توده یا تورم یک مشکل رایج است. همچنین ممکن است توسط پزشک معاینه کننده در طول معاینه معمول، توده ای پیدا شود. رویکرد روشمند به شرح حال و معاینه، با تأکید ویژه بر معاینه و لمس، معمولاً در توصیف صحیح و تشخیص اولیه یک توده مهم است.
این تشخیص اولیه باعث می شود که یک برنامه مدیریتی تدوین و با بیمار بحث شود. مدیریت ممکن است از توضیح و اطمینان تا ارجاع فوری برای جراحی متغیر باشد.
اتیولوژی
به طور کلی توده ها در یکی از دسته های اتیولوژیک زیر قرار می گیرند:
- مادرزادی یا اکتسابی.
- پس از سانحه.
- التهابی (حاد یا مزمن).
- نئوپلاستیک (خوش خیم یا بدخیم، اولیه یا ثانویه).
- سایر موارد (دژنراتیو، متابولیک، انگلی، اختلال هورمونی).
تاریخ
- توده کجا پیدا شد؟ سایت های رایج عبارتند از:
- گردن
- پستان
- کشاله ران
- زیر بغل
- مچ دست و پا
- کیسه بیضه
- ناحیه پری آنال
- پوست سر
- پوست
- دیوار سینه
- اولین بار چه زمانی متوجه توده شد؟
- آیا اندازه آن تغییر کرده است؟
- آیا دردناک است؟
- آیا توده یا علائم مرتبط دیگری وجود دارد؟
- آیا سابقه سفر وجود دارد؟
- آیا سابقه تروما وجود دارد؟
- آیا سابقه بیماری در حال حاضر یا گذشته وجود دارد؟
معاینه
معمولاً برای توصیف مختصر اندازه، شکل و قوام توده کافی است. با این حال، موارد زیر یک طرح کلی تر از معاینه است. مهم است که سعی کنید صفحه آناتومیک یا منشا یک توده را مشخص کنید. ممکن است در پوست، بافت زیر جلدی، ماهیچه، تاندون یا استخوان باشد یا از یک اندام داخلی ناشی شود. این را می توان توسط:
معاینه و لمس
بازرسی اولیه باید موقعیت، اندازه، شکل و هر رنگ غیر معمول توده را مشخص کند. این ویژگی ها و سایر ویژگی ها را می توان به عنوان “Ss” به یاد آورد:
سایت یا موقعیت
- این باید به طور دقیق آناتومیک تعریف شود. ممکن است تعریف آن آسان باشد (مانند توده های سینه، تیروئید یا پاروتید) یا دشوارتر (مثلاً با توده های شکمی).
- در مواردی که تعیین منشأ آناتومیکی دشوار است، سایر ویژگی‌ها باید توضیح داده شوند.
اندازه
- این باید با نموداری که ابعاد، موقعیت و شکل را نشان می دهد اندازه گیری و ثبت شود.
- توصیف اندازه با مقایسه با چیزهای دیگر، آشنا یا چیزهای دیگر، ممکن است گمراه کننده باشد.
شکل
برخی از تورم ها شکل مشخصی دارند. به عنوان مثال، دو لوب غده تیروئید، پاروتید (حفره بین مرز خلفی فک پایین و فرآیند ماستوئید را پر می کند)، طحال یا کبد بزرگ شده، فوندوس رحم در بارداری و مثانه متسع شده است.
سطح
- این ممکن است یکنواخت و صاف یا بسیار نامنظم باشد. به عنوان مثال، کبد، غده پروستات و غده تیروئید بسته به آسیب شناسی زمینه ای ممکن است دارای سطح صاف یا نامنظم باشند.
- را حاشیه ها توده ممکن است به طور مشابه به صورت منظم یا نامنظم، خوب یا بد تعریف، تیز یا گرد توصیف شود.
منطقه اطراف
- معاینه اطراف توده ممکن است تورم های مرتبط را نشان دهد. به عنوان مثال، غدد لنفاوی، گره های سینه، نوروفیبروماتوز و لیپوماتوز.
- غدد لنفاوی منطقه ای را بررسی کنید یا اگر این توده ممکن است غدد لنفاوی باشد، ناحیه زهکشی آن را بررسی کنید.
