داروهای ضد انعقاد خوراکی انواع داروهای ضد انعقاد خوراکی; اطلاعات

داروهای ضد انعقاد خوراکی موجود در بریتانیا عبارتند از وارفارین، آسنوکومارول، فنیدیون، دابیگاتران اتکسیلات، ریواروکسابان، ادوکسابان و آپیکسابان ^{[ ۱ ]} .

• وارفارین همچنان پرمصرف ترین ضد انعقاد خوراکی است، اما استفاده از داروهای ضد انعقاد خوراکی جدیدتر (دابیگاتران اتکسیلات، ریواروکسابان، ادوکسابان و آپیکسابان) در حال افزایش است.
• وارفارین با ویتامین K (که برای سنتز فاکتورهای انعقادی لازم است) مخالفت می کند و ۲ تا ۳ روز طول می کشد تا اثر کامل خود را اعمال کند.
• در برخی موارد باید هپارین برای ضد انعقاد فوری داده شود، در حالی که منتظر INR برای رسیدن به محدوده مورد نیاز است.
• Dabigatran etexilate، rivaroxaban، edoxaban و apixaban ضد انعقاد خوراکی نسبتا جدیدتری هستند. دابیگاتران اتکسیلات یک مهارکننده مستقیم ترومبین است، در حالی که ریواروکسابان، ادوکسابان و آپیکسابان فاکتور X فعال (فاکتور Xa) را مهار می کنند.
• Dabigatran etexilate، rivaroxaban، edoxaban و apixaban نیازی به نظارت بر INR ندارند.

نشانه ها و اهداف

نکته : استفاده از وارفارین برای درمان ترومبوزها دارای شواهد بیشتری نسبت به استفاده از هپارین است.

چه زمانی از آسپرین به علاوه وارفارین استفاده کنیم

موارد زیر توصیه می شود ^{[ ۱۲ ]} :

• بیمارانی که از داروی ضد پلاکتی برای پیشگیری اولیه از بیماری قلبی عروقی (CVD) یا بیماری شریانی محیطی یا سکته ایسکمیک قبلی استفاده می کنند، در صورت بروز اندیکاسیون وارفارین، باید این دارو را متوقف کنند.
• بیمارانی که از آسپرین یا کلوپیدوگرل برای پیشگیری ثانویه از CVD با بیماری عروق کرونر قلب پایدار استفاده می کنند (یکی از تعریف ها بدون علامت برای بیش از ۱۲ ماه پس از انفارکتوس حاد میوکارد (MI)) نیز باید در صورت بروز اندیکاسیون وارفارین، این کار را متوقف کنند.
• برای بیمارانی که در سال گذشته سندرم حاد کرونری (ACS) داشته اند:
  • کسانی که از یک داروی ضد پلاکت استفاده می کنند، حتی اگر مجبور به شروع ضد انعقاد خوراکی باشند، باید این کار را ادامه دهند. داروی ضد پلاکت باید ۱۲ ماه پس از ACS قطع شود.
  • کسانی که به دنبال ACS یا قرار دادن استنت‌های داروساز ضد پلاکت دوگانه مصرف می‌کنند، و سپس نیاز به شروع داروهای ضد انعقاد خوراکی دارند، باید با متخصصان قلب و هماتولوژی ارزیابی شوند و برای تعیین خطر در مقابل فواید درمان سه‌گانه تلاش شود.
• اگر بیمار وارفارین نیاز به استنت عروق کرونر داشته باشد، استنت‌های فلزی برهنه ترجیح داده می‌شوند، زیرا درمان سه‌گانه فقط به مدت چهار هفته مورد نیاز است و پس از آن می‌توان کلوپیدوگرل را قطع کرد (و آسپرین را می‌توان در ۱۲ ماهگی قطع کرد به شرط اینکه بیمار باقی بماند. از نظر قلبی عروقی پایدار است).
• بیمارانی که آسپرین و کلوپیدوگرل مصرف می کنند، به دنبال ACS یا استنت گذاری، که اندیکاسیونی برای وارفارین ایجاد می کنند، باید به دقت از نظر خطر خونریزی ارزیابی شوند و با متخصص قلب خود، با هدف معرفی وارفارین و به حداقل رساندن مدت درمان سه گانه، صحبت شوند.
• هنگامی که وارفارین ترکیبی و یک عامل ضد پلاکتی تجویز می شوند، با توجه به خطر خونریزی بیشتر مرتبط با کلوپیدوگرل، باید به مصرف آسپرین توجه کرد. 
• در بیمارانی که تحت تعویض دریچه قلب قرار می گیرند، ادامه آسپرین در بیمارانی که وارفارین را شروع می کنند، محافظت بیشتری در برابر MI و سکته ایجاد می کند، اما به قیمت افزایش خطر خونریزی ^{[ ۱۳ ]} . 

