مترادف ها: تب شکستن، تب دنگی، تب خونریزی دهنده دنگی، سندرم شوک دنگی، تب دندی، تب هفت روزه، دونجرو، کی دنگا پپو (سواهیلی، به معنی “سبقت ناگهانی توسط یک روح”)

همچنین به مقاله جداگانه تب های خونریزی دهنده ویروسی مراجعه کنید.

تب دنگی چیست؟ ^{[ ۱ ، ۲ ]}

دنگی یک بیماری بسیار عفونی در کشورهای گرمسیری است و به سرعت در حال تبدیل شدن به یک بار جهانی است.

دنگی یک عفونت ویروسی است که از طریق نیش پشه های آلوده به انسان منتقل می شود. ویروس دنگی توسط پشه های ماده عمدتاً از گونه Aedes aegypti و به میزان کمتری Ae منتقل می شود. albopictus . این پشه ها همچنین ناقل ویروس های چیکونگونیا، تب زرد و زیکا هستند. گسترش مستقیم تب دنگی از انسان به انسان رخ نمی دهد.

برای اینکه انتقال اتفاق بیفتد، پشه باید در طول دوره پنج روزه که مقادیر زیادی ویروس در خون وجود دارد، از فرد تغذیه کند. این دوره معمولاً قبل از اینکه فرد علامت دار شود شروع می شود. پس از ورود به پشه، ویروس به ۸ تا ۱۲ روز دیگر انکوباسیون نیاز دارد تا بتواند به انسان دیگری منتقل شود. پشه تا پایان عمر خود که ممکن است چند روز یا چند هفته باشد آلوده باقی می ماند. ^{[ ۳ ]}

دنگی توسط ویروسی از خانواده Flaviviridae ایجاد می شود. ویروسی که مسئول ایجاد تب دنگی است، ویروس دنگی (DENV) نامیده می شود. چهار سروتیپ مجزا از ویروس وجود دارد که باعث ایجاد تب دنگی می شوند (DENV-1، DENV-2، DENV-3 و DENV-4).

عفونت با هر یک از چهار سروتیپ ممکن است از بدون علامت تا تهدید کننده زندگی متغیر باشد. اثرات پاتولوژیک با واسطه ایمنی است. به نظر می رسد ایجاد بیماری شدید شامل یک تداخل پیچیده بین ایمنی میزبان و استعداد ژنتیکی همراه با برخی عوامل بیماریزای ویروسی است. ^{[ ۴ ]}

بهبودی از عفونت ایمنی مادام العمر در برابر آن سروتیپ ایجاد می کند. با این حال، ایمنی متقابل نسبت به سایر سروتیپ‌ها پس از بهبودی تنها جزئی و موقتی است. عفونت های بعدی (عفونت ثانویه) توسط سروتیپ های دیگر خطر ابتلا به دنگی شدید را افزایش می دهد.

دنگی به ندرت در بریتانیا تشخیص داده می شود. با این حال، دنگی یکی از عوامل مهم تب در مسافران بازگشتی است. این باید در تشخیص افتراقی مسافران مبتلا به تب غیرقابل توضیح باشد که از منطقه آسیب دیده باز می گردند. در صورت وجود علائمی حاکی از خونریزی، هیپوولمی، افزایش نفوذپذیری عروقی یا نارسایی اندام، باید در لیست تشخیص افتراقی بالاتر رود.

تاثیر جهانی دنگی در چند دهه اخیر به طور قابل توجهی افزایش یافته است و حدود نیمی از جمعیت جهان در حال حاضر در معرض خطر هستند. دنگی یک نگرانی عمده و اضطراری در نظر گرفته می شود.

طبقه بندی دنگی ^{[ ۵ ]}

دنگی یک بیماری منفرد با چندین تظاهرات بالینی متفاوت است. در سال ۲۰۰۹ سازمان بهداشت جهانی (WHO) طبقه بندی را بر اساس سطوح شدت اصلاح کرد:

تب دنگی بدون علائم هشدار دهنده
تب و دو مورد از موارد زیر:

حالت تهوع، استفراغ.
کهیر.
درد ها.
لکوپنی.
تست تورنیکه مثبت.
دنگی تایید شده توسط آزمایشگاه.

