سنکوپ به عنوان از دست دادن گذرا هوشیاری (TLoC) به دلیل هیپوپرفیوژن مغزی تعریف می شود که با شروع سریع، مدت زمان کوتاه و بهبودی کامل خود به خودی مشخص می شود ^{[ ۱ ]} .

سنکوپ دارای بسیاری از ویژگی های بالینی با سایر اختلالات است. بنابراین در بسیاری از تشخیص های افتراقی وجود دارد. این گروه از اختلالات با عنوان TLoC شناخته می شوند.

TLoC به عنوان حالتی از LOC واقعی یا ظاهری با از دست دادن هوشیاری تعریف می‌شود که با فراموشی برای دوره بی‌هوشی، کنترل حرکتی غیرطبیعی، از دست دادن پاسخ‌دهی و مدت کوتاه مشخص می‌شود. این اصطلاح تشنج، کما، شوک یا سایر حالات تغییر هوشیاری را مستثنی می کند.

بیمارانی که با سابقه خاموشی، غش یا فرورفتگی مراجعه می کنند، برای ارزیابی ماهیت دقیق مشکل نیاز به ارزیابی دقیق دارند. این برای ارزیابی خطر یک اختلال اساسی جدی و همچنین خطر عود و آسیب بعدی ضروری است.

اتیولوژی

سنکوپ با واسطه عصبی (NMS) – سنکوپ رفلکس نیز نامیده می شود:
- سنکوپ وازوواگال (غش معمول):
  - احساسی – به عنوان مثال، ترس، درد شدید، فوبیای خون، منظره، صدا یا بوی ناگهانی و غیرمنتظره.
  - استرس ارتواستاتیک – به عنوان مثال، ایستادن طولانی مدت یا در مکان های شلوغ و گرم.
- سنکوپ موقعیتی – به عنوان مثال، سرفه، عطسه، تحریک دستگاه گوارش (بلع، مدفوع، درد احشایی)، دفع ادرار.
- حساسیت بیش از حد سینوس کاروتید: هنگام چرخش سر رخ می دهد – به عنوان مثال، هنگام اصلاح، به خصوص اگر یقه سفت باشد یا در حضور تومور گردن وجود داشته باشد.
- نورالژی گلوسوفارنکس.
افت فشار خون ارتواستاتیک (افت فشار خون وضعیتی) – سنکوپ پس از ایستادن رخ می دهد:
- نارسایی اتونومیک:
- هیپوولمی:
آریتمی های قلبی:
- سندرم سینوس بیمار، بیماری سیستم هدایت دهلیزی بطنی (AV).
- تاکی کاردی فوق بطنی حمله ای، تاکی کاردی بطنی.
- سندرم های ارثی – به عنوان مثال، سندرم QT طولانی، سندرم بروگادا.
- اختلال در عملکرد ضربان ساز یا دفیبریلاتور کاردیوورتر قابل کاشت (ICD).
- آریتمی های ناشی از دارو
بیماری ساختاری قلبی یا قلبی ریوی:
مغزی عروقی:
سوء مصرف مواد، مسمومیت با الکل.
روان زا: ساختگی، اضطراب، حملات پانیک، هیپرونتیلاسیون.

همهگیرشناسی

سنکوپ در تمام گروه های سنی شایع است و ۴۰ درصد افراد را در طول زندگی خود تحت تاثیر قرار می دهد. با این حال، تنها تعداد کمی از افراد مبتلا به سنکوپ به دنبال مراقبت های پزشکی هستند ^{[ ۲ ]} .
۱ تا ۳.۵ درصد از کل مراجعات بخش اورژانس و ۶ درصد از کل بستری شدن در بیمارستان در ایالات متحده آمریکا ^{[ ۳ ]} .
تنها ۵ درصد از بزرگسالان جامعه دچار سنکوپ اول در سن بالای ۴۰ سال می شوند.
NMS تا حد زیادی شایع ترین علت است ^{[ ۴ ]} . بسیاری در دوران نوجوانی و نوجوانی دوره‌هایی با واسطه رفلکس را تجربه می‌کنند.
خطر سنکوپ در طول زندگی ۴۲٪ با حداکثر شیوع بین سنین ۱۰-۳۰ سال، عمدتا NMS ^{[ ۵ ]} است .
علل قلبی، افت فشار خون ارتواستاتیک و پس از غذا و اثرات داروها علل شایع در سالمندان است که سنکوپ در آنها با افزایش سن افزایش می یابد. شیوع سالانه تقریباً ۲ درصد از افراد بالای ۸۰ سال وجود دارد ^{[ ۵ ]} .
تشخیص قطعی علت سنکوپ در افراد مسن در اکثر بیماران قابل انجام است.

