داروهای ضد پلاکت: اطلاعات دارویی ضد تجمع

داروهای ضد پلاکت چیست؟

داروهای ضد پلاکتی تجمع پلاکتی را کاهش داده و تشکیل ترومبوز در گردش خون شریانی را مهار می کنند. در عروق با جریان سریع تر، ترومب ها عمدتاً از پلاکت هایی با فیبرین کمی تشکیل شده اند. ^{[ ۱ ]} داروهای ضد پلاکت برای موارد زیر استفاده می شود: ^{[ ۲ ]}

آسپرین ^{[ ۱ ، ۲ ]}

• آسپرین به طور برگشت ناپذیری سیکلواکسیژناز را که تولید ترومبوکسان و پروستاگلاندین ها را کاتالیز می کند، مهار می کند.
• اثر ضد ترومبوتیک ناشی از کاهش ترومبوکسان A2 است.
• آسپرین همچنین دارای خواص ضد درد، ضد التهابی و آنتی اکسیدانی است.
• استفاده طولانی مدت از آسپرین با دوز پایین در بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی ثابت توصیه می شود (پیشگیری ثانویه). فشار خون بالا باید قبل از تجویز آسپرین کنترل شود.
• استفاده از آسپرین در پیشگیری اولیه از بیماری های قلبی عروقی، در بیماران مبتلا به دیابت یا بدون فشار خون، توصیه نمی شود.
• آسپرین پس از جراحی بای پس عروق کرونر تجویز می شود. همچنین برای لنگش متناوب، برای آنژین پایدار و سندرم های حاد کرونری، برای استفاده پس از قرار دادن استنت های کرونری و برای استفاده در سکته مغزی استفاده می شود.
• پس از کاشت دریچه آئورت ترانس کاتتر (TAVI)، تک درمانی آسپرین به جای درمان ضد پلاکتی دوگانه در نظر گرفته می شود. در صورت عدم تحمل آسپرین، کلوپیدوگرل باید به عنوان جایگزین در نظر گرفته شود.
• اگر خطر خونریزی گوارشی زیاد باشد، می توان یک مهارکننده پمپ پروتون اضافه کرد.

کلوپیدوگرل ^{[ ۱ ، ۳ ]}

• کلوپیدوگرل یک تینوپریدین است. این دارو از اتصال آدنوزین دی فسفات به گیرنده پلاکتی خود جلوگیری می کند و از تنظیم بالای گیرنده گلیکوپروتئین (GP) IIb/IIIa با واسطه ADP جلوگیری می کند و دوباره از تقویت تجمع پلاکتی جلوگیری می کند.
• کلوپیدوگرل برای پیشگیری از حوادث آتروترومبوتیک در بیماران با سابقه بیماری ایسکمیک علامت دار (مانند سکته مغزی ایسکمیک) استفاده می شود.
• کلوپیدوگرل همچنین در ترکیب با آسپرین با دوز پایین برای پیشگیری از حوادث آتروترومبوتیک و ترومبوآمبولیک در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی (و حداقل یک عامل خطر برای یک رویداد عروقی) و کسانی که وارفارین برای آنها نامناسب است استفاده می شود.
• استفاده از کلوپیدوگرل همراه با آسپرین خطر خونریزی را افزایش می دهد.
• هنگامی که آسپرین منع مصرف دارد، به عنوان مثال در بیماران مبتلا به حساسیت به آسپرین، یا زمانی که با وجود افزودن یک مهارکننده پمپ پروتون، آسپرین تحمل نمی شود، تک درمانی کلوپیدوگرل ممکن است یک جایگزین باشد.
• موسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی (NICE) کلوپیدوگرل را به عنوان گزینه ای برای جلوگیری از حوادث عروقی انسدادی توصیه می کند:
  • برای افرادی که سکته مغزی ایسکمیک داشته اند یا بیماری شریانی محیطی یا بیماری چند عروقی دارند. یا
  • برای افرادی که انفارکتوس میوکارد داشته اند، فقط در صورتی که آسپرین منع مصرف داشته باشد یا قابل تحمل نباشد.