- در صورت لزوم، ناحیه مربوطه را در طرف دیگر بدن بررسی کنید.
ساختار یا قوام
- توده ممکن است جامد، سیال یا گازی باشد.
- توده ها ممکن است به صورت نرم و نوسان، سفت یا حتی “سخت سنگی” توصیف شوند. نوسان نشان دهنده تورم مایع است و این با فشرده سازی تورم با جابجایی در دو صفحه ایجاد می شود.
ثبات
- مهم است که مشخص شود که توده متحرک، متصل یا ثابت به ساختارهای دیگر است.
- تثبیت ممکن است روی پوست باشد – برای مثال، در فرورفتگی پوست به رنگ «پودو نارنجی».
- تثبیت ممکن است به ساختارهای عمیق تر باشد – برای مثال، توده های سینه به عضله زیرین، و غده تیروئید به طور غیر مستقیم به حنجره.
صدا
این معمولاً در سمع (در زیر) تشخیص داده می شود – به عنوان مثال، زمزمه وریدی روی تورم عروقی.
ترشح
ممکن است شواهدی از پونکتوم (با ترشح سبوم) وجود داشته باشد. به عنوان مثال، این می تواند به تمایز لیپوم از کیست چربی کمک کند.
احساس
- دما – پوست روی ضایعات التهابی ممکن است برجسته، قرمز و گرم باشد (افزایش جریان خون).
- حساسیت – ضایعات التهابی اغلب در لمس حساس هستند. تومورها اغلب حساس نیستند.
- تورم ضربان دار – تمایز بین نبض منتقل شده و منبسط شونده.
نشانه خالی شدن
هنگامی که فشرده می شود، اندازه تورم کاهش می یابد یا ناپدید می شود و با آزاد شدن فشار به آرامی دوباره پر می شود. به عنوان مثال، همانژیوم غاری، لنفانژیوماتا و مننگوسل.
علامت تورفتگی
هنگام فشرده سازی، توده تورفتگی باقی می ماند – به عنوان مثال، برخی از کیست های چربی.
پرکاشن
معمولاً ارزش کمی در تعریف توده به استثنای برخی تورم های شکمی دارد.
سمع
- صداهای عروقی ممکن است تشخیص داده شود. برای مثال، سوفل سیستولیک یا «برویت» ممکن است روی تومورهای بزرگ، گواترهای عروقی و آنوریسم شریانی شنیده شود.
- صدای قلب جنین از حدود هفته ۲۸ در رحم باردار است.
- صدای روده بر روی فتق حاوی روده به صدا در می آید.
- هنگامی که پری اسپلنیت یا پری هپاتیت وجود دارد، بر روی طحال یا کبد بزرگ شده مالش دهید.
ترانس ایلومینیشن
- این باعث تمایز بین تورم جامد و پر از مایع می شود.
- یک اتاق تاریک و یک مشعل «مدادی» روشن و نازک پیدا کنید و آن را از پشت روی توده قرار دهید تا نور از میان توده به سمت چشم شما بتابد. اگر این توده قرمز بدرخشد، گفته می شود که ترانسفورم می شود.
- توده‌های پر از مایع مانند هیدروسل نمونه‌های خوبی از تورم‌های تابشی هستند.
نگهداری سوابق
سابقه یافته ها ممکن است شامل موارد زیر باشد (“۴ D”):
- تاریخ. ممکن است مهم باشد که طرح تغییر در طول زمان تغییر کند.
- سایت را تعریف کنید و ابعاد را ثبت کنید.
- هر ویژگی را مانند بالا شرح دهید.
- با یک خط کش یک نمودار یا حتی عکس بکشید (یک تصویر هزار کلمه را ترسیم می کند).
تحقیقات
تشخیص را می توان به صورت بالینی با برخی توده ها انجام داد و اغلب نیازی به بررسی نیست.
- بیوپسی اکسیزیون ممکن است تنها چیزی باشد که مورد نیاز است، در صورتی که منع مصرف بالینی نداشته باشد.
- FBC، گلوکز خون و بررسی های میکروبیولوژیکی ممکن است برای عفونت مشکوک مناسب باشند.