ارائه

شرح حال و معاینه کامل ضروری است. همچنین به مقالات جداگانه تاریخچه و معاینه قلب و عروق و تاریخچه و معاینه عصبی مراجعه کنید.

تاریخ

شرح حال دقیق، از جمله از یک شاهد عینی در صورت وجود، ضروری است و اغلب به تنهایی منجر به تشخیص صحیح می شود. نکاتی که در تاریخ باید پوشش داده شود عبارتند از:

آیا از دست دادن هوشیاری (LOC) کامل بود؟
آیا LOC موقتی بود؟ چقدر سریع اومد و چقدر دوام داشت؟:
- سنکوپ معمولاً کوتاه است، با از دست دادن کامل هوشیاری در NMS بیش از ۲۰ ثانیه طول نمی کشد (اما گاهی ممکن است تا چند دقیقه طول بکشد).
آیا هشداری وجود داشت: سبکی سر، حالت تهوع، عرق کردن، ضعف یا اختلال بینایی؟:
- نشان داده شده است که تهوع، تعریق و تاری دید پیش بینی کننده سنکوپ غیر قلبی در افراد مسن است ^{[ ۶ ]} .
آیا در حین ورزش یا دراز کشیدن رخ داده است؟ آیا تپش قلب وجود داشت یا درد قفسه سینه همراه بود؟ آیا تنگی نفس وجود داشت؟:
- اگر چنین است، این نشان دهنده یک علت قلبی است.
- نشان داده شده است که تنگی نفس پیشگویی کننده سنکوپ قلبی در سالمندان است ^{[ ۶ ]} .
آیا بهبودی خود به خود و کامل بود؟ آیا علائمی بعد از بهبودی وجود داشت؟
- بهبودی از سنکوپ معمولاً با بازیابی تقریباً فوری رفتار و جهت گیری مناسب همراه است، اما ممکن است خستگی مشخصی وجود داشته باشد.
آیا لحن وضعیتی از دست رفته بود؟
آیا محرک موقعیتی وجود داشت؟
آیا اخیراً تغییری در دارو ایجاد شده است؟:

- داروی جدید یا تغییر دوز باعث افت فشار خون ارتواستاتیک می شود.
- احتمال بروز سنکوپ در صبح بیشتر است.
آیا سابقه مرگ ناگهانی در خانواده وجود دارد؟

معاینه

یافته های فیزیکی زیر ممکن است نشان دهنده یک علت زمینه ای احتمالی باشد:

سنکوپ ناشی از افت فشار خون ارتواستاتیک:
- ممکن است شواهد معاینه افت فشار خون (معمولاً > 20/10 میلی متر جیوه) در عرض سه دقیقه پس از ایستادن، همراه با سنکوپ یا پیش سنکوپ ^{[ ۷ ]} وجود داشته باشد .
سنکوپ قلبی:
- معاینه کامل قلب و عروق ممکن است یک ناهنجاری ساختاری شدید را نشان دهد.
سنکوپ عروقی مغز:
- با ورزش بازو.
- تفاوت فشار خون یا نبض در دو بازو.

تشخیص های افتراقی

از دست دادن گذرا هوشیاری معمولاً به دلیل سنکوپ است. سایر علل احتمالی عبارتند از:

همچنین به مقاله جداگانه سرگیجه، سرگیجه و احساس ضعف مراجعه کنید.

شبه سنکوپ روانی

اگرچه روانی است، اما کاذب سنکوپ معمولا غیر ارادی است.
اغلب در بزرگسالان جوان یا نوجوانان رخ می دهد.
اغلب اضطراب اساسی وجود دارد – به عنوان مثال، عملکرد ضعیف در مدرسه.
حملات اغلب بسیار مکرر هستند و حملات زیادی در یک روز رخ می دهند و معمولاً یک محرک قابل تشخیص وجود ندارد.
شبه سنکوپ معمولا بیشتر از سنکوپ طول می کشد. بیماران ممکن است برای چند دقیقه روی زمین دراز بکشند.
علائم اغلب مبهم هستند. ویژگی های معمول NMS، مانند رنگ پریدگی و تعریق، وجود ندارد.
چشم ها معمولاً در تشنج های صرع و سنکوپ باز هستند اما در از دست دادن هوشیاری گذرا عملکردی معمولاً بسته هستند.
حملات ممکن است روی میز شیب دار ایجاد شوند اما هیچ تغییری در ضربان قلب یا فشار خون وجود ندارد و ECG در طول سنکوپ بدون تغییر است.

