تشنج اول

یک شرح حال دقیق باید گرفته شود تا تشنج‌های میوکلونیک، غیبت یا کانونی قبلی را حذف کند زیرا بیماران مبتلا به صرع تشخیص داده نشده ممکن است با یک تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه مراجعه کنند ^{[ ۲ ]} .

مقالات جداگانه ای وجود دارد که شامل موارد زیر است: صرع در بزرگسالان، صرع در افراد مسن و صرع در کودکان و جوانان.

همهگیرشناسی

۸ تا ۱۰ درصد خطر یک تشنج در طول زندگی و ۳ درصد احتمال صرع وجود دارد ^{[ ۳ ]} .

۵۰ درصد از بیماران مبتلا به “اولین تشنج” آشکار، تشنج های جزئی دیگری نیز داشته اند، بنابراین می توان تشخیص داد که بیمار مبتلا به صرع است ^{[ ۴ ]} .

عوامل خطر

۳۰-۲۵ درصد از اولین تشنج ها علت زمینه ای دارند. عوامل تحریک کننده عبارتند از ^{[ ۳ ]} :

• تب.
• آسیب سر.
• مصرف بیش از حد الکل؛ ترک الکل یا مواد مخدر
• هیپوگلیسمی؛ اختلال الکترولیت
• عفونت مغزی: مننژیت، آنسفالیت.
• سکته مغزی ایسکمیک، خونریزی داخل جمجمه.
• اکلامپسی.
• داروهای بالقوه تشنج – به عنوان مثال، ترامادول، تئوفیلین، باکلوفن.

تشنج ممکن است توسط محرک های خاص (مانند نورهای استروبوسکوپی، مطالعه، استرس روانی شدید یا محرومیت از خواب) در افراد مستعد مبتلا به اختلال صرع زمینه ای ایجاد شود.

ارائه

تصمیم بالینی در مورد اینکه آیا تشنج صرع رخ داده است باید بر اساس ترکیبی از توصیف حمله و علائم مختلف باشد. تشخیص نباید بر اساس وجود یا عدم وجود ویژگی های منفرد باشد. ضبط آینده نگر از رویدادها، از جمله ضبط ویدئو و توضیحات مکتوب، می تواند برای رسیدن به تشخیص بسیار مفید باشد. هنگامی که یک کودک، جوان یا بزرگسال با تشنج مراجعه می کند، باید یک معاینه فیزیکی کامل از جمله وضعیت قلبی، عصبی و روانی انجام شود. ارزیابی رشد برای کودکانی که تشنج دارند مهم است ^{[ ۵ ]} :

• بسیاری از افرادی که با اولین تشنج ژنرالیزه تونیک-کلونیک “گرند-مال” دراماتیک مراجعه می کنند، تشنج های کانونی ساده و تشخیص داده نشده قبلی یا تشنج های ناشناخته کانونی، تشنج های غیبت یا میوکلونوس صرعی داشته اند.
• شرح حال دقیق از بیمار و هر شاهد ضروری است.
• گاز گرفتن زبان و گیجی پستکتال نشان دهنده تشنج است.

