درمان عفونت های ادراری: آنتی بیوتیک ها …

آنتی بیوتیک های خوراکی یکی از راه های درمان عفونت های مجاری ادراری هستند.

هنگامی که صحبت از درمان عفونت های دستگاه ادراری (UTIs) می شود، آنتی بیوتیک ها همچنان اولین درمان هستند. اغلب، این داروها به شکل قرص هایی هستند که به صورت خوراکی و اغلب در یک دوره چند روزه مصرف می شوند. ( ۱ )

پرسش ها و پاسخ های متداول

خط اول درمان عفونت های بدون عارضه دستگاه ادراری (UTIs) چیست؟

آنتی بیوتیک ها اولین خط درمان برای UTI های بدون عارضه در نظر گرفته می شوند.
برخی از آنتی بیوتیک هایی که معمولا برای عفونت های ادراری بدون عارضه تجویز می شوند چیست؟
دوره های کوتاه نیتروفورانتوئین، تری متوپریم و سولفامتوکسازول یا فسفومایسین معمولاً برای عفونت های ادراری بدون عارضه تجویز می شود.
برخی از درمان های خط دوم برای UTI چیست؟
عوامل بتا-لاکتام و فلوروکینولون ها به عنوان درمان های خط دوم برای UTI در نظر گرفته می شوند.
اگر علائم عفونت ادراری شما در طول درمان ادامه یابد یا بدتر شود، چه کاری باید انجام دهید؟
اگر علائم شما در طول درمان بدون تغییر باقی ماند یا بدتر شد، فوراً با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود تماس بگیرید.
آیا عفونت ادراری بدون درمان آنتی بیوتیکی خود به خود از بین می رود؟عفونت ادراری بدون عارضه به طور بالقوه می تواند بدون درمان آنتی بیوتیکی خود به خود برطرف شود، اما به دلیل خطر عفونت، آنتی بیوتیک تجویز می شود. قبل از درمان با آنتی بیوتیک می توانید منتظر کشت ادرار مثبت باشید.

آنتی بیوتیک های مورد استفاده برای عفونت های ادراری بدون عارضه

اگر فرد سالمی هستید که مجرای ادرار شما از نظر آناتومیک و عملکرد طبیعی است – و هیچ حساسیت شناخته شده‌ای برای UTI ندارید – به چیزی مبتلا شده‌اید که به آن UTI بدون عارضه می‌گویند. ( ۲ ) برای این افراد، آنتی بیوتیک ها خط اول درمان محسوب می شوند.

نوع آنتی بیوتیکی که برای شما تجویز می شود – و مدت زمان – بستگی به نوع باکتری شناسایی شده در ادرار، وضعیت سلامت فعلی شما و اینکه آیا UTI شما بدون عارضه است یا پیچیده است. (در آینده بیشتر در مورد عفونت های ادراری پیچیده توضیح خواهیم داد.) بسته به اینکه پزشک چه آنتی بیوتیکی را تجویز می کند، زنان ممکن است به یک دوز واحد یا حداکثر یک دوره پنج روزه نیاز داشته باشند. برای مردان، آنتی بیوتیک ها معمولا برای مدت کمی طولانی تر تجویز می شوند. ( ۳ )

به طور معمول، اگر یک عفونت ادراری بدون عارضه برای شما تشخیص داده شود، یکی از موارد زیر به عنوان درمان خط اول تجویز می شود: 

  • Nitrofurantoin (Macrodantin، Macrobid) این آنتی بیوتیک های UTI به مدت پنج روز مصرف می شوند. بر خلاف سایر درمان های آنتی بیوتیکی، نیتروفورانتوئین پتانسیل کمی برای مقاومت آنتی بیوتیکی دارد و میزان بهبودی ۸۳ تا ۹۳ درصدی دارد. این دارو اغلب برای درمان UTI در زنان باردار استفاده می شود. (۲)
  • Trimethoprim-sulfamethoxazole  (Bactrim، Septra) همچنین به عنوان کوتریموکسازول یا TMP-SMX شناخته می شود، این درمان UTI ترکیبی از دو آنتی بیوتیک است. در حالی که این درمان سه روزه ۹۰ تا ۱۰۰ درصد موثر است، مقاومت به دارو در حال افزایش است. (۲)
  • Fosfomycin  (Monurol) این درمان آنتی بیوتیکی یک روزه UTI نرخ بهبودی بین ۸۳ تا ۹۱ درصد را به همراه دارد. در حالی که کارایی مشابهی با نیتروفورانتوئین دارد، یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده که در سال ۲۰۱۸ منتشر شد، اشاره کرد که از بین این دو، نیتروفورانتوئین گزینه موثرتری است. ( ۴ ) علاوه بر این، فسفومایسین با افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی مرتبط است. ( ۵ )