تحقیقات و ارزیابی ^{[ ۱ ]}

تحقیقات بر اساس شرح حال و معاینه هدایت می شوند. آزمایشات اولیه در مراقبت های اولیه عبارتند از:

اندازه گیری ارتوستاتیک فشار خون.
ECG: ممکن است شواهدی از ایسکمی یا آریتمی وجود داشته باشد.
FBC در صورت مشکوک به کم خونی یا خونریزی (کم خونی حاد باعث سنکوپ می شود اما بیماران در موارد کم خونی مزمن سازگار می شوند).
قند خون ناشتا، در صورت احتمال هیپوگلیسمی.

در بیشتر موارد، ارزیابی اولیه منجر به تشخیص قطعی یا حداقل احتمالی می شود که انتخاب تحقیقات و مدیریت بیشتر را روشن می کند ^{[ ۲ ]} . با این حال، سنکوپ اغلب چند عاملی است، به ویژه در افراد مسن.

در ماه مه ۲۰۱۹، مؤسسه ملی تعالی بهداشت و مراقبت (NICE) دستورالعملی را در مورد شناسایی و ارجاع شرایط مشکوک عصبی، از جمله خاموشی، صادر کرد ^{[ ۸ ]} . توصیه می کند که:

بزرگسالان با سابقه از دست دادن گذرا هوشیاری (TLoC) با علائم شدیداً نشان دهنده صرع (از جمله گاز گرفتن زبان، تکان خوردن طولانی مدت اندام، چرخش سر در طول TLoC، گیجی پس از اپیزود یا عدم حافظه از رفتار غیر طبیعی، وضعیت بدنی غیر طبیعی یا prodromal déjà/jamais vu) باید فورا ارجاع داده شود.
بزرگسالان با ویژگی‌های وازوواگال واضح نباید به طور معمول ارجاع داده شوند، حتی اگر تکان‌های مختصری همراه با اندام وجود داشته باشد.

طبقه بندی ریسک

ارزیابی خطر حوادث قلبی عروقی عمده یا مرگ ناگهانی قلبی ضروری است. نشانه های ارزیابی فوری بیمارستان شامل ^{[ ۱ ]} است :

بیماری شدید ساختاری یا عروق کرونر – به عنوان مثال، نارسایی قلبی، کسر جهشی بطن چپ پایین، انفارکتوس میوکارد قبلی.
ویژگی های بالینی یا ECG که سنکوپ آریتمی را نشان می دهد:
- سنکوپ در حین ورزش یا در حالت خوابیده به پشت.
- تپش قلب در زمان سنکوپ.
- سابقه خانوادگی مرگ ناگهانی قلبی.
- تاکی کاردی بطنی غیر پایدار.
- بلوک دو فاسیکولار (بلوک شاخه سمت راست و بلوک فاسیکولار قدامی یا خلفی چپ).
- برادی کاردی با ضربان قلب زیر ۵۰ یا بلوک سینوسی دهلیزی در غیاب داروهای کرونوتروپیک منفی (مثلاً بلوکرهای بتا) یا تمرین بدنی.
- کمپلکس QRS بیش از ۱۲۰ میلی ثانیه.
- فاصله QT طولانی یا کوتاه
- الگوی بلوک شاخه راست با ارتفاع ST در لیدهای V1-V3 (الگوی بروگادا).
- ویژگی هایی که نشان دهنده کاردیومیوپاتی بطن راست آریتموژنیک است.
بیماری های همراه مهم – به عنوان مثال، کم خونی شدید، اختلال الکترولیت.

ارجاع در صورتی نشان داده می شود که دلیل اصلی جدی وجود داشته باشد یا موارد سنکوپ مکرر باشد، پیامدهایی برای رانندگی داشته باشد، باعث آسیب شود یا با اجتناب ساده از عوامل تشدید کننده قابل کنترل نباشد. چندین امتیاز خطر برای کمک به شناسایی بیماران مبتلا به سنکوپ وجود دارد که در معرض خطر بالای عوارض جانبی هستند اما هیچ یک از امتیازات به طور گسترده پذیرفته نشده است ^{[ ۲ ]} :

امتیاز رصدخانه اپیدمیولوژیک در سنکوپ در لاتزیو (OESIL) ^{[ ۹ ]} .
قانون سنکوپ سانفرانسیسکو (SFSR): این ساده ترین است و از ECG غیر طبیعی، نارسایی قلبی، کم خونی و افت فشار خون سیستولیک (زیر ۹۰ میلی متر جیوه) برای شناسایی بیمارانی که نیاز به اقدام فوری دارند استفاده می کند ^{[ ۱۰ ]} .
امتیاز راهنمای اروپایی در مطالعه سنکوپ (EGSYS) ^{[ ۱۱ ]} .