Dabigatran etexilate، rivaroxaban، apixaban و edoxaban

• درمان DVT و آمبولی ریه ^{[ ۲ ، ۳ ، ۴ ، ۱۱ ، ۱۴ ]} :
  • Dabigatran etexilate به عنوان یک گزینه برای درمان DVT راجعه و آمبولی ریه در بزرگسالان توصیه می شود.
  • ریواروکسابان و ادوکسابان نیز گزینه هایی برای درمان DVT و آمبولی ریه هستند.
• پیشگیری از VTE ^{[ ۲ ، ۳ ، ۴ ، ۷ ، ۱۱ ]} :
  • Dabigatran etexilate، rivaroxaban و apixaban مجوز استفاده در بزرگسالان پس از تعویض کامل مفصل ران یا تعویض کامل زانو را دارند.
  • Dabigatran etexilate به عنوان گزینه ای برای پیشگیری از DVT راجعه و آمبولی ریه در بزرگسالان توصیه می شود.
  • ریواروکسابان و ادوکسابان گزینه هایی برای پیشگیری از DVT راجعه و آمبولی ریه در بزرگسالان هستند.
• فیبریلاسیون دهلیزی ^{[ ۸ ، ۹ ، ۱۰ ]} :
  • Dabigatran etexilate، rivaroxaban، apixaban و edoxaban به عنوان جایگزینی برای وارفارین در پیشگیری از سکته مغزی و آمبولی سیستمیک در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی توصیه می شود.
  • آنها به اندازه وارفارین در کاهش خطر نسبی سکته مغزی و آمبولیزاسیون سیستمیک در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی موثر هستند. استفاده از آنها محدود به فیبریلاسیون دهلیزی غیر دریچه ای با یک یا چند مورد از عوامل خطر زیر است:
    • برای dabigatran etexilate :
      • سکته قبلی
      • حمله ایسکمیک گذرا قبلی
      • آمبولی سیستمیک قبلی
      • کسر جهشی بطن چپ زیر ۴۰٪.
      • نارسایی قلبی علامت دار انجمن قلب نیویورک (NYHA) کلاس ۲ یا بالاتر.
      • سن ۷۵ سال یا بیشتر.
      • سن ۶۵ سال یا بیشتر با یکی از موارد زیر: دیابت شیرین، بیماری عروق کرونر یا فشار خون بالا.
    • برای ریواروکسابان، آپیکسابان و ادوکسابان :
      • نارسایی احتقانی قلب.
      • فشار خون.
      • سن ۷۵ سال یا بیشتر.
      • دیابت شیرین.
      • سکته قبلی یا حمله ایسکمیک گذرا.
  • تصمیم در مورد شروع درمان با دابیگاتران اتکسیلات، ریواروکسابان، آپیکسابان یا ادوکسابان باید به دنبال بحثی بین پزشک و بیمار در مورد خطرات و فواید آن در مقایسه با وارفارین باشد.
  • NICE دو گزینه دوز برای dabigatran etexilate را توصیه می کند – یک دوز معمولی و یک دوز کمتر برای بیمارانی که در معرض خطر خونریزی هستند.
  • Dabigatran etexilate، rivaroxaban apixaban و edoxaban قبلاً همگی با میزان کمتر خونریزی داخل جمجمه به قیمت افزایش احتمالی خونریزی گوارشی همراه بوده اند. با این حال، مطالعه ای که ایمنی ضد انعقادهای خوراکی مستقیم (DOACs) و وارفارین را در درمان VTE مقایسه کرد، ۵۹۵۲۵ بزرگسال (۱۲۴۸۹ مصرف کننده DOAC و ۴۷۰۳۶ مصرف کننده وارفارین) را با تشخیص جدید VTE و نسخه ای برای DOAC یا وارفارین طی ۳۰ روز شناسایی کرد. تشخیص ۱۹۶۷ (۳.۳%) خونریزی عمده داشتند و ۱۰۲۹ (۱.۷%) در طول دوره پیگیری فوت کردند. خطر خونریزی عمده برای DOAC در مقایسه با استفاده از وارفارین مشابه بود. میزان خونریزی در ۳۰ روز بین ۰.۲٪ و ۲.۹٪ برای DOACs و ۰.۲٪ و ۲.۹٪ برای وارفارین متغیر بود. میزان خونریزی در ۶۰ روز بین ۰.۴٪ و ۴.۳٪ برای DOACs و ۰.۴٪ و ۴.۳٪ برای وارفارین متغیر بود. هیچ تفاوتی در خطر مرگ برای DOACs در مقایسه با استفاده از وارفارین یافت نشد. نتایج پس از آنالیزهای بیشتر بدون تغییر باقی ماندند، از جمله زمانی که دوره طولانی‌تری از پیگیری (۱۸۰ روز) استفاده شد ^{[ ۱۵ ]} .