آنتی بیوتیک های زیر به عنوان درمان های خط دوم برای UTI در نظر گرفته می شوند. آنها معمولاً به دلیل الگوهای مقاومت یا ملاحظات آلرژی انتخاب می شوند: (۲)

  • عوامل بتالاکتام آنتی بیوتیک های تحت این چتر عبارتند از آموکسی سیلین-کلاوولانات (Augmentin ES)، سفدینیر (Omnicef)، سفاکلر و سفپودوکسیم-پروکستیل (Vantin). آنها نسبت به درمان های خط اول، میزان درمان بالینی و باکتریایی کمتری دارند. ( ۶ ) در حالی که سفالکسین (Keflex) یک درمان رسمی توصیه شده برای UTI بدون عارضه نیست، معمولاً به عنوان یک جایگزین قابل قبول استفاده می شود. (۵)
  • فلوروکینولون ها عبارتند از سیپروفلوکساسین (سیپرو)، گاتی فلوکساسین (زیماکسید)، لووفلوکساسین (لواکین)، لومفلوکساسین (ماکساکین)، نورفلوکساسین (نوروکسین)، روفلوکساسین (روفلاکس)، افلوکساسین (فلوکسین) و فینافلوکساسین (Xtoro). این آنتی بیوتیک ها در درمان عفونت ادراری بسیار موثر در نظر گرفته می شوند. با این حال، فلوروکینولون ها باید برای استفاده در بیمارانی که هیچ گزینه درمانی جایگزینی ندارند، رزرو شود. ( ۷ )

در بیشتر موارد، یک دوره سه روزه یا پنج روزه آنتی بیوتیک UTI برای درمان UTI بدون عارضه تجویز می شود. معمولاً درد و میل مکرر به ادرار کردن پس از چند نوبت کاهش می یابد. صرف نظر از داروی تجویز شده یا اینکه چقدر سریع احساس تسکین می کنید، همیشه مهم است که کل دوره آنتی بیوتیک را طبق دستور ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود تکمیل کنید. اگر UTI ها به طور کامل درمان نشوند، راحت تر می توانند عود کنند. ( ۸

آنتی بیوتیک های مورد استفاده برای عفونت های ادراری پیچیده

قبل از پرداختن به نحوه بهترین درمان عفونت ادراری پیچیده، مهم است که بدانیم کدام UTI پیچیده در نظر گرفته می شود. در اینجا چند دستورالعمل وجود دارد:

  • ناهنجاری های دستگاه ادراری وجود دارد
  • تو باردار هستی
  • بیمار کودک است
  • یک بیماری همراه وجود دارد که خطر عفونت یا مقاومت درمانی را افزایش می دهد، مانند دیابت کنترل نشده
  • شما یک مرد هستید، زیرا اکثر (و نه همه) عفونت های ادراری در مردان پیچیده تلقی می شوند
  • شما مسن هستید

عفونت های کلیه اغلب به عنوان یک عفونت ادراری پیچیده نیز درمان می شوند. ( ۹

اگر عفونت ادراری پیچیده باشد، ممکن است دوره متفاوتی از آنتی بیوتیک ها مورد نیاز باشد. و دوز اولیه آنتی بیوتیک ها ممکن است به صورت داخل وریدی (IV) در بیمارستان شروع شود. پس از آن، آنتی بیوتیک به صورت خوراکی در خانه تجویز می شود. علاوه بر این، کشت ادرار به طور کلی طی ۱۰ تا ۱۴ روز پس از درمان توصیه می شود. همه آنتی بیوتیک های تایید شده برای UTI های بدون عارضه برای نسخه پیچیده مناسب نیستند. برخی که مناسب تلقی می شوند عبارتند از:

  • تری متوپریم- سولفامتوکسازول این یک درمان موثر عفونت ادراری در مردان در نظر گرفته می شود.
  • فلوروکینولون ها به طور خاص، سیپرو و ​​لواکین توصیه می شود.
  • Unasyn این ترکیبی از آنتی بیوتیک ضد باکتری آمپی سیلین (Omnipen) و سولباکتام، یک مهارکننده بتالاکتاماز است. این دارو از طریق IV تجویز می شود.
  • سفتریاکسون این دارو متعلق به دسته ای از داروهایی است که به عنوان آنتی بیوتیک های سفالوسپورین شناخته می شوند و تزریقی هستند. (۵)
  • Vabomere در سال ۲۰۱۷، FDA این درمان IV را برای بزرگسالان مبتلا به عفونت ادراری پیچیده تایید کرد. این حاوی مروپنم، یک آنتی باکتریال و وابورباکتام است که انواع خاصی از مکانیسم های مقاومت مورد استفاده توسط باکتری ها را مهار می کند. ( ۱۰ )
  • Fetroja در سال ۲۰۱۹، FDA این آنتی باکتریال را نیز تایید کرد که بزرگسالان مبتلا به عفونت های ادراری پیچیده و عفونت های کلیوی ناشی از میکروارگانیسم های حساس گرم منفی را درمان می کند. ( ۱۱ )
  • Recarbrio این تزریق ترکیبی سه دارویی یک آنتی باکتریال دیگر برای بزرگسالان است که توسط FDA در سال ۲۰۱۹ تأیید شد. ( ۱۲ )

هشدارهای آنتی بیوتیکی و نگرانی های درمانی

رایج ترین آنتی بیوتیک های تجویز شده برای عفونت های ادراری بدون عارضه از نظر اثربخشی مشابه هستند. اما توجه به این نکته مهم است که آمپی سیلین، آموکسی سیلین و سولفونامیدها به دلیل ظهور مقاومت آنتی بیوتیکی، دیگر داروهای انتخابی برای مبارزه با UTI نیستند. علاوه بر این، در تحقیقات قبلی نشان داده شده است که آموکسی سیلین و کلاولانات (Augmentin) نسبت به سایرین در درمان عفونت های ادراری به طور قابل توجهی کمتر موثر هستند. ( ۱۳

همچنین، همانطور که در بالا ذکر شد، FDA توصیه می کند که از فلوروکینولون ها (از جمله سیپرو و ​​لواکین) برای عفونت های ادراری بدون عارضه استفاده نکنید. این داروها فقط در صورتی باید در نظر گرفته شوند که هیچ گزینه درمانی دیگری در دسترس نباشد. در برخی موارد، مانند عفونت ادراری پیچیده یا عفونت کلیه، یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی ممکن است تصمیم بگیرد که داروی فلوروکینولون بهترین گزینه است. ( ۱۴

برای زنان باردار، برخی از آنتی بیوتیک های رایج مانند فلوروکینولون ها و تتراسایکلین ها به دلیل اثرات سمی احتمالی روی جنین نباید تجویز شوند. اما نیتروفورانتوئین خوراکی و سفالکسین (Keflex) انتخاب های آنتی بیوتیکی خوبی برای زنان باردار مبتلا به باکتریوری بدون علامت (UTI بدون علائم) و سیستیت حاد در نظر گرفته می شود. ( ۱۵

در حالی که اکثر عفونت های ادراری را می توان به طور موثر با آنتی بیوتیک ها درمان کرد، باکتری ها روز به روز نسبت به آنتی بیوتیک ها مقاوم تر می شوند. هر بار که آنتی بیوتیک مصرف می کنید، باکتری هایی که به طور معمول در سیستم شما قرار دارند به احتمال زیاد نسبت به آنتی بیوتیک ها مقاوم می شوند. به همین دلیل، پیشگیری و تشخیص صحیح از عوامل بسیار مهم در درمان UTI هستند. ( ۱۶ )

استراتژی های درمان عفونت ادراری مکرر

عفونت‌های مکرر دستگاه ادراری که به‌عنوان سه یا چند عفونت ادراری در عرض ۱۲ ماه، یا دو یا چند مورد در عرض شش ماه تعریف می‌شود، در بین زنان بسیار شایع است – اما اینها دقیقاً مانند عفونت‌های ادراری مستقل درمان نمی‌شوند. یکی از دلایل: ادامه دوره های متناوب آنتی بیوتیک ها با واکنش های آلرژیک، سمیت اندام ها، عفونت در آینده با ارگانیسم های مقاوم و غیره همراه است.

