فرم تعهد نامه دریافت رژیم کتوژنیک

لطفا مطالب را خوانده و درصورت قبول داشتن موارد این صفحه تایید کنید و کلید ارسال را بزنید تا رژیم  برای شما ارسال گردد.

۱- اینجانب اعلام می کنم، که خودم درخواست رژیم کتوژنیک داشته ام و دکتر روشن ضمیر برای من توضیح داده اند که این رژیم یک رژیم درمانی است و نیازی نیست که در شرایط دیگر استفاده شود.

۲-اینجانب اعلام می کنم، که دکتر روشن ضمیر تمام عوارض آن را برای من شرح داده اند  ولی خودم تمایل به گرفتن این رژیم داشته ام، لذا  مسئولیت هر گونه عوارضی چه در کوتاه مدت و چه در بلند مدت را می پذیرم.

۳- اینجانب اعلام می دارم با این وجود دکتر روشن ضمیر یکسری مکملها تجویز کرده و الزام به انجام آزمایشات کامل و بصورت ماهیانه کرده است. لذا نتایج عدم مصرف مکملها و عدم انجام آزمایشات به موقع را می پذیرم.

۴- اینجانب اعلام می کنم که دکتر روشن ضمیر به من تفهم کرده است که این رژیم فقط در طول دوره ثبت نامی من بایستی رعایت کنم و برای تغییر از این رژیم به رژیم عادی بدون اطلاع و مشورت اقدامی نکنم. لذا عواقب ادامه رژیم در طولانی مدت و یا رها کردن به یکباره آن را می پذیرم.