وارفارین

موارد منع مصرف ^{[ ۱۶ ]}

آژانس تنظیم مقررات داروها و محصولات مراقبت بهداشتی (MHRA) فهرست موارد منع مصرف خود را در سال ۲۰۰۹ در نتیجه گزارش‌های کارت زرد دریافتی طی سال‌ها اصلاح کرد. لیست فعلی به شرح زیر است:

• حساسیت مفرط شناخته شده به وارفارین یا هر یک از مواد کمکی.
• سکته هموراژیک
• خونریزی قابل توجه بالینی
• در عرض ۷۲ ساعت پس از جراحی بزرگ با خطر خونریزی شدید.
• ظرف ۴۸ ساعت پس از زایمان.
• بارداری (سه ماهه اول و سوم، می تواند باعث ناهنجاری های مادرزادی و مرگ جنین شود).
• داروهایی که تداخلات آنها ممکن است منجر به افزایش قابل توجه خطر خونریزی شود – به عنوان مثال، داروهای ضد پلاکت، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، ونلافاکسین یا دولوکستین.
• اختلال خونریزی عمده اصلاح نشده (مانند هموفیلی، بیماری مزمن کلیوی).
• ضایعات بالقوه خونریزی – به عنوان مثال، زخم معده فعال، واریس مری.
• فشار خون شدید کنترل نشده
• بیمار غیر همکار یا غیرقابل اعتماد.
• بیمار در معرض خطر افتادن های مکرر.

بیمارستان کینگز کالج در لندن با MHRA در مورد نگرانی آنها در مورد افزایش آشکار تعداد بیمارانی که وارفارین مصرف می‌کنند در طول همه‌گیری کووید-۱۹ مقادیر INR را افزایش داده است، تماس گرفت. تصور می شد که این چند عاملی است. MHRA توصیه می کند که بیماری حاد ممکن است اثر قرص وارفارین را اغراق آمیز کند و کاهش دوز را ضروری کند ^{[ ۱۷ ]} .

نکته : درمان با وارفارین در شیردهی منع مصرف ندارد.

شروع ^{[ ۱۲ ]}

در حالت ایده آل، زمان پروترومبین پایه باید برای ارزیابی دوز استفاده شود، اما اگر شرایط بالینی ایجاب کند، شروع نباید به تعویق بیفتد. راهنمای VTE حاد توصیه می کند که ضد انعقاد تزریقی حداقل به مدت پنج روز و تا زمانی که INR ≥۲ باشد (هر کدام طولانی تر باشد) ادامه یابد ^{[ ۱۲ ]} . در صورت نیاز به ضد انعقاد سریع، دوز بارگیری ۵-۱۰ میلی گرم باید در روز اول داده شود. رژیم دوز بعدی بستگی به زمان پروترومبین دارد که به صورت INR بیان می شود.