به همین دلیل، اکیداً توصیه می‌شود که قبل از شروع درمان، آزمایش ادرار و کشت ادرار را از پزشک خود دریافت کنید. هنگامی که نتایج به دست آمد، انجمن اورولوژی آمریکا پیشنهاد می کند که متخصصان مراقبت های بهداشتی اقدامات زیر را انجام دهند:

  • از درمان های خط اول استفاده کنید. نیتروفورانتوئین، TMP-SMX، و فسفومایسین مصرف اولیه هستند. با این حال، توصیه های دارویی خاص باید به آنتی بیوگرام محلی بستگی داشته باشد. آنتی بیوگرام یک خلاصه دوره ای از حساسیت های ضد میکروبی است که به ردیابی روند مقاومت دارویی کمک می کند.
  • تکرار تست اگر علائم عفونت ادراری پس از درمان ضد میکروبی باقی بماند، پزشکان باید آزمایش ادرار، کشت ادرار و تست حساسیت آنتی بیوتیکی را برای کمک به مدیریت بیشتر تکرار کنند.
  • استروژن واژینال را امتحان کنید. برای زنان در دوران یائسگی و پس از یائسگی مبتلا به عفونت ادراری مکرر، درمان با استروژن واژینال برای کاهش خطر عفونت های ادراری در آینده توصیه می شود. (۲)

برای کسانی که عودهای UTI مربوط به مقاربت است، ممکن است پروفیلاکسی پس از مقاربت تجویز شود. در این حالت خانم ها بعد از رابطه جنسی آنتی بیوتیک مصرف می کنند. ( ۱۷ )

مرتبط: ارتباط بین عفونت ادراری و جنسی: علل و نحوه پیشگیری از آنها

در حالی که مدیریت عوامل خطر، مانند پاک کردن از جلو به عقب، در پیشگیری از عفونت های ادراری مستقل مفید است، مطالعات مورد شاهدی به وضوح نشان می دهد که تغییرات در شیوه های بهداشتی – استفاده از حمام قبل و بعد از مقاربت. اجتناب از وان آب گرم، تامپون و دوش – در واقع نقشی در پیشگیری از عفونت ادراری مکرر ندارند. (۲)

عفونت های ادراری ناشی از باکتری های تولید کننده ESBL: چه باید بدانید

افزایش بروز عفونت‌های دستگاه ادراری به دلیل E.coli تولیدکننده بتالاکتاماز با طیف گسترده (ESBL) وجود دارد . نه تنها درمان عفونت‌های ESBL سخت‌تر است، بلکه افراد مبتلا به این نوع عفونت در معرض خطر بیشتری برای عفونت بالقوه تهدید کننده زندگی به نام سپسیس هستند. ( ۱۸ )

افرادی که بیشتر در معرض خطر هستند شامل افرادی هستند که هر یک از موارد زیر را دارند:

  • استفاده قبلی از آنتی بیوتیک در سه ماه گذشته
  • سابقه UTI راجعه
  • کاتترهای ادراری
  • ناهنجاری های کلیوی ( ۱۹ )

درمان عفونت های ادراری ناشی از باکتری های مولد ESBL

آنتی بیوتیک های طبقه بندی شده به عنوان کارباپنم ها (ایمی پنم، مروپنم، دوریپنم و ارتاپنم) اغلب داروی انتخابی در درمان عفونت های ادراری ناشی از باکتری های تولید کننده ESBL هستند. داروهای ضد میکروبی مانند نیتروفورانتوئین، فسفومایسین، آمیکاسین و سفپیم (ماکسیپیم) نیز ممکن است یک گزینه باشند. ( ۲۰ )

چه زمانی در مورد علائم با پزشک خود تماس بگیرید

اگر در طول دوره درمان، علائم شما بدون تغییر باقی ماند یا بدتر شد، یا علائم جدیدی ظاهر شد، فوراً با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود تماس بگیرید. همچنین در صورت بروز موارد زیر در طول درمان، ضروری است که با پزشک خود تماس بگیرید: 