پروسوگرل ^{[ ۱ ، ۴ ]}

• پراسوگرل یک تینوپریدین است. این دارو اتصال آدنوزین دی فسفات به گیرنده پلاکتی خود را مهار می کند و از تنظیم بالای گیرنده گلیکوپروتئین (GP) IIb/IIIa با واسطه ADP جلوگیری می کند و دوباره از تقویت تجمع پلاکتی جلوگیری می کند.
• پراسوگرل، همراه با آسپرین، دارای مجوز برای پیشگیری از حوادث آتروترومبوتیک در بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری تحت مداخله عروق کرونر از راه پوست است.
• راهنمایی NICE توصیه می کند پراسوگرل همراه با آسپرین در بیماران ACS تحت PCI اولیه در موارد زیر:
  • PCI فوری برای انفارکتوس میوکارد با افزایش قطعه ST (STEMI) ضروری است. یا
  • ترومبوز استنت در طول درمان با کلوپیدوگرل رخ داد. یا
  • بیمار مبتلا به دیابت است.
• این ترکیب فقط برای ۱۲ ماه توصیه می شود – پس از آن مزایای بالینی مشکوکی وجود دارد.

دی پیریدامول ^{[ ۱ ، ۳ ]}

• مکانیسم به طور کامل شناخته نشده است، اما تصور می شود که با مهار جذب آدنوزین به پلاکت ها و کاهش تجمع ناشی از ADP عمل می کند.
• دی پیریدامول همچنین دارای خواص گشادکننده عروق است که می تواند آن را برای استفاده در افرادی که بیماری عروق کرونر شدید، آنژین ناپایدار، انفارکتوس اخیر میوکارد یا انسداد خروجی بطن چپ دارند، نامناسب کند.
• دیپیریدامول برای پیشگیری ثانویه از سکته مغزی ایسکمیک و حملات ایسکمیک گذرا مجوز دارد.
• NICE دی پیریدامول با رهش اصلاح شده را در ترکیب با آسپرین به عنوان گزینه ای برای جلوگیری از حوادث عروقی انسدادی توصیه می کند:
  • برای افرادی که یک حمله ایسکمیک گذرا داشته اند؛ یا
  • برای افرادی که سکته مغزی ایسکمیک داشته اند، تنها در صورتی که کلوپیدوگرل منع مصرف داشته باشد یا قابل تحمل نباشد.
• NICE دی پیریدامول با رهش اصلاح شده را به تنهایی به عنوان گزینه ای برای جلوگیری از حوادث عروقی انسدادی توصیه می کند:
  • برای افرادی که سکته مغزی ایسکمیک داشته اند، فقط در صورتی که آسپرین و کلوپیدوگرل منع مصرف داشته باشند یا قابل تحمل نباشند. یا
  • برای افرادی که یک حمله ایسکمیک گذرا داشته اند، تنها در صورتی که آسپرین منع مصرف داشته باشد یا قابل تحمل نباشد.

تیکاگرلور ^{[ ۱ ]}

• تیکاگرلور یک آنتاگونیست گیرنده P2Y _۱۲ است که از فعال شدن و تجمع پلاکتی وابسته به P2Y _۱۲ با واسطه ADP جلوگیری می کند .
• Ticagrelor، همراه با آسپرین، برای پیشگیری از حوادث آتروترومبوتیک در بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری مجوز دارد. این ترکیب معمولاً تا ۱۲ ماه داده می‌شود و می‌تواند هم برای مدیریت پزشکی یا در مواردی که مداخله عروق کرونر بیشتر برنامه‌ریزی شده است استفاده شود. در صورت نیاز به ادامه بیش از ۱۲ ماه، تشخیص باید توسط متخصص قلب تایید شود. ^{[ ۵ ]}