- آسپیراسیون و به دنبال آن میکروسکوپ، کشت و بررسی سیتولوژیک ممکن است برای برخی از تورم های کیستیک اندیکاسیون داشته باشد.
- آسپیراسیون با سوزن ظریف برای بررسی سیتولوژی ممکن است برای برخی از تومورهای جامد استفاده شود.
- ممکن است برای ضایعات عروقی مشکوک از سونوگرافی و مطالعات داپلر استفاده شود.
- اسکن سی تی و ام آر آی ممکن است برای روشن شدن آناتومی و تشخیص برخی از توده ها ضروری باشد، به ویژه در مواردی که ساختارهای عمیق تر ممکن است با یا بدون درگیری اندام درگیر باشند.
تشخیص های افتراقی
محتمل ترین تشخیص ها بر اساس ویژگی های توده، محل آناتومیکی و علت مشکوک تعیین می شود. انتخاب زیر برای نشان دادن این نکته مفید است.
- توده های گردن:
- اغلب ناشی از بزرگ شدن غدد لنفاوی است (منابع سر و گردن، قفسه سینه، شکم، لنفوم را در نظر بگیرید).
- بیماری تیرویید.
- کشاله ران و کیسه بیضه:
- فتق مغبنی غیر مستقیم
- تورم بیضه (ممکن است از تورم بالاتر برود).
- کیست های اپیدیدیم
- هیدروسل.
- کیست های چربی در پوست کیسه بیضه.
- توده های سینه:
- فیبروآدنوم (متحرک، “موش سینه”).
- کیست های ساده
- نکروز چربی
- فیبروآدنوز (برآمدگی سینه ها).
- آبسه سینه.
- سرطان پستان.
- کشاله ران، گردن و زیر بغل:
- توده ها یا توده های شکمی:
- بارداری.
- هپاتومگالی.
- اسپلنومگالی.
- بزرگ شدن سایر اندام ها و تومورها.
- آنوریسم آئورت شکمی (ضربانی و اغلب همراه با بروت).
مدیریت
این به تعدادی از عوامل مانند محل توده، ویژگی های توده و در نهایت، تشخیص مشکوک بستگی دارد. بحث با بیمار، بیمار را قادر می سازد تا در مورد درمان انتخاب کند. گزینه های زیر ممکن است در نظر گرفته شوند:
- اطمینان خاطر و بدون درمان (به عنوان مثال، درماتوفیبروما، لیپوم، برخی از کیست های چربی).
- بررسی روتین برای تایید تشخیص (به عنوان مثال، هیدروسل، گواتر و سایر شرایط خوش خیم).
- بیوپسی اکسیزیون معمولی (به عنوان مثال، کیست های چربی، لیپوم های دردسرساز، گانگلیون های پایدار).
- ارجاع فوری برای بررسی و/یا درمان (قانون دو هفته ای برای اعمال در موارد مشکوک به بدخیمی). مثالها عبارتند از:
- هر توده ای با ویژگی های بدخیمی:
- توده های سخت، ثابت و نامنظم (اغلب بدون درد).
- توده هایی با سابقه رشد سریع.
- توده های سینه.
- توده های بیضه (کیست های اپیدیدیم واضح نیستند).
- آبسه (برای برش و تخلیه).
- هر توده ای با ویژگی های بدخیمی:
مدیریت برخی از توده ها (به ویژه برخی از مکان ها و یافته های بالینی) ممکن است به طور مفید با همکاران مشاور مورد بحث قرار گیرد. نمونه بارز آن لنفادنوپاتی در گردن است. آسیب شناسی خوش خیم می تواند به شکلی هشدار دهنده همراه با توده های سخت، ثابت و با رشد سریع ظاهر شود که نشان دهنده بدخیمی است. ارجاع فوری برای بررسی بیشتر برای تشخیص و، امیدواریم، کاهش اضطراب مورد نیاز است.
سناریوهای بالینی
لیپوم ها
- لیپوم ها توده های چربی خوش خیم هستند که در هر جایی که چربی می تواند گسترش یابد (نه پوست سر یا کف دست) ایجاد می شود.
