دیورتیک ها دفع ادرار و آب و الکترولیت ها را افزایش می دهند و معمولاً “قرص های آب” نامیده می شوند. به طور کلی، آنها بازجذب الکترولیت را از مجرای نفرون مهار می کنند و باعث افزایش اسمولاریته و افزایش دفع آب می شوند.

دیورتیک ها بسته به مکان و مکانیسم اثرشان کاربردهای بالینی متفاوتی دارند. زیر گروه های دیورتیک ها عبارتند از:

تیازیدها (به عنوان مثال، بندروفلومتیازید، هیدروکلروتیازید و دیورتیک شبه تیازیدی اینداپامید) عمدتاً در دوز پایین در درمان فشار خون بالا استفاده می شوند، اما همچنین در مورد متولازون در ترکیب با دیورتیک های لوپ برای درمان نارسایی شدید قلبی استفاده می شود.
دیورتیک های حلقه ای (مانند فوروزماید، بومتانید، توراسمید) به طور گسترده برای درمان علامتی نارسایی قلبی و احتباس مایعات در بیماری مزمن کلیوی استفاده می شود. ^{[ ۱ ]}
دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم (مانند آمیلورید، تریامترن) ادرار آور ضعیف هستند، در حالی که اسپیرونولاکتون و اپلرنون در درمان فشار خون بالا، برای ادم نارسایی کبد و در نارسایی قلبی استفاده می شوند. نکته : اسپیرونولاکتون و اپلرنون آنتاگونیست های آلدوسترون نیز نامیده می شوند.
دیورتیک های اسمزی (مانیتول) در بیمارستان برای درمان ادم مغزی استفاده می شود.
مهارکننده‌های کربنیک انیدراز (استازولامید) برای پیشگیری از بیماری کوهستان (نشان‌دهنده غیرمجاز) و گلوکوم استفاده می‌شوند.

نشانه های اصلی

فشار خون

همچنین به مقاله جداگانه درمان فشار خون بالا مراجعه کنید.

دستورالعمل‌های فعلی مؤسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی (NICE) و انجمن‌های مشترک بریتانیا، یک مهارکننده ACE/ گیرنده آنژیوتانسین یا یک مسدودکننده کانال کلسیم را به‌عنوان انتخاب خط اول برای درمان فشار خون بدون عارضه، بسته به سن، وضعیت دیابت، توصیه می‌کنند. و قومیت اما اگر بیمار قبلاً از یک دیورتیک استفاده می کند که فشار خون او را کنترل می کند، باید ادامه یابد.
اگر درمان خط اول با مسدود کننده های کانال کلسیم تحمل نشود، دستورالعمل استفاده از یک دیورتیک شبه تیازید مانند اینداپامید را به جای یک دیورتیک تیازیدی معمولی مانند بندروفلومتیازید توصیه می کند.
برای فشار خون مقاوم (مرحله ۴ از الگوریتم درمان NICE)، اگر پتاسیم سرم برابر یا کمتر از ۴.۵ میلی مول در لیتر باشد، می توان اسپیرونولاکتون با دوز پایین را در نظر گرفت. به یاد داشته باشید که بیمارانی که میزان فیلتراسیون گلومرولی آنها کاهش یافته است در معرض افزایش خطر ابتلا به هیپرکالمی با اسپیرونولاکتون هستند.

نارسایی حاد بطن چپ (LVF)

همچنین به مقاله جداگانه مدیریت نارسایی قلبی مراجعه کنید. ^{[ ۱ ]}

فوروزماید (۴۰-۸۰ میلی گرم) که به صورت تزریق داخل وریدی آهسته (IV) داده می شود، ادم ریوی را تخلیه می کند و باعث تنگی نفس مرتبط با LVF حاد می شود. اگر بیمار دوزهای زیادی را در طولانی مدت مصرف کرده باشد، ممکن است دوزهای بالاتر لازم باشد. اثر اولیه سریع به دلیل اتساع عروق ریوی است تا اثر دیورتیک بعدی.
Eplerenone برای استفاده به عنوان یک مکمل در LVF پس از انفارکتوس میوکارد مجوز دارد. ^{[ ۲ ، ۳ ]}

نارسایی مزمن قلب ^{[ ۴ ]}

دیورتیک ها باید به طور معمول برای تسکین علائم احتقانی و احتباس مایعات در افراد مبتلا به نارسایی قلبی استفاده شوند و بر اساس نیاز پس از شروع درمان های بعدی نارسایی قلبی، تیتر (بالا و پایین) شوند.
معمولاً به افرادی که نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده دارند، باید دوز پایین تا متوسط از دیورتیک‌های لوپ ارائه شود.
اسپیرونولاکتون در راهنمای NICE در مورد نارسایی قلبی ذکر نشده است، اما در دستورالعمل انجمن قلب و عروق اروپا ظاهر می شود، جایی که در تمام بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش یافته، پس از استفاده از یک مهارکننده ACE و یک بتا بلوکر توصیه می شود. ^{[ ۵ ]}

نارسایی کبد و آسیت ^{[ ۶ ]}

همچنین به مقاله جداگانه آسیت مراجعه کنید.