کانگرلور ^{[ ۱ ]}

• Cangrelor یک آنتاگونیست مستقیم گیرنده پلاکتی P2Y _۱۲ است که فعال شدن و تجمع پلاکتی ناشی از آدنوزین دی فسفات را مسدود می کند.
• کانگرلور، همراه با آسپرین، دارای مجوز برای کاهش حوادث قلبی عروقی ترومبوتیک در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر تحت مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI) است که قبل از عمل تحت درمان با کلوپیدوگرل، پراسوگرل یا تیکاگرل خوراکی قرار نگرفته اند و درمان خوراکی در آنها انجام شده است. با این داروها مناسب نیست.
• Cangrelor فقط باید تحت نظارت متخصص استفاده شود.

آنتاگونیست های گلیکوپروتئین IIb/IIIa ^{[ ۱ ]}

• مهارکننده‌های گلیکوپروتئین IIb/IIIa با مسدود کردن اتصال فیبرینوژن به گیرنده‌های روی پلاکت‌ها از تجمع پلاکت‌ها جلوگیری می‌کنند.
• همه آنها نیاز به تزریق داخل وریدی تحت نظارت متخصص دارند. بیمارانی که این داروها را دریافت می کنند، معمولاً در واحدهای مراقبت کرونری (CCU) نیاز به نظارت بسیار دقیق دارند.
• ترومبوکسان A2 و ADP تنها دو مورد از بیش از ۹۰ آگونیست پلاکتی شناخته شده هستند. بلوک توسط آسپرین و کلوپیدوگرل بر توانایی پلاکت برای تحریک توسط آگونیست های دیگر تأثیر نمی گذارد، در حالی که استفاده از یک آنتاگونیست GP IIb/IIIa باید تشکیل کل را مهار کند، هر آگونیستی که بر پلاکت تأثیر می گذارد.
• Abciximab یک آنتی بادی مونوکلونال است که به گیرنده های گلیکوپروتئین IIb/IIIa و سایر مکان های مرتبط متصل می شود. این دارو به عنوان مکمل هپارین (تجزیه نشده) و آسپرین برای پیشگیری از عوارض ایسکمیک در بیماران پرخطر تحت مداخله کرونری transluminal از راه پوست مجوز دارد. Abciximab باید فقط یک بار استفاده شود (برای جلوگیری از خطر اضافی ترومبوسیتوپنی).
• Eptifibatide (در ترکیب با هپارین (غرق نشده) و آسپرین) و تیروفیبان (در ترکیب با هپارین (تجزیه نشده)، آسپرین و کلوپیدوگرل نیز گیرنده های گلیکوپروتئین IIb/IIIa را مهار می کنند. آنها مجوز استفاده برای جلوگیری از انفارکتوس میوکارد زودرس در بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار یا انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST را دارند.
• Tirofiban همچنین برای استفاده در ترکیب با هپارین (غیرفرش نشده)، آسپرین و کلوپیدوگرل برای کاهش حوادث قلبی عروقی عمده در بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد با ارتفاع قطعه ST که برای مداخله اولیه کرونری از راه پوست در نظر گرفته شده است، مجوز دارد.
• آنتاگونیست های GP IIb/IIIa می توانند باعث خونریزی شدید شوند، که اغلب از محل سوراخ شدن استخوان ران برای آنژیوپلاستی کرونری ترانس لومینال از راه پوست (PTCA) است. ممکن است بیش از ۱۲ ساعت طول بکشد تا عملکرد پلاکت پس از قطع انفوزیون بازیابی شود.