تشخیص های افتراقی

تحقیق ^{[ ۵ ]}

• EEG:
  • اگر در عرض ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از اولین تشنج انجام شود، EEG در حدود ۷۰ درصد موارد ناهنجاری های قابل توجهی را نشان می دهد. بازده ممکن است با تأخیرهای طولانی‌تر پس از تشنج کمتر شود. اگر EEG استاندارد منفی باشد، EEG محروم از خواب ترشحات صرعی را در ۱۳ تا ۳۱ درصد موارد دیگر تشخیص می دهد ^{[ ۳ ]} .
  • EEG باید فقط برای حمایت از تشخیص صرع انجام شود که سابقه بالینی نشان می دهد که تشنج احتمالاً منشأ صرعی دارد. EEG نباید به صورت مجزا برای تشخیص صرع استفاده شود.
  • اگر EEG ضروری تلقی شود، باید بعد از تشنج صرع دوم انجام شود، اما ممکن است در شرایط خاصی که توسط متخصص ارزیابی می شود، بعد از اولین تشنج صرعی در نظر گرفته شود. پس از اولین تشنج غیرقابل تحریک، می توان از فعالیت صرعی صریح که در EEG نشان داده شده است برای ارزیابی خطر عود تشنج استفاده کرد.
  • تحریک نوری و هیپرونتیلاسیون باید بخشی از ارزیابی استاندارد EEG باقی بماند، اما بیمار باید آگاه باشد که چنین روش‌های فعال‌سازی ممکن است باعث ایجاد تشنج شود.
  • در صورت سنکوپ احتمالی نباید EEG انجام داد زیرا احتمال نتیجه مثبت کاذب وجود دارد.
  • EEG ممکن است برای کمک به تعیین نوع تشنج و سندرم صرع استفاده شود.
  • مکرر EEG استاندارد ممکن است زمانی مفید باشد که تشخیص صرع یا سندرم نامشخص باشد. با این حال، اگر تشخیص ثابت شده باشد، EEG مکرر احتمالا مفید نخواهد بود. EEG های استاندارد مکرر نباید در ارجحیت به EEG های خواب یا محرومیت از خواب استفاده شوند.
  • هنگامی که یک EEG استاندارد به تشخیص یا طبقه بندی کمک نکرده است، باید EEG خواب انجام شود.
  • هنگامی که مشکلات تشخیصی پس از ارزیابی بالینی و EEG استاندارد وجود دارد، ممکن است EEG ویدئویی طولانی مدت یا سرپایی در ارزیابی استفاده شود.
• تصویربرداری عصبی:
  • تصویربرداری عصبی باید برای شناسایی ناهنجاری‌های ساختاری که باعث ایجاد صرع‌های خاص می‌شوند استفاده شود. MRI بررسی تصویربرداری انتخابی است. MRI به ویژه در موارد زیر مهم است:
    • کسانی که در تاریخچه، معاینه یا نوار مغزی پیشنهادی مبنی بر شروع کانونی دارند (مگر اینکه شواهد واضحی از صرع کانونی خوش خیم باشد).
    • در چه افرادی تشنج با وجود داروهای خط اول ادامه دارد.
  • هنگامی که تشخیص صرع عمومی ایدیوپاتیک داده شده است، تصویربرداری عصبی نباید به طور معمول درخواست شود.
  • اگر MRI در دسترس نباشد یا منع مصرف دارد، باید از CT برای شناسایی پاتولوژی ناخالص زمینه ای استفاده شود. سی تی ممکن است برای تعیین اینکه آیا تشنج ناشی از یک ضایعه یا بیماری حاد عصبی بوده است استفاده شود.
• توموگرافی کامپیوتری با انتشار تک پروتون (SPECT).
• توموگرافی گسیل پوزیترون (PET).
• سایر آزمایشات:
  • در بزرگسالان، آزمایش‌های خون مناسب (مانند گلوکز، الکترولیت‌ها، کلسیم، عملکرد کلیه، عملکرد کبد و بیوشیمی ادرار) برای شناسایی علل بالقوه و/یا شناسایی هر گونه بیماری همراه قابل توجه باید در نظر گرفته شود.
  • ECG 12 لید باید در بزرگسالان مشکوک به صرع انجام شود. در موارد عدم قطعیت تشخیصی، ارجاع به متخصص قلب باید در نظر گرفته شود.

ارزیابی عصب روانشناختی ^{[ ۵ ]}

هنگامی که ارزیابی ناتوانی های یادگیری و اختلال عملکرد شناختی، به ویژه در مورد زبان و حافظه مهم است، باید ارزیابی عصب روانشناختی مورد توجه قرار گیرد. ارجاع برای ارزیابی عصب روانشناختی نشان داده شده است:

• زمانی که فرد مبتلا به صرع مشکلات تحصیلی یا شغلی دارد.
• زمانی که اسکن MRI ناهنجاری هایی را در مناطق مهم مغز از نظر شناختی شناسایی کرد.
• هنگامی که حافظه یا سایر نقص های شناختی و/یا زوال شناختی گزارش شده است.

