فشار خون و مکانیسم کاهش قابل توجه آسیب است.
• تست بارداری سرم یا ادرار: این را برای همه زنان در سنین باروری دریافت کنید.
• پروفایل انعقادیدریافت زمان پروترومبین (PT)/زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال (aPTT) در بیمارانی که سابقه اختلالات خونی دارند یا کسانی که مشکلات مصنوعی دارند (مانند سیروز)، یا برای بیمارانی که داروهای ضد انعقاد مصرف می کنند.
• گروه خونی، صفحه نمایش و کراس مچ: تا زمانی که خون متقاطع در دسترس نباشد، از خون O منفی یا نوع خاص استفاده کنید.
• گاز خون شریانی (ABG): اسیدمی متابولیک اولیه ناشی از اسیدوز لاکتیک است که همراه با شوک است. کمبود پایه متوسط ​​نشان دهنده نیاز به احیای تهاجمی و تعیین اتیولوژی است.
• صفحه نمایش مواد مخدر و الکل: اینها باید در بیماران ترومایی که تغییراتی در سطح هوشیاری دارند انجام شود.
• سونوگرافی متمرکز شکم (سونوگرافی) برای تروما (FAST):
  • سونوگرافی به عنوان یک بررسی انتخابی برای تحقیقات تشخیصی اولیه در بیماران مشکوک به ترومای بلانت شکم در نظر گرفته می شود.^[۴] .
  • FAST بررسی انتخابی در بیماران همودینامیکی ناپایدار است^[۵] .
  • دقت تشخیصی FAST به طور کلی برابر با لاواژ صفاقی تشخیصی (DPL) است. مایع آزاد در یک بیمار ناپایدار همودینامیک نشان دهنده نیاز به لاپاراتومی اورژانسی است^[۶] .
  • اگرچه حساسیت سونوگرافی برای حذف قطعی آسیب اندام شکمی بسیار کم است، برخی استدلال کرده اند که مسیرهای بالینی مبتنی بر اولتراسوند سرعت ارزیابی ترومای اولیه را افزایش می دهند، تعداد سی تی اسکن ها را کاهش می دهند و هزینه ها را کاهش می دهند.
  • با این حال، بررسی کاکرین نشان داد که شواهد کافی برای توجیه ارتقای مسیرهای بالینی مبتنی بر اولتراسوند در تشخیص بیماران مشکوک به ترومای بلانت شکمی وجود ندارد.^[۴] .
• سی تی اسکن:
  • اگرچه گران و بالقوه وقت گیر است، سی تی اسکن اغلب دقیق ترین تصاویر از ضربه شکمی را ارائه می دهد. این بررسی انتخابی در بیماران با ثبات همودینامیک است^[۵] .
  • FAST منفی بدون تایید CT ممکن است منجر به آسیب های داخل شکمی از دست رفته شود^[۷] .
  • برای بیماران پایدار با ترومای بلانت شکمی که FAST مثبت هستند اما از نظر همودینامیک پایدار هستند، تایید CT برای درک بهتر آسیب های داخل شکمی و تصمیم گیری بین مدیریت جراحی و غیر جراحی ترجیح داده می شود.^[۷] .
• لاپاراسکوپی: در بیماران تروما این روش موثر بوده و نتایج تشخیصی بهتری نسبت به لاپاراتومی سنتی برای برخی بیماران دارد.^{[۸, ۹]} .
• سیگموئیدوسکوپی سفت و سخت: برای بیمارانی که با آسیب های لگنی مراجعه می کنند یا در معاینه رکتوم خون یافت می شود اندیکاسیون دارد.

مدیریت ترومای شکمی

انتقال سریع پیش بیمارستانی بیماران با آسیب های نافذ شکمی به مرکز تروما ضروری است. فاصله زمانی از آسیب شکمی تا کنترل خونریزی، متغیر غالب تعیین کننده بقای بیمار است. در نتیجه، مراکز شهری با سیستم های پیشرفته پیش بیمارستانی و جراحان مجرب تروما اغلب نرخ بقای چشمگیری را علیرغم صدمات عروقی عمده بیماران نشان می دهند.^[۱۰] .