  • تب ۱۰۰.۵ درجه فارنهایت یا بیشتر
  • لرز
  • درد پایین معده
  • تهوع و استفراغ
  • انقباضات، در صورت بارداری ( ۲۱ )

آیا درمان های طبیعی و خانگی برای کمک به UTI وجود دارد؟

آره. در حالی که مصرف آنتی بیوتیک ها هنوز به عنوان استاندارد طلایی درمان های UTI در نظر گرفته می شود، کارهایی وجود دارد که می توانید در خانه انجام دهید که به تسکین علائم نیز کمک می کند. این شامل:

  • نوشیدن مقدار زیادی آب.  مصرف حداقل شش تا هشت لیوان ۸ اونس آب در روز می تواند به دفع باکتری های عامل UTI کمک کند و شما را برای بهبودی سریع تر آماده کند. بعلاوه، هر چه بیشتر بنوشید، بیشتر باید ادرار کنید.
  • اغلب ادرار کنید. هر بار که مثانه خود را خالی می کنید، به دفع باکتری ها از سیستم خود کمک می کنید.
  • گرما را امتحان کنید. قرار دادن یک پد گرم کننده روی ناحیه شرمگاهی به مدت ۱۵ دقیقه هر بار می تواند به کاهش فشار و درد ناشی از التهاب و تحریک مربوط به UTI کمک کند.
  • کمد لباس خود را اصلاح کنید. پوشیدن لباس های نخی گشاد و لباس های زیر می تواند به بهبودی شما از عفونت ادراری کمک کند . ( ۲۲ )
  • بدون عطر بروید. مطمئن شوید که محصولات بهداشتی شخصی شما بدون عطر هستند تا از تحریک بیشتر جلوگیری کنید. (۲۲)
  • محرک های خاص را حذف کنید. کافئین، الکل، غذاهای تند، پیاز خام، مرکبات، نوشیدنی های گازدار، شیرین کننده های مصنوعی و نیکوتین می توانند مثانه شما را بیشتر تحریک کنند و بهبودی را برای بدن دشوارتر کنند. ( ۲۳

در مورد آب زغال اخته برای UTI چطور؟

این یک باور قدیمی است که مصرف آب زغال اخته ممکن است به پیشگیری و درمان عفونت های دستگاه ادراری کمک کند. در حالی که درست است که کرن بری حاوی یک ماده فعال (پروآنتوسیانیدین یا PACs) است که می تواند از چسبیدن باکتری ها به دستگاه ادراری جلوگیری کند، هنوز هیچ مدرکی مبنی بر اینکه محصولات کرن بری می توانند عفونت ادراری را درمان کنند وجود ندارد.

یکی از دلایل: محصولاتی مانند آب زغال اخته یا کپسول های زغال اخته به صراحت با همان مقدار PAC که در مطالعات آزمایشگاهی پتانسیل نشان داده اند، فرموله نشده اند. علاوه بر این، گزارشی در سال ۲۰۱۹ اشاره کرد که «در دسترس بودن چنین محصولاتی برای عموم، محدودیت شدیدی برای استفاده از کرن بری برای پیشگیری از عفونت ادراری [مکرر] خارج از محیط تحقیقاتی است». (۲)

در کل، در واقع تحقیقات بسیار کمی با کیفیت بالا در مورد موضوع پیشگیری وجود دارد. به عنوان مثال، یک مطالعه در سال ۲۰۱۶ نشان داد که در میان ساکنان خانه سالمندان زن، مصرف روزانه کپسول زغال اخته منجر به پیشگیری قابل توجهی از UTI نمی شود. ( ۲۴

در حالی که مصرف آب زغال اخته یا مکمل ها به عنوان اولین درمان عفونت های دستگاه ادراری در نظر گرفته نمی شود، اما در بیشتر موارد، ضرری ندارد. از این گذشته، نوشیدن مایعات فراوان ادرار شما را رقیق می کند و به تکرر ادرار کمک می کند، که باکتری ها را از دستگاه ادراری دفع می کند. استثنا: کسانی که داروهای رقیق کننده خون مصرف می کنند نباید آب کرن بری مصرف کنند. و کسانی که دیابت دارند باید به محتوای قند بالای آب میوه توجه داشته باشند.

