زردی (علل و درمان)

یرقان چیست؟

زردی تغییر رنگ زرد ناشی از تجمع بیلی روبین در بافت است. بیلی روبین طبیعی سرم تقریباً ۳-۲۰ میکرومول در لیتر است. زردی معمولاً تا زمانی که بیلی روبین سرم بیش از ۳۵ میکرومول در لیتر نباشد آشکار نمی شود. تشخیص و تشخیص افتراقی زردی در ارزیابی بالینی مهم است. تعیین اینکه چه تحقیقاتی مناسب هستند و اهمیت نتایج تحقیقات بسیار مهم است. زردی ناشی از تداخل در متابولیسم طبیعی بیلی روبین (شامل جذب، انتقال، کونژوگاسیون و دفع) است. این ممکن است ناشی از:

• علل پیش کبدی (هیپربیلی روبینمی غیر کونژوگه) – به عنوان مثال، کم خونی همولیتیک.
• بیماری سلول های کبدی.
• کلستاز: کلستاز داخل یا خارج کبدی.

پاتوفیزیولوژی زردی

• بیلی روبین از تجزیه هموگلوبین در سیستم رتیکولواندوتلیال تولید می شود. ۹۵ درصد بیلی روبین در گردش غیر کونژوگه و به آلبومین متصل است.
• کمپلکس بیلی روبین-آلبومین توسط سلول های کبدی شکسته می شود و آلبومین آزاد را در گردش می گذارد. بیلی روبین در صفرا دفع می شود، اما تنها زمانی که از طریق کونژوگه شدن با اسید گلوکورونیک در کبد، محلول در آب شود.
• صفرا در کیسه صفرا ذخیره و متمرکز می شود و سپس تحت تأثیر کوله سیستوکینین به دوازدهه دفع می شود.
• بیلی روبین با اسید گلوکورونیک در کبد کونژوگه می شود. بیشتر بیلی روبین کونژوگه وارد روده می شود. بیلی روبین کونژوگه توسط باکتری های کولون به اوروبیلینوژن بی رنگ تبدیل می شود. سپس اوروبیلینوژن را می توان اکسید کرد و اوروبیلین و استرکوبیلین را تشکیل داد که مدفوع را قهوه ای رنگ می کند. مقدار کمی از اوروبیلینوژن مجدداً در گردش خون روده کبدی جذب می شود تا مجدداً در صفرا دفع شود یا از کلیه ها عبور کند و ادرار را زرد رنگ کند.

علائم و تظاهرات زردی^[۱]

گرفتن شرح حال و معاینه کامل برای تعیین علت احتمالی زردی ضروری است.

تاریخ

• هر بیماری شبیه آنفولانزای پرودرومال ممکن است نشان دهنده هپاتیت ویروسی باشد.
• درد: شروع ناگهانی یرقان همراه با درد در یک فرد سالم نشان دهنده سنگ کیسه صفرا است. شروع آهسته زردی بدون درد همراه با درد مرکزی شکم، کاهش اشتها و کاهش وزن نشان دهنده سرطان است.
• رنگ ادرار و مدفوع: در هپاتیت ویروسی و یرقان انسدادی مدفوع کم رنگ و تیره شدن ادرار مقدم بر یرقان است.
• خارش قبل از زردی آشکار بیمار رخ می دهد. علت ناشناخته است.
• درخواست درباره:
  • کاهش وزن – ممکن است نشان دهنده یک بدخیمی زمینه ای باشد.
  • به هر کشوری سفر کنید که هپاتیت A یا هر علت عفونی دیگری بومی باشد.
  • مصرف الکل.
  • سوء مصرف مواد مخدر.
  • انتقال خون
  • تماس با سایر بیماران مبتلا به زردی
• سابقه دارویی (چه داروهای تجویزی و چه داروهای بدون نسخه). داروهای مرتبط با زردی و موارد منع مصرف در زردی عبارتند از: آمی تریپتیلین، کلرپرومازین، اریترومایسین، هالوتان، ایمی پرامین، ایندومتاسین، ایزونیازید، متیل دوپا، مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOIs)، قرص های ضد بارداری خوراکی، قرص های ضد بارداری خوراکی، سولینتی فونیکیل آمپ، ریفاونیل آمپ.
• سابقه پزشکی گذشته:
  • سابقه هپاتیت در گذشته احتمال هپاتیت فعال مزمن را افزایش می دهد.
  • سابقه جراحی قبلی صفراوی احتمال وجود سنگ در مجرای صفراوی مشترک را افزایش می دهد.
  • بدخیمی، به ویژه با سرطان سینه یا روده، ممکن است همراه با زردی ظاهر شود.
• سابقه شغلی ممکن است مهم باشد – به عنوان مثال، در کارگران فاضلاب یا افرادی که در معرض مواد شیمیایی کبدی هستند.
• سابقه خانوادگی زردی
• کلستاز مامایی علت زردی خفیف است.