نشانه ها ^{[ ۱ , ۲ ]}

پیشگیری ثانویه از CVD

• آنژین صدری: آسپرین ۷۵ میلی گرم. برای افرادی که قادر به مصرف آسپرین نیستند، کلوپیدوگرل ۷۵ میلی گرم در روز باید در نظر گرفته شود.
• فیبریلاسیون دهلیزی: درمان ضد پلاکتی دوگانه با آسپرین ۷۵ میلی گرم در روز به همراه کلوپیدوگرل ۷۵ میلی گرم در روز ممکن است برای افرادی که نمی توانند یا مایل به مصرف داروهای ضد انعقاد نیستند مناسب باشد.
• سندرم حاد کرونری (ACS):
  • که از نظر پزشکی مدیریت می شود: آسپرین ۷۵ میلی گرم در روز به همراه تیکاگرلور ۹۰ میلی گرم دو بار در روز به مدت ۱۲ ماه.
  • افرادی که تحت عمل پیوند عروق کرونر (CABG) قرار می گیرند: آسپرین ۷۵ میلی گرم همراه با تیکاگرلور ۹۰ میلی گرم دو بار در روز یا پراسوگرل ۱۰ میلی گرم در روز. اگر پراسوگرل یا تیکاگرلور مناسب نیستند، کلوپیدوگرل ۷۵ میلی گرم روزانه باید تجویز شود.
• مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI):
  • برای افراد مبتلا به ACS: آسپرین ۷۵ میلی گرم همراه با تیکاگرلور ۹۰ میلی گرم دو بار در روز یا پراسوگرل ۱۰ میلی گرم در روز. در صورت نامناسب بودن پراسوگرل یا تیکاگرلور کلوپیدوگرل ۷۵ میلی گرم روزانه باید تجویز شود.
  • برای افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر پایدار: آسپرین ۷۵ میلی گرم در روز به همراه کلوپیدوگرل ۷۵ میلی گرم در روز. در صورت لزوم، ممکن است تیکاگرلور یا پراسوگرل به جای کلوپیدوگرل در نظر گرفته شود.
• سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرا: کلوپیدوگرل ۷۵ میلی گرم در روز ضد پلاکت ترجیحی است. در صورت نامناسب بودن کلوپیدوگرل، دی پیریدامول با رهش اصلاح شده باید همراه با آسپرین تجویز شود. ^{[ ۶ ]}
• بیماری شریانی محیطی یا بیماری چند عروقی: کلوپیدوگرل ۷۵ میلی گرم در روز ضد پلاکت ترجیحی است. در صورت نامناسب بودن کلوپیدوگرل باید آسپرین ۷۵ میلی گرم به تنهایی تجویز شود.

پیشگیری اولیه از CVD

• پیش از این، آسپرین برای کسانی که بدون CVD ظاهری در آنها خطر کلی CVD در بیش از ۱۰ سال بیش از ۲۰٪ است و تقریباً برای همه بیماران مبتلا به دیابت بالای ۵۰ سال توصیه می شد. آسپرین نباید در پیشگیری اولیه (از جمله در افراد مبتلا به دیابت یا فشار خون بالا) استفاده شود.
• با این حال، درمان ضد پلاکتی ممکن است برای افراد با خطر بالای سکته مغزی یا انفارکتوس میوکارد در نظر گرفته شود.
• کلوپیدوگرل و دی پیریدامول نه برای پیشگیری اولیه از حوادث قلبی عروقی اندیکاسیون دارند و نه مجوز دارند.

فیبریلاسیون دهلیزی (AF)

AF خطر بالای سکته مغزی و سایر حوادث ترومبوآمبولیک را به همراه دارد. داروهای ضد انعقاد خوراکی در پیشگیری از سکته مغزی (مخصوصاً در افرادی که در معرض خطر بالاتری هستند) نسبت به آسپرین مؤثرتر هستند، اما خطر خونریزی عمده را نیز به همراه دارند.

دستورالعمل NICE در مورد AF و پیشگیری از سکته دیگر استفاده از تک درمانی آسپرین را برای ترومبوپروفیلاکسی توصیه نمی کند. ^{[ ۷ ]}

برای جزئیات بیشتر به مقاله جداگانه فیبریلاسیون دهلیزی مراجعه کنید.