اسپیرونولاکتون به ویژه برای هیپرآلدوسترونیسم ثانویه مرتبط با سیروز کبدی مفید است و دیورتیک انتخابی برای کنترل آسیت و ادم ناشی از آن است. در صورت بروز آنسفالوپاتی، درمان باید متوقف شود.
برای آسیت های عود کننده و در مواردی که دیورز سریعتر مورد نیاز است، اسپیرونولاکتون ممکن است با فوروزماید ترکیب شود.
اسپیرونولاکتون همچنین می تواند برای درمان آسیت بدخیم استفاده شود.

درمان ترکیبی

دیورتیک تیازیدی و لوپ – در نارسایی مقاوم قلب که در آن پاسخ ناکافی به یک دیورتیک حلقه به تنهایی وجود دارد، نشان داده شده است. این ترکیب می تواند باعث دیورز شدید با کم آبی بدن، هیپوولمی، هیپوناترمی و هیپوکالمی شود. این معمولاً در مراقبت های ثانویه، چه در حین پذیرش یا در کلینیک سرپایی، آغاز می شود. تیتراسیون دوز باید تدریجی با نظارت بالینی و بیوشیمیایی کافی باشد. پرستاران متخصص نارسایی قلبی ممکن است در این شرایط مفید باشند.
دیورتیک و تیازیدهای نگهدارنده پتاسیم – افزودن یک دیورتیک نگهدارنده پتاسیم ممکن است در افرادی که تحت درمان با تیازید دچار هیپوکالمی می شوند مفید باشد.
دیورتیک نگهدارنده پتاسیم و دیورتیک حلقه – یک دیورتیک نگهدارنده پتاسیم را می توان دوباره به کسانی که دچار هیپوکالمی می شوند یا در معرض خطر بالای ابتلا هستند اضافه کرد.
اسپیرونولاکتون و دیورتیک لوپ – اسپیرونولاکتون را می توان به عنوان یک دیورتیک نگهدارنده پتاسیم برای بیمارانی که از دیورتیک های حلقه استفاده می کنند و در معرض خطر هیپوکالمی هستند استفاده کرد.

محصولات ترکیبی – به عنوان مثال، کو-آمیلوفروس (فوروسماید و آمیلورید) – ممکن است در مواردی که بیمار روی دوز ثابتی از دیورتیک‌های حلقه/تیازید و دیورتیک‌های نگهدارنده پتاسیم پایدار است، نشان داده شود، جایی که یک دارو ممکن است به انطباق کمک کند. با این حال، محصولات ترکیبی انعطاف‌پذیری کمتری دارند – تغییر دوز یک جزء، بدون اینکه لزوماً پاسخ درمانی بهینه را ایجاد کند، دوز جزء دیگر را تغییر می‌دهد. همچنین، تجویز روتین محصولات ترکیبی عمل ضعیفی است: آمیلوراید غالباً مورد نیاز نیست زیرا بسیاری از بیماران نارسایی قلبی نیز از یک مهارکننده ACE استفاده می کنند که اثر نگهدارنده پتاسیم دارد.