معاینه

• زردی در افراد با پوست روشن به راحتی تشخیص داده می شود و تشخیص آن در بیماران تیره رنگ دشوار است.
• به راحتی در صلبیه دیده می شود و در نور طبیعی با پایین کشیدن پلک پایین برای نمایان شدن صلبیه و درخواست از بیمار برای نگاه کردن به بالا قابل مشاهده است.
• در زردی انسدادی شدید مزمن (بیلیوردین) از نظر ظاهری زرد مایل به سبز است.
• نباید آن را با کاروتنمی اشتباه گرفت (صلبیه سفید باقی می ماند). کاروتنمی در کف دست، کف پا و صورت برجسته است.
• علائم بیماری زمینه ای کبد عبارتند از:
  • نایوی عنکبوتی.
  • کف دست کبد (اریتم برجستگی تنار و هیپوتنار؛ همچنین ممکن است کف پا را تحت تاثیر قرار دهد).
  • ژنیکوماستی.
  • آتروفی بیضه.
  • لرزش بال زدن.
  • اسپلنومگالی.
  • انگشت چماقی.
  • آسیت.
  • ادم محیطی
• معاینه شکم:
  • در هپاتیت ویروسی کبد کمی بزرگ و حساس است.
  • لبه کبد در سیروز سفت است.
  • لبه نامنظم کبد نشان دهنده بیماری بدخیم است.
  • اگر کیسه صفرا قابل لمس باشد، احتمال دارد که علت زردی سنگ نباشد (قانون کوروازیه).
  • کبد معمولاً در زردی انسدادی پس از کبد به آرامی بزرگ می شود.
  • تومورهای پانکراس ممکن است قابل لمس باشند.
  • اسپلنومگالی نشان دهنده سیروز، اختلالات خونی یا رتیکولوز است.
  • همچنین لنفادنوپاتی را بررسی کنید.

تشخیص افتراقی زردی

مشکلات می تواند با همپوشانی بیماری هایی مانند هپاتیت خودایمنی با سیروز صفراوی اولیه (PBC) و هپاتیت خود ایمنی با هپاتیت C ایجاد شود.

تحقیقات

بررسی های اولیه

مقاله جداگانه تست های عملکرد غیر طبیعی کبد را ببینید.

اگر بیلی روبین کل بیش از ۳۵ میکرومول در لیتر باشد، زردی آشکار می شود. معمولاً به راحتی می توان علل پیش کبدی زردی را از کبدی و پس از کبدی متمایز کرد. تمایز کبدی و پس کبدی دشوارتر است، زیرا اغلب همزمان وجود دارند (مثلاً زردی انسدادی با سیروز صفراوی).

در زردی، تمایز اساسی و سریع علل اصلی (هپاتیت، استاز صفراوی، همولیز، رفع هماتوم یا علل مادرزادی) اغلب با انجام بررسی های زیر قابل دستیابی است.

بررسی LFT ها
اگر طبیعی است، درخواست کنید:

• سطوح بیلی روبین کونژوگه/غیر کونژوگه (بیلی روبین مستقیم/غیر مستقیم). نور ممکن است محتوای بیلی روبین را کاهش دهد و تکان دادن نمونه می تواند به طور مصنوعی بیلی روبین را افزایش دهد:
  • افزایش بیلی روبین غیر کونژوگه (غیر مستقیم) نشان می دهد:
    • سندرم گیلبرت
    • همولیز (رتیکولوسیت ها، افزایش اوروبیلینوژن ادراری، کاهش هاپتوگلوبین سرم).
    • هپاتیت مزمن خفیف.
    • سندرم کریگلر-نجار (سطوح بالای ۸۵ میکرومول در لیتر).
  • افزایش بیلی روبین کونژوگه (مستقیم) (> 10 میکرومول در لیتر) نشان دهنده زردی انسدادی است، از جمله:
    • بیماری کبد
    • بیماری پانکراس
    • سندرم دوبین جانسون

بررسی های بیشتر^[۹]

تحقیقات بیشتری (که همراه با یادداشت‌های گاه به گاه در مورد تفسیر نتایج فهرست شده‌اند) برای تمایز تشخیصی بیشتر لازم است:

• FBC باید شامل شمارش رتیکولوسیت و اسمیر خون برای تشخیص همولیز باشد.
• ESR ممکن است بالا باشد – به عنوان مثال، در PBC.
• لاکتات دهیدروژناز در همولیز ایجاد می شود.
• LFT ها:
  • آلکالین فسفاتاز: به طور قابل توجهی با بیماری صفراوی خارج کبدی یا داخل کبدی افزایش می یابد. شایع ترین بیماری های مرتبط با افزایش آلکالین فسفاتاز عبارتند از:
    • سنگ های صفراوی که باعث انسداد مجرای صفراوی می شوند.
    • سرطان پانکراس.
    • بارداری.
    • مواد مخدر.
    • به ندرت PBC.
  • ترانس آمینازهای سرم معمولاً در بیماری‌های کبدی (مانند هپاتیت ویروسی) بسیار بالا هستند اما در آسیب‌ها و انسداد سلول‌های کبدی به میزان متوسطی افزایش می‌یابند:
    • آسپارتات آمینوترانسفراز (AST) بیشتر از آلانین آمینوترانسفراز (ALT) در سیروز، نئوپلازی داخل کبدی، زردی همولیتیک و هپاتیت الکلی افزایش می یابد.
    • ALT در هپاتیت حاد و در انسداد خارج کبدی بیشتر از AST افزایش می یابد.
    • سطوح ALT کمتر از ۱۰۰ IU/L با زردی نشان دهنده زردی انسدادی است.
    • ALT بیش از ۴۰۰ IU/L نشان دهنده آسیب حاد کبدی منتشر (مثلاً در هپاتیت ویروسی) است.
    • ALT بین ۱۵۰-۴۰۰ IU/L نشان دهنده هپاتیت فعال مزمن یا هپاتیت ویروسی یا ناشی از دارو است.
    • سطوح بسیار بالای ALT (بیش از ۱۰۰۰ IU/L) نشان دهنده بیماری حاد پارانشیمی است.
  • گاما گلوتامیل ترانسفراز (GGT):
    • GGT حساس است اما برای مصرف بیش از حد الکل خاص نیست.
    • افزایش MCV با GGT بالا نشان دهنده سوء مصرف الکل است و اگر با افزایش ALT همراه باشد، نشان دهنده آسیب سلول های کبدی است.
    • انسداد صفراوی و بدخیمی های کبدی باعث افزایش سطح GGT بسیار بالا (× ۱۰ نرمال) می شود.
    • افزایش GGT با افزایش آلکالین فسفاتاز (بیش از ۳ x نرمال) نشان دهنده کلستاز است.
• سرولوژی هپاتیت باید در همه بیماران مبتلا به کلستاز انجام شود، زیرا افتراق هپاتیت از علل انسداد خارج کبدی ممکن است بسیار دشوار باشد.
• زمان پروترومبین ممکن است به دلیل سوء جذب ویتامین K طولانی شود. تزریق ویتامین K کمبود را در کلستاز اصلاح می کند اما در بیماری پارانشیم کبدی را اصلاح نمی کند.
• آنتی بادی های ضد هسته سرم (ANAs)، آنتی بادی ضد عضله صاف (ASMA): مشخصه PBC آنتی بادی های آنتیمیتوکندریایی است (۹۰-۹۵٪ بیماران مبتلا به PBC مثبت هستند). ANA در ۲۰-۵۰ درصد بیماران مبتلا به PBC مثبت است.
• ایمونوگلوبولین های سرم و الکتروفورز سرم در هپاتیت حاد زمانی که به هپاتیت خودایمنی مشکوک است. IgG در هپاتیت حاد، IgM در بیماری خودایمنی، PBC یا عفونت مزمن افزایش می یابد.
• سطوح آلفا-۱-آنتی تریپسین: کمبود باعث سیروز و آمفیزم می شود.
• فریتین برای غربالگری هموکروماتوز
• تصویربرداری^[۹] :
  • رادیوگرافی ساده ارزش کمی دارد، زیرا تعداد کمی از سنگ های مجاری صفراوی رادیواپک هستند.
  • سونوگرافی شکم می تواند ناهنجاری های کبدی، هپاتواسپلنومگالی و سنگ کیسه صفرا را تشخیص دهد.^[۱۱] . برای شناسایی علل خارج کبدی انسداد صفراوی مفید است اما در شناسایی بیماری های داخل کبدی (به عنوان مثال، بیماری بدخیم) نیز مفید است.^[۱۲] .
  • سی تی اسکن.
  • اسکن MRI و کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRCP): MRCP با یک سیستم امتیازدهی پیش بینی برای کاهش تعداد بیمارانی که تحت آندوسکوپی رتروگراد کلانژیوپانکراتوگرافی غیرضروری (ERCP) قرار می گیرند، توصیه می شود. ممکن است به آزمون انتخابی در زردی انسدادی تبدیل شود^[۱۳] .
  • کلانژیوگرافی ترانس کبدی از راه پوست بسیار کمتر استفاده می شود.
  • ERCP در تشخیص انسداد خوش خیم و خارج کبدی دقیق است و می تواند با روش هایی برای رفع انسداد ترکیب شود.^[۱۴] .
• بیوپسی کبد می تواند به صورت لاپاراسکوپی یا از راه پوست انجام شود. برای مثال، ممکن است لازم باشد بیماری در PBC مرحله بندی شود.
• لاپاراتومی ممکن است در نهایت برای تشخیص در برخی موارد زردی مورد نیاز باشد^[۱۵] .

درمان و مدیریت زردی

این به تشخیص و علت زردی در هر مورد بستگی دارد، اما عواملی که در اینجا باید در نظر گرفته شوند شامل مدیریت هر گونه خارشی است که ممکن است وجود داشته باشد – از جمله شیوه زندگی و توصیه های غذایی و درمان کلستیرامین.^[۱۶] .