داروهای ضد پلاکت و استنت های عروق کرونر ^{[ ۱ ]}

• بیمارانی که برای مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI) انتخاب می شوند، با قرار دادن استنت کرونر، نیاز به درمان ضد پلاکتی دوگانه با آسپرین و کانگرلور، کلوپیدوگرل، پراسوگرل یا تیکاگرلور دارند. درمان با آسپرین باید به طور نامحدود ادامه یابد.
• پس از PCI در بیماران مبتلا به آنژین پایدار، کلوپیدوگرل علاوه بر آسپرین حداقل به مدت یک ماه پس از قرار دادن استنت فلزی برهنه، و حداقل برای شش ماه در صورت استفاده از استنت حاوی دارو توصیه می شود.
• مصرف کلوپیدوگرل نباید در بیمارانی که استنت دارویی دارند، زودتر قطع شود، زیرا خطر ترومبوز استنت افزایش می‌یابد که در نتیجه داروی شسته‌شده روند اندوتلیالیزه شدن مجدد را کند می‌کند.
• بیمارانی که در معرض خطر ابتلا به ترومبوز دیررس استنت با استنت دارویی هستند ممکن است به مدت طولانی تری از درمان با کلوپیدوگرل همراه با آسپرین نیاز داشته باشند.
• پراسوگرل یا تیکاگرلور جایگزین های کلوپیدوگرل در بیماران خاصی هستند که تحت PCI قرار می گیرند.

پره اکلامپسی

پره اکلامپسی با تولید بیش از حد ترومبوکسان همراه است، بنابراین عوامل ضد پلاکتی به عنوان درمان ممکن برای جلوگیری یا تاخیر در ایجاد پره اکلامپسی پیشنهاد شده است.

یک بررسی کاکرین نشان داد که آسپرین با دوز پایین که به زنان باردار داده می‌شود منجر به مزایای کوچک تا متوسطی از جمله کاهش پره اکلامپسی، زایمان زودرس، تولد نوزاد در سن حاملگی و مرگ جنین یا نوزاد می‌شود. به طور کلی، تجویز داروهای ضد پلاکت به ۱۰۰۰ زن منجر به ۲۰ بارداری کمتر با پیامدهای نامطلوب جدی شد. آسپرین احتمالاً خطر خونریزی پس از زایمان را به میزان بیش از ۵۰۰ میلی لیتر افزایش می دهد. به طور کلی، عوامل ضد پلاکتی نتایج را بهبود بخشیدند. از آنجایی که تقریباً همه زنان در این بررسی پس از ۱۲ هفته حاملگی در کارآزمایی‌ها انتخاب شدند، مشخص نیست که آیا شروع درمان قبل از هفته ۱۲ بارداری بدون هیچ گونه افزایش عوارض جانبی، مزایای بیشتری دارد یا خیر. ^{[ ۸ ]} .

پیشگیری اولیه از سرطان ها ^{[ ۹ ]}

فرضیه پلاکت ها برای ترویج برخی بدخیمی های نئوپلاستیک وجود دارد. ترومبوسیتوز نشانگر پیش آگهی ضعیف در بیماران مبتلا به تومورهای جامد است. داده های تجربی نشان می دهد که کاهش تعداد پلاکت ها ممکن است رشد تومور و متاستاز را کاهش دهد. بنابراین پلاکت ها می توانند به رشد سرطان و متاستاز کمک کنند و داروهای کاهش دهنده تعداد پلاکت ها یا فعال شدن پلاکت ها ممکن است پیشرفت سرطان را کاهش داده و نتایج را بهبود بخشند. با این حال، داروهای ضد پلاکت هنوز بخشی از پروتکل های معمول پیشگیری و درمان سرطان دارویی نیستند.