دوز به کمک رایانه بر دوز دستی برتری دارد ^{[ ۱۲ ]} . هنگام شروع داروی ضد انعقاد خوراکی، وجود همبودی یا درمانی را در نظر بگیرید که احتمال خونریزی را افزایش می دهد – به عنوان مثال:

• فشار خون.
• اختلال کلیوی.
• LFT های غیر طبیعی
• نارسایی قلبی.
• وزن کم بدن.
• تغذیه تزریقی.
• بیماری حاد.
• کمبود ویتامین K
• داروهایی که احتمالاً اثر ضد انعقاد را تشدید می کنند.
• سن بالا.

اگر شرایطی وجود دارد که احتمالاً اثر وارفارین را تشدید می کند، یا اگر زمان اولیه پروترومبین طولانی شده است، اولین دوز بارگیری را کاهش دهید.

INR را در فاصله ۰.۵ واحدی هدف قرار دهید.

در فیبریلاسیون دهلیزی نیازی به افزایش سریع وارفارین نیست. دوز اولیه ۲-۳ میلی گرم در روز باعث انعقاد درمانی در اکثر افراد در ۳-۴ هفته می شود.

ترومبوفیلی

بیماران مبتلا به کمبود پروتئین C در معرض خطر ابتلا به نکروز پوست با وارفارین هستند. بنابراین دوز بارگیری در شروع باید حذف شود. رویکرد محتاطانه مشابهی باید در بیماران مبتلا به کمبود پروتئین S ایجاد شود.

نظارت ^{[ ۱۶ ]}

افرادی که از داروهای ضد انعقاد خوراکی استفاده می کنند نیاز به نظارت منظم بر INR دارند. INR روزانه تا زمانی که در محدوده درمانی قرار گیرد، دو بار در هفته به مدت ۱-۲ هفته، هفتگی تا زمانی که ثابت شود، سپس هر ۶-۱۲ هفته بررسی می شود.

تغییر در وضعیت بیمار – به عنوان مثال، بیماری کبد، بیماری های دوره ای، شروع یک داروی جدید – نیاز به آزمایش های مکرر دارد.

افزایش اثر وارفارین می تواند در موارد زیر رخ دهد:

• کاهش وزن.
• بیماری حاد.
• ترک سیگار.

کاهش اثر وارفارین می تواند در موارد زیر رخ دهد:

• افزایش وزن.
• اسهال
• استفراغ.

در بیماران با INR ناپایدار، مکمل رژیم غذایی با ۱۰۰-۱۵۰ میکروگرم ویتامین K ممکن است کنترل ضد انعقاد را بهبود بخشد ^{[ ۱۲ ]} .

آزمایش نزدیک بیمار (NPT) و خود مدیریتی بیمار (PSM) ^{[ ۱۲ ]}

نظارت بر INR معمولاً توسط کلینیک های ضد انعقاد محلی مدیریت می شود، اما با آموزش مناسب، خود مدیریتی با استفاده از یک مانیتور انعقادی قابل حمل (به عنوان مثال، سیستم CoaguChek® S) می تواند ایمن و قابل اعتماد باشد و برای بسیاری از بیماران بسیار راحت تر باشد. یک روند نگران کننده این است که بیماران به طور مستقیم از تولید کننده مانیتور خریداری می کنند و بدون آموزش مناسب از آنها استفاده می کنند. امید است که تولیدکنندگان بتوانند بیماران را تشویق کنند تا در مورد گزینه ها با پزشک عمومی خود قبل از خرید صحبت کنند. مطالعه وارفارین SMART نشان داد که خود مدیریتی بیمار حداقل به خوبی مراقبت های معمول را در حفظ INR در محدوده هدف، بدون هیچ گونه نگرانی ایمنی انجام می دهد ^{[ ۱۸ ]} .

• بیماران باید NPT را با یا بدون PSM در یک برنامه کلینیک ضد انعقاد مدیریت شده انجام دهند ^{[ ۱۲ ]} .
• هدف این برنامه باید همان استانداردهای مراقبتی باشد که یک کلینیک بیمارستانی است.
• بیماران باید از نظر توانایی ارزیابی شوند – فقط بیمارانی که می‌توانند همان روش‌های مدیریت کیفیت کلی را مانند بیمارستان‌ها دنبال کنند، باید NPT ± PSM را انجام دهند.
• بیماران باید به طور منظم برای مقایسه با نتایج آزمایشگاهی، نسبت INR در محدوده و عوارض جانبی ممیزی شوند. 