استفاده از چه گزینه های درمانی بدون نسخه ایمن است؟

علاوه بر آنتی بیوتیک ها، پزشک ممکن است فنازوپیریدین (پیریدیوم) را توصیه کند. این یک داروی بدون نسخه (OTC) است که برای بی‌حس کردن پوشش مجرای ادراری استفاده می‌شود تا در زمانی که منتظر اثرگذاری آنتی‌بیوتیک‌ها هستید، ادرار راحت‌تر شود. (دقت داشته باشید که این دارو ادرار شما را نارنجی روشن می کند.) یکی دیگر از محصولات محبوب OTC UTI ترکیبی از متنامین (Hiprex)، سدیم سالیسیلات و اسید بنزوئیک است که همچنین برای کاهش درد به کار می رود.

توجه به این نکته بسیار مهم است که این محصولات فقط برای تسکین دردهای مرتبط با UTI هستند. آنها به هیچ وجه قرار نیست جایگزین استفاده از آنتی بیوتیک ها شوند. به عنوان مثال، اگر وب سایت AZO (مارک فنازوپیریدین) را از نزدیک بخوانید، متوجه خواهید شد که این شرکت به وضوح بیان می کند “تنها درمان بالینی اثبات شده برای عفونت ادراری یک آنتی بیوتیک با نسخه است.” به علاوه، مصرف این داروی UTI مبتنی بر فنازوپیریدین ممکن است در واقع با نتایج آزمایش ادرار شما تداخل داشته باشد. ( ۲۵ )

در حالی که هر دو محصول به طور کلی بی خطر در نظر گرفته می شوند، اگر باردار هستید یا با عفونت ادراری شیر می دهید، قبل از مصرف Cystex، نوعی متنامین، با پزشک خود مشورت کنید. و بدانید که این محصولات از نظر اثربخشی توسط FDA بررسی نشده اند. ( ۲۶ , ۲۷ )

آیا UTI می تواند خود به خود از بین برود؟

در حالی که برای اکثر بیماران مبتلا به عفونت ادراری آنتی بیوتیک تجویز می شود، حقیقت این است که عفونت های بدون عارضه دستگاه ادراری اغلب خود محدود شونده هستند، به این معنی که آنها می توانند دوره خود را بدون درمان آنتی بیوتیکی انجام دهند . ( ۲۸

در واقع، یک مطالعه تصادفی، کنترل‌شده و دوسوکور نشان داد که بیش از نیمی از زنان مورد مطالعه بدون استفاده از آنتی‌بیوتیک، رفع عفونت ادراری را تجربه کردند. (زنان به جای آن ایبوپروفن مصرف کردند.) با این حال، از آنجایی که عفونت کلیه (پیلونفریت) در ۷ زن از ۱۸۱ زن مصرف کننده ایبوپروفن رخ داد، محققان به این نتیجه رسیدند که در این زمان، نمی توانند ایبوپروفن را به تنهایی به عنوان درمان اولیه برای زنان مبتلا به عفونت ادراری بدون عارضه توصیه کنند. (۲۸)

یک ایده بهتر، در حال حاضر: فقط صبر کنید تا قبل از درمان با آنتی بیوتیک، کشت ادرار مثبت شود.

وقتی UTI درمان نشود چه اتفاقی می افتد؟

به لطف تشخیص زودهنگام و درمان مناسب، اکثریت قریب به اتفاق عفونت‌های دستگاه ادراری تحتانی هیچ عارضه‌ای ندارند. با این حال، اگر UTI درمان نشود، می‌تواند عواقب جدی داشته باشد، از جمله:

  • عفونت ادراری مکرر
  • زایمان زودرس و وزن کم هنگام تولد
  • آسیب کلیوی، که می تواند رخ دهد، به دلیل گسترش عفونت ادراری درمان نشده از مثانه به کلیه ها است.
  • سپسیس، یک عارضه بالقوه تهدید کننده زندگی در صورت انتقال عفونت ادراری به کلیه ها ( ۲۹ )

منبع

دیدگاهتان را بنویسید

متخصص تغذیه و رژیم درمانی (PhD). ارائه دهنده رژیم های تخصصی آنلاین با خدمات ویژه