مدیریت اولیه

• یک بررسی اولیه سریع برای شناسایی مشکلات فوری تهدید کننده زندگی انجام دهید.
• احیا در صورت نیاز.

مدیریت بیشتر

• لاپاراتومی ممکن است مورد نیاز باشد. اگرچه میزان لاپاراتومی های غیر درمانی پس از زخم های نافذ به شکم باید به حداقل برسد، اما این هرگز نباید به قیمت تاخیر در تشخیص و درمان آسیب شکمی باشد.^[۱۱] . با این حال:
  • مدیریت غیرجراحی به طور فزاینده‌ای برای آسیب‌های تروماتیک بلانت، به دلیل در دسترس بودن اسکن توموگرافی کامپیوتری چند آشکارساز (MDCT) و توسعه گزینه‌های مداخله با حداقل تهاجم مانند آنژیو آمبولیزاسیون استفاده می‌شود.^[۱۲] .
  • آسیب اندام جامد در بیمارانی که از نظر همودینامیک پایدار هستند اغلب بدون جراحی قابل مدیریت است^[۵] .
  • لاپاراتومی معمول لزوماً در بیمارانی که از نظر همودینامیک پایدار هستند و دارای زخم های چاقو شکمی بدون علائم پریتونیت یا حساسیت منتشر شکمی هستند اندیکاسیون ندارد.^[۱۱] .
• بیمارانی که تحت لاپاراتومی قرار می‌گیرند ممکن است به آنتی‌بیوتیک‌های معمول بعد از عمل نیاز داشته باشند.
• داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) پتانسیل ایجاد خونریزی را دارند و احتمالاً باید از آنها اجتناب شود. استفاده از مسکن را در بیماران بستری شده برای مشاهده به حداقل برسانید.
• در تجویز مسکن برای بیمارانی که ترخیص می شوند مراقب باشید.
• در زمان ترخیص، باید اطلاعات کتبی به بیماران داده شود که علائم آسیب تشخیص داده نشده را شرح دهد. افزایش درد یا اتساع شکم، تهوع و/یا استفراغ، ضعف، سبکی سر، غش یا خونریزی جدید در ادرار یا مدفوع باید فوراً برای معاینه بیشتر مراجعه کند.

“سه گانه کشنده” اسیدوز، هیپوترمی و انعقاد به عنوان یک علت مهم مرگ در بیماران با آسیب های تروماتیک شناخته شده است. برای جلوگیری از سه گانه کشنده، دو عامل ضروری است: کنترل زودهنگام خونریزی و جلوگیری از اتلاف حرارت بیشتر. در بیماران مبتلا به ترومای بزرگ شکمی، جراحی کنترل آسیب (DCS) از انجام روش‌های گسترده در بیماران ناپایدار اجتناب می‌کند، مشکلات بالقوه کشنده را در عمل اولیه تثبیت می‌کند و جراحی مرحله‌ای را پس از احیای اولیه موفقیت‌آمیز اعمال می‌کند. در حال حاضر مشخص نیست که آیا DCS نسبت به جراحی فوری برای بیماران با ترومای بزرگ شکمی برتری دارد یا خیر^[۱۳] .

احیای کنترل آسیب ممکن است منجر به فشار خون داخل شکمی بعد از عمل یا سندرم کمپارتمان شکمی شود. همچنین، در برخی موقعیت‌های بالینی، به دلیل ادم احشایی، ناتوانی در کنترل هر منبع عفونت یا نیاز به کاوش مجدد (به عنوان لاپاراتومی برنامه‌ریزی‌شده با نگاه دوم) یا کنترل کامل آسیب که از قبل شروع شده است، نمی‌توان شکم را بسته کرد. رویه ها یا در مواردی که دیواره شکم به هم ریخته است. پیشنهاد شده است که شکم باز در بیماران تروما و بدون تروما در پیشگیری یا درمان اختلال فیزیولوژی در بیمارانی که آسیب های شدید یا بیماری بحرانی دارند، در صورتی که گزینه دیگری وجود ندارد، موثر باشد. با این حال، استفاده از آن بحث برانگیز است و فقط باید در بیمارانی مورد توجه قرار گیرد که بیشتر از آن سود می برند^[۱۴] .