با توانایی:

برای تحمل حجم مناسب جایگزینی مایع دهان.
برای دفع ادرار حداقل هر شش ساعت یک بار.

دنگی با علائم هشدار دهنده
بیماران دارای حداقل یکی از علائم هشدار دهنده زیر:

درد یا حساسیت شکمی.
استفراغ مداوم.
تجمع مایع بالینی
خونریزی مخاطی (خونریزی لثه، اپیستاکسی، خونریزی ملتحمه، هماتمزیس، ملنا، خون تازه در رکتوم، هماچوری یا خونریزی واژینال).
بی حالی/بی قراری.
بزرگ شدن کبد > 2 سانتی متر
افزایش هماتوکریت با کاهش همزمان تعداد پلاکت ها (۱۰۰۰۰۰ پلاکت در میلی متر ^۳ یا کمتر).

OR: حداقل یک بیماری همراه مانند بارداری، شیرخوارگی، کهولت سن، دیابت شیرین، نارسایی کلیه.
یا: شرایط اجتماعی مانند زندگی به تنهایی یا زندگی دور از بیمارستان.

تب دنگی شدید
بیماران با یکی از ویژگی های زیر:

نشت شدید پلاسما منجر به:
- شوکه شدن.
- تجمع مایعات منجر به دیسترس تنفسی می شود.
خونریزی شدید که توسط پزشک ارزیابی می شود.
درگیری شدید اندام:
- کبد: AST یا ALT بالای ۱۰۰۰ IU/L.
- اختلال هوشیاری.
- • قلب و سایر اندام ها.

برخی استدلال می کنند که تعاریف باید دقیق تر باشند، بنابراین طبقه بندی ممکن است بیشتر تکامل یابد.

اپیدمیولوژی دنگی ^{[ ۲ ]}

شیوع جهانی دنگی به طور چشمگیری افزایش یافته است و حدود نیمی از جمعیت جهان اکنون در معرض خطر هستند.
حداقل نیمی از جمعیت جهان در معرض خطر ابتلا به عفونت هستند و تخمین زده می شود که سالانه ۳۹۰ میلیون نفر به این بیماری مبتلا می شوند. ^{[ ۶ ]} با این حال، بیش از ۸۰٪ به طور کلی خفیف و بدون علامت هستند.
دنگی در بیش از ۱۰۰ کشور در آفریقا، قاره آمریکا، مدیترانه شرقی، آسیای جنوب شرقی و غرب اقیانوس آرام بومی است. قاره آمریکا، آسیای جنوب شرقی و مناطق غربی اقیانوس آرام به شدت آسیب دیده اند. شیوع بیماری در ایالات جنوبی ایالات متحده وجود داشته است.
در مناطق بومی، تب دنگی سالانه زمانی رخ می دهد که بارندگی برای پرورش پشه مطلوب باشد. این مناطق علاوه بر این در معرض خطر دوره ای برای دنگی همه گیر هستند. اپیدمی های دنگی مستلزم همزمانی تعداد زیادی پشه ناقل و تعداد زیادی از افراد بدون ایمنی است.
خطرات محلی افزایش یافته مربوط به بارندگی، دما و شهرنشینی سریع است.
بین سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۴، سالانه به طور متوسط ۳۵۰ تا ۴۰۰ مورد وارداتی تب دنگی در انگلیس، ولز و ایرلند شمالی وجود داشت. ^{[ ۷ ]}

عوامل خطر ^{[ ۲ ]}

برای ابتلا به ویروس دنگی

تراکم جمعیت بالا.
زندگی شهری.
بهداشت عمومی ضعیف.
قرار گرفتن در معرض پشه در مناطق آندمیک.