هشدارها و موارد منع مصرف ^{[ ۱ ]}

مشخصات فردی داروهای ضد پلاکت را مشاهده کنید. اما برخی از نکات کلی یا مهم عبارتند از:

• تمام داروهای ضد پلاکت می توانند باعث خونریزی شوند. در بیمارانی که در معرض خطر بالای خونریزی هستند یا در مواردی که عواقب خونریزی شدید است – به عنوان مثال، بیماری زخم معده فعال، فشار خون بالا کنترل نشده، اجتناب کنید.
• حساسیت و آلرژی. راهنمایی NICE نشان می دهد که حساسیت مفرط واقعی به آسپرین (که با راش، کهیر و آنژیوادم مشخص می شود) نادر است. ^{[ ۱۰ ]}
• آسپرین می تواند باعث برونکواسپاسم و تشدید آسم از قبل موجود شود. یک بررسی سیستماتیک، شیوع آسم تشدید شده با آسپرین را در بزرگسالان مبتلا به آسم از قبل ۲۱ درصد (از آزمایش تحریک خوراکی) تخمین زد. از این نظر، نشان می دهد که تقریباً ۸۰ درصد از مبتلایان به آسم می توانند آسپرین را با خیال راحت مصرف کنند، اما باید احتیاط کرد. همیشه تجربیات قبلی با آسپرین و سایر NSAID ها را بررسی کنید و هشدار دهید که در صورت بدتر شدن آسم، مصرف آسپرین را قطع کنید. ویژگی های پرخطر برای ابتلا به آسم ناشی از آسپرین شامل آسم شدید، پولیپ بینی، کهیر و رینیت است.
• فشار خون بالا باید قبل از شروع درمان کنترل شود (فشار خون کمتر از ۱۵۰/۹۰ میلی متر جیوه).

عوارض جانبی داروهای ضد پلاکتی ^{[ ۱ ]}

مشخصات فردی دارو را ببینید. همه داروهای ضد پلاکت می توانند باعث اختلالات گوارشی و خونریزی شوند – دی پیریدامول کمترین خطر را دارد (اما به ندرت به تنهایی استفاده می شود) تا خطر بالای مرتبط با آنتاگونیست های GP IIb/IIIa.

تعاملات ^{[ ۱ ]}

مشخصات فردی داروی ضد پلاکتی را بررسی کنید. از تجویز همزمان با سایر داروهایی که خطر خونریزی را افزایش می دهند (مانند داروهای ضد انعقاد و هپارین، سایر داروهای ضد پلاکت، کورتیکواستروئیدها، ایلوپروست) احتیاط کنید. افزودن کلوپیدوگرل به آسپرین اثر ضد پلاکتی را افزایش می‌دهد، اما خطر خونریزی را نیز افزایش می‌دهد، بنابراین فقط در مواردی توجیه می‌شود که خطر با مزایای بالقوه جبران شود.

جراحی انتخابی – توقف داروهای ضد پلاکتی ^{[ ۱۱ ]}

• تعادل بین کاهش خطر عوارض خونریزی و از دست دادن محافظت و حتی افزایش مجدد خطر رخداد ایسکمیک نامشخص است.
• بررسی کاکرین شواهدی با قطعیت پایین پیدا کرد مبنی بر اینکه ادامه یا قطع درمان ضد پلاکت قبل از جراحی غیرقلبی ممکن است تفاوت کمی در میزان مرگ و میر، خونریزی نیاز به مداخله جراحی یا حوادث ایسکمیک ایجاد کند.
• در این بررسی شواهدی با قطعیت متوسط ​​یافت شد مبنی بر اینکه ادامه یا قطع درمان ضد پلاکت قبل از جراحی غیرقلبی احتمالاً تفاوت چندانی با خونریزی‌های نیاز به انتقال خون ندارد یا تفاوت چندانی ندارد.
• شواهد به مطالعات اندکی با شرکت‌کنندگان کم و با رویدادهای کم محدود بود.
• بنابراین خطر نسبی فرد باید مورد ارزیابی قرار گیرد، از جمله خطر بروز حوادث ایسکمیک و خونریزی در بیمار و همچنین ماهیت جراحی.