توصیه های بیمار

به بیماران باید توصیه شود:

• دوز تجویز شده را همزمان و روزانه مصرف کنید.
• هرگونه کبودی یا خونریزی را فوراً گزارش دهید.
• طبق توصیه، در آزمایش خون شرکت کنید.
• از بارداری اجتناب کنید – از پیشگیری کافی اطمینان حاصل کنید.
• از مصرف آسپرین اجتناب کنید – از پاراستامول برای درد استفاده کنید.
• از ورزش‌های تماسی و فعالیت‌هایی که خطر آسیب سر را به همراه دارند، خودداری کنید.
• استفاده از داروهای ضد انعقاد را به مراقبان پزشکی و دندانپزشکی یادآوری کنید.
• از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDS) اجتناب کنید – دیکلوفناک، ملوکسیکام را می توان با احتیاط استفاده کرد.
• دفترچه سازمان مراقبت های اولیه را به روز نگه دارید.

عوارض و دلایل قطع وارفارین ^{[ ۱۶ ]}

مهمترین اثر نامطلوب وارفارین خونریزی است. عوامل خطر برای خونریزی در بیمارانی که وارفارین مصرف می کنند عبارتند از:

• شدت بالای ضد انعقاد (INR > 4.0).
• سن ≥۶۵ سال.
• INR های بسیار متغیر
• سابقه خونریزی گوارشی.
• فشار خون کنترل نشده
• بیماری عروق مغزی.
• بیماری قلبی جدی
• خطر افتادن
• کم خونی
• بدخیمی.
• ضربه.
• نارسایی کلیه.
• داروهای همزمان.

سایر عوارض جانبی عبارتند از حساسیت مفرط، بثورات پوستی، آلوپسی و اسهال. برای فهرست کامل به مونوگراف مراجعه کنید.

مدیریت خونریزی و/یا INR بالا ^{[ ۱ ، ۱۲ ]}

اگر بیمار خونریزی تهدید کننده زندگی داشته باشد (مانند خونریزی داخل جمجمه یا گوارشی)، بستری در بیمارستان نشان داده می شود. مدیریت بیمارستانی شامل دادن فیتومنادیون (ویتامین K1) 5-10 میلی گرم با تزریق داخل وریدی آهسته، همراه با کمپلکس خشک شده پروترومبین (عوامل II، VII، IX و X) 30-50 واحد در کیلوگرم است. اگر کمپلکس پروترومبین خشک را نمی توان بدست آورد اما کمتر از حد مطلوب است، باید از پلاسمای منجمد تازه ۱۵ میلی گرم بر کیلوگرم استفاده شود ^{[ ۱۲ ]} . در موارد دیگر، به صورت زیر مدیریت کنید:

• INR بالای ۸ بدون خونریزی یا فقط با خونریزی جزئی (مانند هماچوری یا اپیستاکسی) – وارفارین را متوقف کنید، ویتامین K1 تجویز کنید، با استفاده از محلول داخل وریدی خوراکی (مصرف بدون مجوز) ۲.۵-۵ میلی گرم از راه خوراکی، یا ۰.۵-۱ میلی گرم از طریق تزریق داخل وریدی به آرامی ۲۴ ساعت بعد دوباره INR را بررسی کنید. اگر بیش از ۰.۵ بالاتر از مقدار هدف است، یک دوز دیگر ویتامین K1 بدهید. زمانی که INR کمتر از ۵.۰ باشد، وارفارین را مجدداً راه اندازی کنید.
• INR 5-8، بدون خونریزی – وارفارین را متوقف کنید. در صورت خونریزی جزئی، ویتامین K1 را ۱-۲.۵ میلی گرم از راه خوراکی با استفاده از داروی داخل وریدی به صورت خوراکی تجویز کنید. در هر صورت، زمانی که INR کمتر از ۵.۰ باشد، وارفارین را می توان دوباره شروع کرد.