برای ابتلا به دنگی شدید ^{[ ۸ ]}

سن – ۹۵ درصد دنگی شدید در افراد زیر ۱۵ سال رخ می دهد.
عفونت های مکرر دنگی – عفونت با سروتیپ ثانویه یک عامل خطر برای ایجاد بیماری شدید است. ^{[ ۹ ]}
عوامل ژنتیکی – به نظر می رسد شدت و پیامد بیماری مربوط به تنوع در مکان های ژنی متعددی است که در پاسخ ایمنی نقش دارند. ^{[ ۱۰ ]}
ژنوتیپ های ویروسی – برخی از سویه ها ممکن است بدخیم تر باشند.
وضعیت تغذیه – کودکان مبتلا به سوءتغذیه به دلیل نقص ایمنی سلولی، احتمال ابتلا به دنگی شدید نسبت به کودکانی که به خوبی تغذیه می‌شوند، کمتر است، اما در مواردی که مبتلا می‌شوند، احتمال ابتلا به بیماری شدیدتر است.

علائم دنگی ^{[ ۲ ، ۱۱ ، ۱۲ ]}

اگرچه بسیاری از عفونت های DENV بدون علامت هستند یا فقط بیماری خفیف ایجاد می کنند، DENV می تواند باعث بیماری حاد آنفولانزا شود. گاهی اوقات این بیماری به تب دنگی شدید تبدیل می شود که یکی از علل اصلی بیماری های جدی و مرگ در برخی از کشورهای آسیایی و آمریکای لاتین است.

در تظاهرات علامت دار، پس از یک دوره کمون ۱۰-۴ روزه، بیماری به طور ناگهانی شروع می شود و از سه مرحله – تب، بحرانی و بهبودی عبور می کند:

فاز تب

علائم اولیه شامل تب شدید (۳۹.۵-۴۱ درجه سانتیگراد / ۱۰۴ درجه فارنهایت) است که ممکن است دو فازی باشد و با دو یا چند مورد از موارد زیر همراه باشد:

سردرد شدید.
درد پشت چشم.
دردهای عضلانی و مفاصل که معمولاً شدید هستند.
حالت تهوع، استفراغ.
تورم غدد.
بثورات پوستی (معمولا موربیلیفرم یا همجوار، اگرچه ممکن است پتشی نیز وجود داشته باشد).

علائم معمولا ۲-۷ روز طول می کشد. در دنگی غیر شدید، بیماری وارد مرحله بحرانی فراتر از این نمی شود و بهبودی رخ می دهد. این اغلب با بازگشت اشتها و با خارش عمیق مشخص می شود. معمولاً لایه برداری پوست وجود دارد که باعث سردرگمی احتمالی با بیماری کاوازاکی می شود.

نشانه ها

بثورات در ابتدا عمومیت یافته، لکه زرد و سفید می شوند، پس از ۱-۲ روز محو می شوند. ممکن است به صورت راش ماکولوپاپولار و موربیلیفرم با کم شدن کف دست و پا عود کند. پوسته پوسته شدن ممکن است به دنبال داشته باشد.
عضلات حساس
تست تورنیکه مثبت. این کار را می‌توان با باد کردن کاف فشار خون روی بازو تا فشاری در وسط فشار سیستولیک و دیاستولیک به مدت پنج دقیقه انجام داد. ^{زمانی که ۲۰ پتشی در ۲.۵ سانتی متر مربع} مشاهده شود، آزمایش مثبت در نظر گرفته می شود . حتی در شوک عمیق می تواند منفی یا فقط مثبت خفیف باشد.

فاز بحرانی

برخی از بیماران وارد مرحله بحرانی می شوند که در آن علائم هشدار دهنده ظاهر می شود و خطر پیشرفت به دنگی شدید وجود دارد. در طول این مرحله، افزایش نفوذپذیری عروقی ممکن است ایجاد شود، که از شروع دنگی شدید خبر می دهد.

علائم هشدار دهنده ممکن است ۳ تا ۷ روز پس از اولین علائم همراه با کاهش ناگهانی دما (زیر ۳۸ درجه سانتیگراد / ۱۰۰ درجه فارنهایت) ایجاد شود و شامل موارد زیر است:

درد شدید شکم.
استفراغ مداوم.
تنفس سریع و پی در پی.
خونریزی لثه.
خستگی.
بی قراری.
خون در استفراغ
اگر دنگی شدید ایجاد شود، بیماران ممکن است به شدت شوکه شوند و همچنین ممکن است دچار انسفالوپاتیک شوند.