مشکلات رایج

از دست دادن پتاسیم

هیپوکالمی می تواند با دیورتیک های لوپ یا تیازیدی رخ دهد. خطر هیپوکالمی به مدت اثر و همچنین قدرت آن مرتبط است، بنابراین در واقع با دوز برابر تیازید در مقایسه با دیورتیک لوپ بیشتر است.
از دیورتیک‌های لوپ و تیازیدها خودداری کنید (یا استفاده پیشگیرانه از یک دیورتیک نگهدارنده پتاسیم را در نظر بگیرید) در موارد:
- بیماران مبتلا به هیپوکالمی از قبل موجود.
- بیمارانی که هیپوکالمی می تواند عواقب جدی داشته باشد (به عنوان مثال، کسانی که دیگوکسین و سایر داروهای ضد آریتمی مصرف می کنند، بیماران مبتلا به بیماری شدید عروق کرونر قلب).
- شرایطی که احتمال دارد مصرف همزمان دارو باعث کاهش بیشتر پتاسیم شود (مثلاً استروئیدها، ملین‌های قوی).
دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم به ویژه قوی نیستند و به طور کلی باید در بیماران نارسایی قلبی که دیورتیک های لوپ موثرتر هستند و بیماران نیز احتمالاً از مهارکننده های ACE استفاده می کنند، اجتناب شود.
اسپیرونولاکتون می تواند به عنوان یک دیورتیک نگهدارنده پتاسیم در نارسایی قلبی استفاده شود.
دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم را فقط در مواردی تجویز کنید که بیمار مبتلا به هیپوکالمی باشد یا در معرض خطر ابتلا به آن باشد. آنها جایگزین موثرتری برای مکمل های پتاسیم ارائه می دهند. با این حال، آنها تضمینی در برابر هیپوکالمی نیستند، بنابراین نظارت هنوز اجباری است.
هیپوکالمی در نارسایی کبدی می تواند باعث بروز آنسفالوپاتی، به ویژه در سیروز الکلی شود.

اختلالات الکترولیتی اضافی مانند هیپوناترمی و هیپومنیزمی ممکن است رخ دهد، به ویژه در دوزهای بالاتر درمان با دیورتیک، به دلیل افزایش دفع کلیوی. هیپراوریسمی و آلکالوز متابولیک نیز خطراتی هستند.

اختلال متابولیک

هیپرگلیسمی و افزایش مقاومت به انسولین با مصرف دیورتیک های تیازیدی همراه است. .

فشار خون بالا

افت فشار خون حاد ممکن است در مواردی که دیورز تهاجمی انجام شده است، به ویژه با دیورتیک یا درمان ترکیبی ایجاد شود:

قبل از شروع داروهای دیورتیک از هیپوولمیک بیمار مطمئن شوید، زیرا دیورز از فضای داخل عروقی رخ می دهد.
دیورز مرتبط با دیورتیک ها وابسته به دوز است. دوزهای بیش از حد دیورتیک ها می تواند باعث افت فشار خون و کم آبی بدن بدون رفع ادم (که هنوز در فضای خارج عروقی وجود دارد) شود.
حداکثر نرخ هدف معمول از دست دادن مایعات یک لیتر در روز است.
درمان قبلی با دیورتیک ها خطر افت فشار خون با دوز اول را هنگام شروع مهارکننده های ACE افزایش می دهد. قبل از شروع یک مهارکننده ACE، داروی ادرار آور را به مدت دو روز (در صورت امکان) قطع کنید و اولین دوز را در حالت خوابیده به بیمار بدهید.

افت فشار خون وضعیتی با تیازیدها و دیورتیک های لوپ و به احتمال زیاد در بیماران مسن شایع است. در صورت امکان، داروهای مزاحم را قطع کنید یا دوز را کاهش دهید. به بیمار توصیه کنید که به آرامی و به صورت مرحله ای از جای خود بلند شود. اگر نارسایی وریدی باعث ایجاد جوراب های فشاری شود، ممکن است کمک کند.

آسیب کلیه / نارسایی کلیه

در دوزهای بالا، دیورتیک ها ممکن است باعث اورمی پیش کلیوی شوند.
مسمومیت کلیوی با دیورتیک ها به طور مکرر، به ویژه در میان افراد مسن، از طریق کاهش دفع کلیوی، تغییر اتصال به پروتئین پلاسما و تداخل با سایر داروها مانند داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) اتفاق می افتد. به یاد داشته باشید که عملکرد کلیه ممکن است با گذشت زمان یا با بیماری همزمان کاهش یابد.
در نارسایی کلیوی متوسط تا شدید ممکن است به دوزهای بالای فوروزماید نیاز باشد.
بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی در معرض خطر هیپرکالمی هستند، بنابراین دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم معمولاً اندیکاسیون ندارند .
بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و اختلال شدید عملکرد کلیوی اغلب به دوزهای بسیار زیادی از دیورتیک ها نیاز دارند – کمک تخصصی توصیه می شود.

درخواست برای استفاده غیر ضروری از دیورتیک ها

گاهی اوقات ورزشکاران و ورزشکارانی که برای ایجاد یک کلاس وزنی نیاز به کاهش وزن سریع دارند، از داروهای ادرارآور استفاده می کنند – مثلاً در بوکس یا اسب دوانی. بیماران همچنین ممکن است برای درمان ادم ایدیوپاتیک یا به دلیل گرانش، چاقی، استاز وریدی یا ادم لنفاوی از دیورتیک ها درخواست کنند – از این امر باید اجتناب شود، زیرا هر مزیت اولیه معمولاً با تحمل و بدتر شدن ادم جبران می شود.