INR بالا اغلب به دلیل تداخل دارویی است (برای فهرست کامل به مونوگراف مراجعه کنید) ^{[ ۱۹ ]} . در صورت امکان، داروهایی تجویز کنید که با وارفارین تداخل ندارند. توجه داشته باشید که تنوع قابل توجهی بین داروهای یک کلاس (مانند آنتی بیوتیک ها) وجود دارد.

اگر خونریزی زمانی رخ داد که سطح وارفارین در محدوده درمانی قرار داشت، یک علت زمینه ای مانند آسیب شناسی غیرقابل شک کلیه یا دستگاه گوارش را در نظر بگیرید.

مدیریت INR پایین

• از بیمار بپرسید که آیا دوز مصرفی را فراموش کرده است.
• افزایش موقت دوز و در صورت لزوم افزودن دوز تقویت کننده را در نظر بگیرید. ۲-۳ روز بعد دوباره INR را اندازه گیری کنید.

قطع وارفارین ^{[ ۱۲ ]}

نگرانی اولیه وجود داشت که توقف ناگهانی ضد انعقاد باعث ایجاد حالت برگشتی بیش از حد انعقاد شود. این توسط کارآزمایی‌های آینده‌نگر تأیید نشده است و اکنون مشخص شده است که وارفارین را می‌توان بدون هیچ گونه خطر بالینی مرتبط، پس از تکمیل درمان قطع کرد.

تعاملات ^{[ ۲۰ ]}

• وارفارین توسط الکل، آلوپورینول، پاراستامول، SSRI ها، داروهای تنظیم کننده چربی، آب زغال اخته، واکسن آنفولانزا و بسیاری از داروهای دیگر تقویت می شود و با داروهای ضد بارداری خوراکی و مخمر سنت جان کاهش می یابد. اثر سایر داروهای گیاهی و مکمل را نباید فراموش کرد ^{[ ۲۱ ]} .
• به افرادی که وارفارین مصرف می کنند توصیه کنید که با داروساز خود مشورت کنند که آیا هر داروی جدیدی که برایشان تجویز می شود یا می خرند، برای مصرف با وارفارین مناسب است.
• نیاز به وارفارین را به طور مرتب ارزیابی کنید. خطر قلبی عروقی فرد و خطر خونریزی در طول زمان تغییر می کند.

مدیریت تعاملات اجتناب ناپذیر

• اگر یک داروی متقابل برای کمتر از پنج روز استفاده شود، اغلب تغییر دوز لازم نیست. حذف یک دوز کامل وارفارین ممکن است با داروهای تقویت کننده شناخته شده محتاطانه باشد.
• اگر یک داروی دارای تداخل بیش از پنج روز استفاده می شود، یک هفته پس از شروع درمان INR را بررسی کنید و دوز وارفارین را متناسب با آن تنظیم کنید. INR همچنین باید هنگام قطع داروی متقابل کنترل شود.
• در طول بارگیری آمیودارون، وارفارین را به نصف کاهش دهید و INR را هر هفته چک کنید.
• تغییرات عمده در رژیم غذایی (به ویژه شامل سالاد و سبزیجات) مصرف ممکن است بر کنترل وارفارین تأثیر بگذارد.