نشانه ها

دنگی غیر شدید

بثورات در ابتدا عمومیت یافته، لکه زرد و سفید می شوند، پس از ۱-۲ روز محو می شوند. ممکن است به صورت راش ماکولوپاپولار و موربیلیفرم با کم شدن کف دست و پا عود کند. پوسته پوسته شدن ممکن است به دنبال داشته باشد.
عضلات حساس
تست تورنیکه مثبت. این کار را می‌توان با باد کردن کاف فشار خون روی بازو تا فشاری در وسط فشار سیستولیک و دیاستولیک به مدت پنج دقیقه انجام داد. ^{زمانی که ۲۰ پتشی در ۲.۵ سانتی متر مربع} مشاهده شود، آزمایش مثبت در نظر گرفته می شود . حتی در شوک عمیق می تواند منفی یا فقط مثبت خفیف باشد.

دانگ غیر شدید با علائم هشدار دهنده
ممکن است شامل موارد زیر نیز باشد:

تظاهرات هموراژیک شامل پتشی خودبخودی (بهترین حالت در زیر بغل مشاهده می شود)، پورپورا، اپیستاکسی، خونریزی لثه، خونریزی گوارشی و منوراژی.
علائم قلبی عروقی عبارتند از افت فشار خون، فشار نبض باریک، پر کردن مجدد مویرگی ضعیف و برادی کاردی نسبی.
هپاتومگالی و لنفادنوپاتی ممکن است رخ دهد.

دنگی شدید
این ممکن است شامل موارد زیر نیز باشد:

پلورال افیوژن، آسیت و پریکاردیت ناشی از نشت پلاسما.
ادم دور چشم و پروتئینوری.
ماکولوپاتی و خونریزی شبکیه. ^{[ ۱۳ ]}
پیشرفت، در موارد شدید، به شوک هیپوولمیک عمیق.
درگیری سیستم عصبی مرکزی، در موارد شدید – به عنوان مثال، انسفالوپاتی.
هپاتیت با تغییر عملکرد کبد.
میوکاردیت با اختلال در عملکرد قلب.
خونریزی شدید، به ویژه از دستگاه گوارش (که قبلا به عنوان “تب خونریزی دهنده دنگی” نامیده می شد).
شوک هیپوولمی

مرحله ریکاوری

خستگی و افسردگی ممکن است برای هفته ها ادامه داشته باشد، به خصوص در بزرگسالان. در مواردی که نشت پلاسما وجود داشته باشد، مرحله بهبودی شامل جذب سریع مایع در طی ۲-۳ روز است و ممکن است اضافه بار مایع رخ دهد. این ممکن است منجر به ادم مغزی شود. خارش شدید و ضربان قلب آهسته در دوران نقاهت شایع است. ممکن است بثورات دیگری وجود داشته باشد که ممکن است ماکولوپاپولار یا واسکولیتی باشد و به دنبال آن پوسته شدن پوست ایجاد شود.

تشخیص های افتراقی

فهرست بلندبالایی از تشخیص های افتراقی وجود دارد که شامل بسیاری از علل بیماری تب دار، بیماری شبه آنفولانزا و شوک می شود. تاریخچه دقیق برخی از شرایط را رد می کند.

دنگی شدید

همانطور که در بالا ذکر شد، به علاوه هر علت شوک، از جمله سپسیس و سندرم شوک سمی.

تحقیقات ^{[ ۲ ]}

عمومی

FBC ممکن است PCV بالا با پلاکت کم را نشان دهد. ممکن است لنفوسیتوز پارادوکسیکال (بیش از ۱۵ درصد گلبول های سفید در گردش) اما لکوپنی کلی وجود داشته باشد.
مطالعات لخته شدن می تواند طولانی شدن APTT و PT را نشان دهد. محصولات تخریب فیبرین ممکن است افزایش یابد.
U&E ممکن است اختلال الکترولیتی را نشان دهد. LFT ها را می توان افزایش داد – به خصوص AST.
موارد شدید ممکن است کاهش بی کربنات را به دلیل اسیدوز نشان دهند.
کشت خون و فیلم های مکرر مالاریا باید در مسافری که با تب بالا برمی گردد بررسی شود.