- آنها حاشیه های صاف و غیر دقیق و مقداری نوسان دارند.
- آنها علائمی را از اندازه و فشار بر ساختارهای اطراف ایجاد می کنند.
- تغییرات بدخیم بسیار نادر است (به رشد سریع، یا سخت شدن یا عروقی شدن مشکوک می‌شوید).
کیست های چربی
- کیست های سباسه داخل پوست هستند (پوست روی آنها کشیده نمی شود).
- تشخیص را با شناسایی نقطه مشخصه تایید کنید.
- عفونت بسیار شایع است. سپس چرک ممکن است از طریق پونکتوم تراوش کند.
- درمان با اکسیزیون است. قاشق Volkmann برای این کار مفید است، زیرا ابزارهای تیز می ترکند و دیواره کیست را تکه تکه می کنند.
بزرگ شدن غدد لنفاوی
علل زیادی برای لنفادنوپاتی وجود دارد که می تواند عمومی یا موضعی باشد. مثالها عبارتند از:
- عفونت ویروسی (به عنوان مثال، تب غدد، HIV، سیتومگالوویروس).
- عفونت باکتریایی (به عنوان مثال، سل، بروسلوز، سیفلیس، اکتینومیکوز).
- سایر عفونت ها (به عنوان مثال، توکسوپلاسموز).
- بدخیمی (به عنوان مثال، کارسینوم ثانویه، لنفوم).
- التهاب (به عنوان مثال، سارکوئیدوز، اختلالات بافت همبند، بیماری خود ایمنی).
آبسه های پوستی
- استافیلوکوک ها شایع ترین ارگانیسم های عامل بیماری هستند.
- استرپتوکوک های همولیتیک در عفونت های دست شایع هستند.
- یکی از علل شایع آبسه های زیر بغل غیر استافیلوکوکی است پروتئوس spp
- در زیر کمر، موجودات مدفوعی رایج هستند (هوازی و بی هوازی).
- درمان با برش و درناژ است.
می جوشد
فورونکل ها و کاربونکل ها با ویژگی های زیر شناخته می شوند:
- فورونکل ها آبسه هایی هستند که فولیکول مو و غدد مرتبط با آن را درگیر می کنند.
- کاربونکل ناحیه ای از نکروز زیر جلدی است که خود را از طریق سینوس های متعدد به سطح تخلیه می کند.
ندول های روماتوئید
- اینها گرانولوم های کلاژنی هستند که در قسمت های بازکننده مفاصل به ویژه آرنج ظاهر می شوند.
- آنها در موارد ثابت شده آرتریت روماتوئید رخ می دهند.
گانگلیون
- اینها کیست های دژنراتیو از مفصل مجاور یا غلاف سینوویال هستند که معمولاً در پشت مچ دست یا دست و پشت پا دیده می شوند.
- آنها ممکن است transillumination شوند. ۵۰ درصد خود به خود ناپدید می شوند.
- ممکن است اکسیزیون لازم باشد.
درماتوفیبروم
- درماتوفیبروماها بسیار شایع هستند و دارای گودی مشخصی در سطح پوست هستند.
- آنها ممکن است در هر جایی از بدن ایجاد شوند، اما معمولاً زیر پوست پاها هستند.
- در جاهایی که از نظر زیبایی خوشایند نیست، علامتدار است یا جایی که عدم قطعیت تشخیصی وجود دارد، حذف کنید.
کیست های درموئید
- اینها حاوی ساختارهای پوستی هستند.
- آنها اغلب در خط وسط یافت می شوند.
- درمان (برای تشخیص) با بیوپسی برش است.
تومورهای بدخیم بافت همبند
- این موارد نادر هستند اما برای شناسایی بالینی مهم هستند. نیاز به ارجاع فوری دارند.
- به طور کلی با رشد سریع و قوام سخت این تومورها سوء ظن ایجاد می شود.
- اینها شامل فیبروسارکوم، لیپوسارکوم، لیومیوسارکوم (عضله صاف) و رابدومیوسارکوم (عضله مخطط) می شود.
- سارکوم ها با استفاده از اصلاح سیستم “تومور، گره، متاستاز” (TNM) که شامل درجه تومور است، مرحله بندی می شوند.