سناریوهای بالینی ویژه ^{[ ۱۶ ]}

• سکته مغزی ایسکمیک در بیماران فیبریلاسیون دهلیزی : خطر آمبولی عود کننده اولیه سکته هموراژیک کم است، بنابراین وقفه در درمان به منظور به حداقل رساندن خطر خونریزی ثانویه موجه است. وقفه بسته به اندازه انفارکتوس و فشار خون باید ۲ تا ۱۴ روز باشد.
• مصرف کنندگان مواد مخدر داخل وریدی : ترومبوز ورید ایلیوفمورال در این گروه بیمار شایع است. استفاده از هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH) باید به عنوان جایگزینی برای وارفارین خوراکی در نظر گرفته شود، به ویژه اگر نظارت به دلیل سبک زندگی بیمار دشوار باشد یا در دسترسی به وریدها مشکل باشد ^{[ ۲۲ ]} .
• بیماران سرطانی مبتلا به VTE : LMWH نسبت به وارفارین، مشخصات خطر: فایده (ترومبوآمبولی مکرر در مقابل خونریزی) را نشان می دهد و باید در این بیماران به عنوان خط اول در نظر گرفته شود. DOAC ها نیز یک گزینه هستند. انتخاب OA باید بر اساس خواسته های بیمار و نوع سرطان هدایت شود ^{[ ۲۳ ]} .
• بیماران مبتلا به زخم معده : بیماران مبتلا به زخم معده فعال در معرض خطر خونریزی در هنگام مصرف وارفارین هستند، بنابراین باید به طور منظم بررسی شوند، نحوه تشخیص خونریزی توصیه شود و در صورت بروز خونریزی در مورد اقدامات لازم اطلاع داده شود.
• آسیب های سر :
  • NICE توصیه می کند که بیماران (بزرگسالان و کودکان) که دچار آسیب به سر شده اند، بدون هیچ نشانه دیگری برای سی تی اسکن سر و درمان ضد انعقاد، باید سی تی اسکن سر را در عرض هشت ساعت پس از آسیب انجام دهند ^{[ ۲۴ ]} .
  • بیمارانی که از داروهای ضد انعقاد خوراکی استفاده می کنند در معرض افزایش خطر خونریزی داخل جمجمه ای به دنبال آسیب سر هستند و آستانه پایینی برای انجام سی تی اسکن سر مورد نیاز است. اگر مشکوک زیادی به خونریزی داخل جمجمه ای وجود داشته باشد، INR باید بدون تاخیر معکوس شود.
  • حتی اگر سی تی اسکن اولیه نرمال بود، خطر خونریزی داخل جمجمه تاخیری نیز وجود دارد. بنابراین، توصیه می شود که INR در چهار هفته اول پس از یک آسیب قابل توجه به سر نزدیک به ۲.۰ نگه داشته شود ^{[ ۱۲ ]} .
• مدیریت ضد انعقاد قبل از جراحی ^{[ ۱۲ و ۲۵ ]} :

• • در صورت نیاز به قطع داروی ضد انعقاد، وارفارین باید پنج روز قبل از یک روش انتخابی قطع شود.
  • بیماران مبتلا به VTE بیش از سه ماه زودتر معمولاً می توانند به جای درمان پل زدنی (جایگزینی وارفارین قبل از عمل با ۱۰-۱۲ روز یک ضد انعقاد کوتاه اثر مانند LMWH) دوز پروفیلاکتیک LMWH (یا جایگزین مناسب) بعد از عمل تجویز کنند. .
  • بیمارانی که در معرض خطر بسیار بالای VTE مکرر هستند، مانند بیمارانی که VTE قبلی دارند در حالی که از داروهای ضد انعقاد درمانی استفاده می کنند و اکنون INR هدف آنها ۵/۳ است و بیمارانی که کمتر از سه ماه قبل VTE داشته اند باید برای پل زدن در نظر گرفته شوند.
  • بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی که دارای نمره CHADS2 ≤۴ هستند و در سه ماه گذشته سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرا (TIA) نداشته اند، نباید پل زدن دریافت کنند.
  • بیمارانی که دارای دریچه قلبی مکانیکی آئورت (MHV) بدون هیچ فاکتور خطر دیگری هستند، نیازی به پل زدن ندارند، در حالی که باید در سایر بیماران MHV (2C) در نظر گرفته شود.
  • ما توصیه می کنیم که پل زدن بعد از عمل حداقل تا ۴۸ ساعت پس از جراحی با خطر خونریزی بالا (۱C) شروع نشود.

• زمان تجویز مجدد وارفارین به خطر خونریزی پس از جراحی بستگی دارد. در بیشتر موارد، این اتفاق می‌تواند به محض اینکه بیمار بتواند دارو را به صورت خوراکی مصرف کند، رخ می‌دهد، اما برای هر جراحی با خطر خونریزی بالا، توصیه می‌شود حداقل ۴۸ ساعت صبر کنید.
• بیماری تیروئید : میکسوادم و تیروتوکسیکوز هر دو می توانند بر سطح وارفارین تأثیر بگذارند و بیماران باید در زمان شروع به دقت تحت نظر باشند.

بهبود انطباق ^{[ ۲۰ ]}

انطباق را می توان با موارد زیر بهبود بخشید:

• تجویز کمترین تعداد قرص در روز.
• در صورت امکان از دوز روزانه به جای دوز روزانه متناوب استفاده کنید.
• از مصرف قرص های نصف خودداری کنید، زیرا ممکن است بیماران به سختی قرص ها را دقیقاً به نصف بشکنند.