خاص

برای تشخیص عفونت DENV می توان از چندین روش استفاده کرد.

ویروس ممکن است در چند روز اول عفونت از خون جدا شود. روش‌های واکنش زنجیره‌ای ترانس کریپتاز-پلیمراز معکوس (RT-PCR) استاندارد طلایی در نظر گرفته می‌شوند. با این حال، آنها به تجهیزات و آموزش تخصصی نیاز دارند.

این ویروس همچنین ممکن است با آزمایش پروتئین تولید شده توسط ویروس به نام NS1 شناسایی شود. تست‌های تشخیصی سریع تجاری تولید شده‌اند و تنها حدود ۲۰ دقیقه طول می‌کشد تا نتیجه مشخص شود. این آزمایش به تکنیک ها یا تجهیزات آزمایشگاهی تخصصی نیاز ندارد.

روش‌های سرولوژیکی برای آنتی‌بادی‌های ضد دنگی – به عنوان مثال، سنجش‌های ایمونوسوربنت مرتبط با آنزیم (ELISA) – ممکن است وجود عفونت اخیر یا گذشته را تأیید کند.

آنتی بادی های IgM حدود یک هفته پس از عفونت قابل تشخیص هستند و تا حدود سه ماه قابل تشخیص هستند. IgM نشان دهنده عفونت اخیر DENV است.
سطح آنتی بادی IgG بیشتر طول می کشد تا ایجاد شود و سال ها در بدن باقی بماند. IgG نشان دهنده عفونت گذشته است.

درمان و مدیریت تب دنگی ^{[ ۲ ، ۱۴ ، ۱۵ ، ۱۶ ]}

هیچ درمان خاصی برای تب دانگ وجود ندارد. بیماران باید استراحت کنند، هیدراته باشند و به دنبال مشاوره پزشکی باشند. بسته به تظاهرات بالینی و سایر شرایط، بیماران ممکن است به خانه فرستاده شوند، برای مدیریت درون بیمارستانی ارجاع داده شوند یا نیاز به درمان اورژانسی و ارجاع فوری داشته باشند. برای کنترل علائم درد عضلانی و تب می توان مراقبت های حمایتی مانند کاهش دهنده تب و مسکن ها را انجام داد. بهترین گزینه برای درمان این علائم پاراستامول است. با توجه به خطر خونریزی باید از NSAID ها اجتناب شود.

بنابراین اصول مدیریت عبارتند از:

کنترل تب با پاراستامول، اسفنج ولرم و فن.
احیای مایع داخل وریدی با نظارت دقیق، مشاهده افزایش نفوذپذیری مویرگی. CVP و برون ده ادرار، الکترولیت ها، حجم سلول های بسته، پلاکت ها و LFT ها را کنترل کنید.
تزریق کلوئید/کریستالوئید با حجم بالا و تهاجمی تحت راهنمایی متخصص ممکن است مورد نیاز باشد. اینوتروپ و حمایت کلیوی ممکن است لازم باشد.
عفونت باکتریایی ثانویه ممکن است رخ دهد و نیاز به درمان داشته باشد.
خونریزی و شوک نیاز به FFP و پلاکت دارد.
مدیریت موثر دنگی شدید نیازمند تشخیص زودهنگام با مراقبت های فوری و اغلب ویژه در بیمارستان، در صورت وجود است.