مدیریت ^{[ ۵ ]}

• توصیه می‌شود که تمام بزرگسالانی که اولین تشنج را تجربه می‌کنند باید در اسرع وقت توسط یک متخصص در زمینه مدیریت صرع ویزیت شوند تا از تشخیص دقیق و زودهنگام و شروع درمان متناسب با نیازشان اطمینان حاصل شود.
• به خانواده یا مراقبان فرد مشکوک به صرع راهنمایی کنید که چگونه تشنج را تشخیص داده و مدیریت کنند و قسمت های بعدی تشنج های احتمالی را ثبت کنند.
• اطلاعات اساسی در مورد نحوه تشخیص تشنج، اقدامات کمک های اولیه مناسب و اهمیت گزارش حملات بیشتر باید به کودک، جوان یا بزرگسالی که اولین تشنج احتمالی را تجربه کرده است و در صورت لزوم به خانواده/مراقب/والد آنها ارائه شود. این اطلاعات باید در حالی ارائه شود که کودک، جوان یا بزرگسال در انتظار تشخیص است.
• به فرد مشکوک به صرع توصیه کنید در زمان انتظار برای ملاقات با متخصص، رانندگی را متوقف کند و از کار یا فعالیت های تفریحی بالقوه خطرناک اجتناب کند – به عنوان مثال، از شنا کردن خودداری کند و اطمینان حاصل شود که حمام کردن با نظارت انجام می شود.
• محدودیت‌های مداوم فعالیت‌های بالقوه خطرناک باید به صورت جداگانه ارزیابی شوند. افراد احتمالاً باید حداقل شش ماه از کار با ماشین های خطرناک معلق شوند ^{[ ۳ ]} .
• رانندگی پس از یک سال رهایی از تشنج پس از تشنج غیرمجاز و به صورت موردی برای تشنج تحریک شده مجاز است.
• رانندگی تجاری پس از یک تشنج غیرقابل توجیه معمولاً تا ۱۰ سال رهایی از تشنج با داروی ضد صرع (AED) مجاز نیست.

مواد مخدر

همچنین به مقالات جداگانه ضد تشنج های مورد استفاده برای تشنج عمومی و ضد تشنج های مورد استفاده برای تشنج های کانونی مراجعه کنید.

• درمان AED فقط زمانی باید شروع شود که تشخیص صرع تایید شود، مگر در موارد استثنایی. درمان AED باید توسط یک متخصص شروع شود.
• درمان با AED به طور کلی پس از یک حمله صرع دوم توصیه می شود. درمان AED باید پس از اولین تشنج غیرقابل تحریک در نظر گرفته شود و مورد بحث قرار گیرد اگر:
  • کودک، جوان یا بزرگسال دچار نقص عصبی است.
  • EEG فعالیت صرعی بی چون و چرا را نشان می دهد.
  • کودک، جوان یا بزرگسال و/یا خانواده و/یا مراقبان آنها خطر تشنج بیشتر را غیرقابل قبول می دانند.
  • تصویربرداری از مغز یک ناهنجاری ساختاری را نشان می دهد.

دیدگاه بیمار در مورد دارو باید در نظر گرفته شود – به عنوان مثال، زنی که قصد بارداری دارد ممکن است در کوتاه مدت از AED اجتناب کند، اما فردی که مایل به جلوگیری از تشنج های مکرر است (مثلاً برای رانندگی) باید درمان فوری ارائه شود ^{[ ۲ ]} .

تصمیم برای شروع AED باید هم توسط بیمار و هم یک متخصص صرع گرفته شود. اینکه آیا یک تشنج منفرد درمان شود یا نه، تا حد زیادی با خطر تشنج بیشتر تعیین می شود. تخمین خطر عود متفاوت است. بالاترین میزان عود (تا ۹۰٪) در بیماران مبتلا به ترشحات صرعی در EEG یا اختلال ساختاری مغزی دیده می شود. کمترین میزان (۱۳-۴۰%) مربوط به تشنج های حاد علامت دار (تحریک شده) یا بیمارانی با EEG طبیعی است و هیچ دلیل قابل شناسایی برای تشنج وجود ندارد. به طور کلی خطر ۳۰-۴۰٪ است. این بیشترین در دوازده ماه اول است و پس از دو سال به <10٪ کاهش می یابد ^{[ ۲ ]} .