Dabigatran etexilate، rivaroxaban، apixaban و edoxaban ^{[ ۲۶ ، ۲۷ ، ۲۸ ]}

ریواروکسابان، آپیکسابان، دابیگاتران اتکسیلات و ادوکسابان ممکن است گزینه‌هایی برای بیمارانی باشند که قادر به تحمل یا رعایت وارفارین و نظارت بر داروهای درمانی آن نیستند.

هشدارها و/یا موارد منع مصرف

• ریواروکسابان، آپیکسابان و دابیگاتران اتکسیلات در هر سناریو بالینی مرتبط با افزایش انعقاد مانند وارفارین منع مصرف دارند – به عنوان مثال، بیماری کبدی. ریواروکسابان، آپیکسابان و دابیگاتران اتکسیلات در نارسایی شدید کلیوی منع مصرف دارند. ادوکسابان در مرحله نهایی بیماری کلیوی منع مصرف دارد.
• ریواروکسابان، آپیکسابان، دابیگاتران اتکسیلات و ادوکسابان به دلیل شواهد ناکافی از ایمنی و اثربخشی، در جمعیت های کودکان (به عنوان مثال در سنین زیر ۱۸ سال)، بارداری و شیردهی منع مصرف دارند.
• ریواروکسابان، آپیکسابان و ادوکسابان با داروهایی که CYP3A4 و/یا P-gp را مهار یا القاء می‌کنند – به عنوان مثال کتوکونازول، تداخل دارند.
• در مقایسه، دابیگاتران اتکسیلات تحت تأثیر داروهای سیتوکروم P450 قرار نمی گیرد، اما با داروهایی که P-gp را تحت تأثیر قرار می دهند، تداخل دارد. به عنوان مثال، آمیودارون، وراپامیل و کلاریترومایسین مهارکننده های P-gp هستند که منجر به افزایش سطح دابیگاتران می شود. عکس این موضوع در مورد القاء کننده های P-gp صادق است – به عنوان مثال، ریفامپیسین، کاربامازپین و فنی توئین. هنگام مصرف همزمان این داروها، به ویژه اگر نارسایی کلیوی خفیف تا متوسط ​​نیز وجود داشته باشد، نظارت بالینی دقیق ضروری است.
• SSRI ها و مهارکننده های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین (SNRIs) نیز با دابیگاتران اتکسیلات منجر به افزایش خطر خونریزی می شوند.
• همچنین هنگام تجویز همزمان هر یک از داروها با NSAID ها و مهارکننده های تجمع کننده پلاکت باید احتیاط کرد.

هیچ یک از این داروها به نظارت دارویی رسمی نیاز ندارند، اما به دلیل ماهیت خود می توانند منجر به افزایش خونریزی شوند و بنابراین نظارت بر Hb ممکن است توصیه شود. با وجود این، با دابیگاتران اتکسیلات، اندازه گیری زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال ممکن است در سناریوهای خاصی کمک کند.

اثرات نامطلوب

ریواروکسابان، آپیکسابان و ادوکسالات :

• خونریزی و کم خونی ممکن است رخ دهد.
• طلسم های سرگیجه و سردرد گزارش شده است، بنابراین ممکن است تأثیر خفیفی بر توانایی رانندگی و استفاده از ماشین آلات داشته باشد. به همین ترتیب، سنکوپ با ریواروکسابان و آپیکسابان گزارش شده است، اما نه با ادوکسالات.
• حالت تهوع و ناراحتی های گوارشی.
• ادم و تب محیطی نیز با ریواروکسابان و آپیکسابان گزارش شده است اما ادوکسالات گزارش نشده است.
• تست های غیر طبیعی کلیه و LFT.

Dabigatran etexilate

• خون دماغ شدن.
• کم خونی
• حالت تهوع و ناراحتی گوارشی، از جمله اسهال.
• LFT های غیر طبیعی

نکته : idarucizumab (Praxbind®) در ژانویه ۲۰۱۶ منتشر شد. این به سرعت اثر ضد انعقادی دابیگاتران را معکوس می کند.