پیش آگهی ^{[ ۲ ]}

دنگی به طور معمول یک بیماری آنفولانزای خود محدود شونده است. اکثریت قریب به اتفاق هیچ عواقب جدی ندارند. با این حال، بهبودی می تواند با خستگی طولانی مدت و افسردگی همراه باشد.
دنگی شدید در صورت عدم درمان، میزان مرگ و میر ۵۰ درصدی دارد. با این حال، در صورت درمان مناسب، این میزان به کمتر از ۵ درصد کاهش می یابد. مراقبت های پزشکی توسط تیم های مجرب میزان مرگ و میر را در اکثر کشورها به کمتر از ۱% کاهش می دهد.
شدیدترین دنگی و بیشترین مرگ و میر در کودکان زیر ۱۵ سال رخ می دهد.

عوارض

پیشگیری از تب دنگی ^{[ ۲ ]}

نیاز مداوم به رعایت سایر اقدامات پیشگیرانه از بیماری مانند کنترل ناقل به خوبی اجرا شده و پایدار وجود دارد. افراد، خواه واکسینه شده باشند یا نه، در صورت بروز علائم شبه دنگی، باید به دنبال مراقبت های پزشکی فوری باشند.

عوامل خطر

در هفته اول بیماری باید از نیش بیشتر پشه اجتناب شود. ویروس ممکن است در طول این مدت در خون در حال گردش باشد و ممکن است ویروس به پشه های آلوده نشده جدید منتقل شود که به نوبه خود ممکن است افراد دیگر را آلوده کند.

روش اصلی برای کنترل یا جلوگیری از انتقال ویروس دنگی، مبارزه با ناقلان پشه از طریق:

شخصی

دفع صحیح زباله های جامد و حذف زیستگاه های مصنوعی مصنوعی که می توانند آب را در خود نگه دارند.
پوشش، تخلیه و نظافت ظروف ذخیره آب خانگی به صورت هفتگی.
استفاده از حشره کش های مناسب در ظروف ذخیره آب در فضای باز.
استفاده از اقدامات حفاظتی شخصی خانگی، مانند پرده پنجره، مواد دافع، کویل و بخارساز. این اقدامات باید در طول روز چه در داخل و چه در خارج از خانه (از جمله در محل کار / مدرسه) رعایت شود، زیرا ناقلان اولیه پشه در طول روز نیش می زنند.
پوشیدن لباس هایی که قرار گرفتن پوست در معرض پشه ها را به حداقل می رساند.

انجمن

جلوگیری از دسترسی پشه‌ها به زیستگاه‌های تخم‌گذاری با مدیریت و اصلاح زیست‌محیطی.
آموزش جامعه در مورد خطرات بیماری های منتقله از طریق پشه.
تعامل با جامعه برای بهبود مشارکت و بسیج برای کنترل ناقل پایدار.
نظارت و پایش فعال فراوانی ناقل و ترکیب گونه‌ها باید برای تعیین اثربخشی مداخلات کنترلی انجام شود.
نظارت آینده‌نگر شیوع ویروس در جمعیت پشه، با غربالگری فعال مجموعه‌های پشه نگهبان.
نظارت بردار را می توان با نظارت بالینی و محیطی ترکیب کرد.

واکسیناسیون علیه دنگی

واکسیناسیون بخشی از یک استراتژی یکپارچه پیشگیری و کنترل تب دنگی است.

در اواخر سال ۲۰۱۵، اولین واکسن دنگی، Dengvaxia® (CYD-TDV) توسط Sanofi Pasteur، در چندین کشور برای استفاده در افراد ۹ تا ۴۵ ساله که در مناطق بومی زندگی می کنند، ثبت شد. ^{[ ۲ ، ۱۶ ]}
WHO توصیه می کند که کشورها باید معرفی واکسن دنگی CYD-TDV را برای افرادی که در مناطق آندمیک زندگی می کنند، ۹ تا ۴۵ سال سن دارند و حداقل یک مورد از عفونت ویروس دنگی در گذشته داشته اند، در نظر بگیرند. ^{[ ۱۷ ]} .

دکتر مری لوث نویسنده یا نویسنده اصلی این جزوه است.

پیوند منبع

تب دنگی چیست؟ [ ۱ ، ۲ ]

طبقه بندی دنگی [ ۵ ]

اپیدمیولوژی دنگی [ ۲ ]

عوامل خطر [ ۲ ]