موارد منع مصرف و هشدارها

برای فهرست کامل، تک نگاری های دارویی را مشاهده کنید.

به طور کلی:

نارسایی کلیوی – با دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم و اسپیرونولاکتون خطر هیپرکالمی افزایش می یابد. تیازیدها با افزایش شدت اختلال بی اثر هستند.
بیماری شدید کبدی – تیازیدها و دیورتیک‌های لوپ باید با احتیاط زیاد مصرف شوند، زیرا هیپوکلمی ممکن است باعث تشدید کمای کبدی شود. دوزهای بالای اسپیرونولاکتون گاهی اوقات در درمان سیروز ضروری است – به دنبال کمک تخصصی باشید.
سالمندان – از دوزهای اولیه کمتر استفاده کنید زیرا افراد مسن به ویژه در معرض عوارض جانبی ادرارآور هستند. دوز را با توجه به عملکرد کلیه تنظیم کنید. از مصرف طولانی مدت دیورتیک ها برای جابجایی ادم گرانشی خودداری کنید – افزایش فعالیت پمپ عضلانی، بالا بردن پاها در حالت استراحت و استفاده از جوراب ساق بلند مناسب تر است.
بارداری – خطر کاهش حجم و مسمومیت جنینی/نوزادی مرتبط با دیورتیک ها وجود دارد. یک مطالعه نشان داد که زنانی که در دوران بارداری از دیورتیک‌های لوپ استفاده می‌کردند، نوزادان سنگین‌تری به دنیا آوردند و خطر زایمان زودرس بالاتری داشتند. با این حال، عوامل مخدوش کننده وجود دارد. ^{[ ۷ ]} متیل دوپا، نیفدیپین و لابتالول برای درمان فشار خون بالا در بارداری استفاده می شود و باید از مصرف تیازیدها اجتناب شود.
نقرس – تیازیدها و دیورتیک‌های لوپ می‌توانند نقرس از قبل را تشدید یا تشدید کنند. اگر مصرف ادرار آور اجتناب ناپذیر است، پیشگیری را با آلوپورینول در نظر بگیرید.

شروع کننده دیورتیک ها

قبل از شروع درمان، الکترولیت ها و عملکرد کلیه را بررسی کنید و هرگونه هیپوکالمی از قبل موجود را اصلاح کنید.
فشار خون و وضعیت مایعات را بررسی کنید – در مواردی که شواهدی از هیپوولمی وجود دارد از دیورز اجتناب کنید.
قند و چربی خون را بررسی کنید – عدم تحمل گلوکز از قبل یا هیپرلیپیدمی ممکن است توسط تیازیدها یا دیورتیک های لوپ بدتر شود.