اگرچه درمان با AED ها پس از یک تشنج منفرد تأثیر کوتاه مدتی در کاهش خطر عود دارد، اما این اثر پایدار نیست. درمان زودهنگام با AEDs به نظر نمی رسد که پیش آگهی صرع را تغییر دهد که به بهترین وجه با تعداد تشنج در شش ماه اول پس از تشخیص و پاسخ به اولین AED پیش بینی می شود ^{[ ۲ ]} .

رانندگی ^{[ ۷ ]}

به دنبال اولین تشنج صرعی غیر قابل تحریک یا تنش انفرادی:

• به هر بیمار توصیه شود که رانندگی را متوقف کند و آژانس صدور گواهینامه رانندگی و خودرو (DVLA) و شرکت بیمه موتور خود را پس از تشنج مطلع کند.
• گروه ۱ (خودروی شخصی یا موتورسیکلت): شش ماه از تاریخ تشنج از رانندگی فاصله بگیرید، مگر اینکه عوامل بالینی یا نتایج تحقیقاتی وجود داشته باشد که خطر بالای غیرقابل قبول تشنج بیشتر را نشان دهد، یعنی ۲۰٪ یا بیشتر در سال.
• گروه ۲ (وسیله نقلیه کالای بزرگ (LGV) یا وسیله نقلیه حمل مسافر (PCV): اگر دارنده گواهینامه اخیراً توسط متخصص مغز و اعصاب ارزیابی شده باشد و هیچ فاکتور بالینی یا نتایج تحقیقاتی وجود نداشته باشد (مثلاً EEG، اسکن مغز) که نشان می دهد خطر تشنج بیشتر از ۲% در سال است. آنها نباید در طول دوره پنج ساله بلافاصله قبل از اعطای مجوز، هیچ داروی ضد صرع مصرف نکرده باشند.

پیش بینی

• عوامل خطر برای عود تشنج عبارتند از:
  • ناهنجاری های ثابت یا پیشرونده مغز.
  • یافته های عصبی کانونی
  • فعالیت صرعی کانونی یا عمومی در EEG.
  • وضعیت صرع.
  • سابقه خانوادگی صرع.
  • تشنج های تب قبلی
• اولین تشنج ناشی از اختلال حاد عملکرد مغز (علامت حاد یا تحریک شده) بعید است (۳-۱۰٪) عود کند.
• اگر اولین تشنج بدون دلیل باشد، ۳۰ تا ۵۰ درصد عود می کند. ۶۰ تا ۷۰ درصد عودها در عرض شش ماه پس از اولین تشنج رخ می دهد ^{[ ۱ ]} .
• پس از یک تشنج غیرقابل تحریک دوم، ۷۰-۸۰٪ عود می کند که تشخیص صرع را توجیه می کند.
• تشنج های مرتبط با اختلالات متابولیک برگشت پذیر یا سمی با خطر جزئی صرع بعدی همراه است.
• تشنج‌های ناشی از اختلالاتی که باعث آسیب دائمی به مغز می‌شوند، مانند آبسه مغزی، خطر بیشتری برای عود (۱۰%) دارند.
• بیماران کم خطر با اولین تشنج، هیچ نقص عصبی، MRI و EEG طبیعی ندارند و خطر عود ۳۵ درصدی در پنج سالگی دارند. معمولاً به آنها درمان پیشنهاد نمی شود ^{[ ۴ ]} .
• بیماران پرخطر با اولین تشنج دچار نقص عصبی، MRI و/یا ناهنجاری های EEG و ۷۰ درصد خطر عود در پنج سالگی هستند. به آنها درمان پیشنهاد می شود ^{[ ۴ ]} .