نظارت بر دیورتیک ها

تیازیدها در دوز پایین مورد استفاده برای درمان فشار خون بالا بعید است که باعث اختلال عمده الکترولیتی شوند:
- فشار خون، عملکرد کلیه و الکترولیت ها را ظرف ۶-۴ هفته پس از شروع درمان مجددا بررسی کنید.
- اگر فشار خون به اندازه کافی با دوز پایین تیازید کنترل نشود، به جای افزایش دوز، باید یک داروی ضد فشار خون اضافی در نظر گرفته شود.
- در مواردی که فشار خون، عملکرد کلیه و الکترولیت ها رضایت بخش است، هر ۶ تا ۱۲ ماه یک بار بررسی شود، مگر اینکه وضعیت بالینی بیمار تغییر کند یا داروهای متقابل اضافه شوند.
با دیورتیک های لوپ:
- ۱-۲ هفته پس از شروع درمان و پس از افزایش دوز، عملکرد کلیه و الکترولیت ها را مجددا بررسی کنید. اگر از قبل نارسایی کلیوی وجود داشته باشد یا در جایی که بیمار از قبل یک مهارکننده ACE (یا آنتاگونیست گیرنده AGT2) یا آنتاگونیست آلدوسترون دریافت می‌کند، این باید زودتر (طی ۵-۷ روز) انجام شود.
- پس از ثابت ماندن، آزمایش‌های عملکرد کلیوی شش ماهه کافی است، مگر اینکه تغییری در درمان، بیماری‌های متداخل یا بدتر شدن نارسایی کلیوی ایجاد شود. با این حال، نظارت مکرر در افراد در معرض خطر همچنان توصیه می شود. ^{[ ۴ ]}
با دیورتیک های ترکیبی لوپ و تیازیدی:
- بسته به ثبات فرد، عملکرد کلیه و الکترولیت ها را ظرف پنج روز پس از شروع و سپس هر ۵ تا ۱۴ روز یکبار بررسی کنید.
- وضعیت وزن و هیدراتاسیون را کنترل کنید و در مواردی که دیورز گسترده است، آزمایش قبلی عملکرد کلیه را در نظر بگیرید.
- پس از ثابت ماندن، معاینات شش ماهه ممکن است کافی باشد، مگر اینکه تغییری در درمان، بیماری های متداول یا بدتر شدن نارسایی کلیوی ایجاد شود.
با اسپیرونولاکتون:
- عملکرد کلیه و الکترولیت ها را در هفته های ۱، ۴، ۸ و ۱۲ بررسی کنید. پس از آن در ۶، ۹ و ۱۲ ماهگی و سپس به صورت شش ماهه.
- اگر هیپرکالمی رخ داد (بین ۵.۵ میلی مول در لیتر و ۵.۹ میلی مول در لیتر) یا کراتینین سرم با اسپیرونولاکتون به ۲۲۰ میکرومول در لیتر افزایش یافت، دوز را به نصف برسانید و در روزهای متناوب به ۲۵ میلی گرم برسانید و U&Es را مرتباً بررسی کنید.
- سطح پتاسیم ≥۶.۰ میلی مول در لیتر یا سطح کراتینین > 310 میکرومول در لیتر، باید باعث توقف فوری اسپیرونولاکتون و درخواست مشاوره متخصص شود.
- Eplerenone باید مانند اسپیرونولاکتون کنترل شود.
وزنه زدن روزانه می تواند به نظارت بر کاهش مایعات در ادم قلبی یا آسیت کمک کند. با آسیت، کاهش وزن بیش از ۰.۵ کیلوگرم در روز را هدف قرار دهید.
انطباق – بسیاری از بیماران متوجه می شوند که دیورز در فعالیت روزانه آنها اختلال ایجاد می کند. با بیمار صحبت کنید تا راحت ترین زمان را برای مصرف دیورتیک او بیابید – ممکن است لزوماً اول صبح نباشد.

شروع و مدت اثر دیورتیک ها ^{[ ۸ ]}

تیازیدها – شروع دیورز در ۱-۲ ساعت پس از مصرف خوراکی.
مدت زمان با دارو متفاوت است – بندروفلومتیازید ۶-۱۲ ساعت، کلرتالیدون ۲۴-۷۲ ساعت. معمولاً برای جلوگیری از اختلال در شب به آنها یال تجویز می شود.
دیورتیک های حلقه – شروع سریع دیورز، کمتر از یک ساعت پس از مصرف خوراکی. مدت زمان تقریباً شش ساعت، بنابراین دو بار در روز ممکن است.

معیارهای ارجاع

پاسخ ناکافی به درمان
تحمل ضعیف داروها.
بدتر شدن عملکرد کلیه.

توصیه های بیمار

نشانه استفاده از دیورتیک (یا “قرص آب”) را توضیح دهید.
دفعات نظارت اولیه و نحوه تنظیم و پیگیری آزمایشات/بازبینی های خون را توضیح دهید.
دیورتیک ها معمولاً باعث می شوند افراد نیاز بیشتری به دفع ادرار داشته باشند. در مورد مشکلات رسیدن به موقع به توالت و اختلال در خواب یا فعالیت های روزانه پرس و جو کنید.
می توان به بیماران آموزش داد که دوزهای دیورتیک را افزایش دهند – به عنوان مثال، اگر علائم نارسایی قلبی بدتر شوند – یا می توان آموزش داد تا زمان دوز را متناسب با نیازهای روزانه خود تنظیم کنند.
عوارض جانبی مانند ناتوانی جنسی باید ذکر شود، زیرا ممکن است بیماران خودشان این موارد را داوطلب نکنند.
توصیه کنید که برخی از داروهای بدون نسخه، مانند NSAID ها، ممکن است با دیورتیک آنها تداخل داشته باشند و بیماران باید قبل از مصرف داروهای اضافی با داروساز/پزشک خود مشورت کنند.
توصیه کنید از استفاده از جایگزین های نمکی که دارای پتاسیم بالا هستند، همراه با آنتاگونیست های آلدوسترون یا دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم خودداری کنید.

یوند منبع