تحقیقات در مراقبت های ثانویه ^{[ ۱ ]}

NMS:
- ماساژ سینوس کاروتید، تست شیب، ضبط حلقه قابل کاشت.
- از ماساژ سینوس کاروتید در بیماران مبتلا به حمله ایسکمیک گذرا، سکته مغزی در سه ماه قبل یا با بروت کاروتید باید اجتناب شود، مگر اینکه مطالعات داپلر کاروتید تنگی قابل توجه را رد کرده باشد.
سنکوپ قلبی ^{[ ۱۲ ]} :
- مانیتورینگ سرپایی ECG – به عنوان مثال، مانیتورینگ هولتر سرپایی معمولی، مانیتورینگ در بیمارستان، ضبط کننده رویداد، ضبط کننده حلقه خارجی یا قابل کاشت، یا تله متری از راه دور (در خانه). استاندارد طلایی برای تشخیص سنکوپ قلبی زمانی است که همبستگی بین علائم و یک آریتمی مستند ثبت شود.
- آزمایش آدنوزین تری فسفات (ATP): تزریق سریع بولوس ATP (یا آدنوزین) در طول نظارت بر ECG. القای بلوک AV با آسیستول بطنی که بیش از شش ثانیه طول می کشد، یا القای بلوک AV که بیش از ده ثانیه طول می کشد غیر طبیعی در نظر گرفته می شود.
- اکوکاردیوگرافی: برای شناسایی ناهنجاری های ساختاری قلب و ارزیابی عملکرد بطن چپ.
- اکوکاردیوگرافی ترانس مری، CT و MRI ممکن است در موارد منتخب (مانند تشریح و هماتوم آئورت، آمبولی ریه، توده های قلبی، بیماری های پریکارد و میوکارد، ناهنجاری های مادرزادی عروق کرونر) انجام شود.
- کاتتریزاسیون قلب و آنژیوگرافی عروق کرونر ممکن است برای مشکوک به ایسکمی قلبی اندیکاسیون شود.
تست ورزش:
- برای بیمارانی که دوره های سنکوپ را در حین یا مدت کوتاهی پس از ورزش تجربه کرده اند.
- کنترل دقیق ECG و فشار خون باید هم در مرحله آزمایش و هم در مرحله بهبودی انجام شود.
- سنکوپی که در حین ورزش رخ می دهد ممکن است به دلایل قلبی باشد. سنکوپی که پس از ورزش رخ می دهد تقریباً همیشه به دلیل یک مکانیسم انعکاسی است.
“تست شیب” برای فراخوانی سنکوپ ^{[ ۱۳ ]} :
- بیمار صاف روی میز دراز کشیده و به نوار قلب و یک دستگاه فشار خون ضربدری وصل شده است ^{[ ۱۴ ]} . پس از ۱۰ دقیقه به پشت میز، سر میز تا ۷۰ درجه کج می شود و وضعیت به مدت ۳۵ دقیقه حفظ می شود. ۴۰۰ میکروگرم GTN زیر زبانی در صورتی که بعد از ۲۰ دقیقه هیچ علامتی ایجاد نشود ممکن است استفاده شود. ۵۰ تا ۶۰ درصد بیماران مبتلا به سنکوپ غیرقابل توضیح پس از حدود ۲۰ دقیقه علائم را نشان می دهند.
- حملات شبه سنکوپ ممکن است روی میز کج ایجاد شود، اما هیچ تغییری در ضربان قلب یا فشار خون وجود ندارد و ECG در طول سنکوپ بدون تغییر است.

اگر علت هنوز نامشخص است، ممکن است ارزیابی مجدد، از جمله بررسی های عصبی، و بستری شدن احتمالی در بیمارستان مورد نیاز باشد. ضبط ویدئویی از بیمار ممکن است با رضایت ^{[ ۱ ]} مناسب باشد .

در افراد مسن ممکن است رویدادهای سنکوپال بدون شاهد باشد و ممکن است تاریخچه های جانبی در دسترس نباشد. این امر تمایز بین زمین خوردن و سنکوپ را چالش برانگیز می کند. اگر زمین خوردن بدون شاهد به دلیل لغزش یا زمین خوردن مکانیکی نباشد (یعنی غیرقابل توضیح یا غیرتصادفی باشد)، احتمالاً بیمار یک رویداد سنکوپال را تجربه کرده و عدم آگاهی از LOC را نشان داده است. مدیریت سقوط در چنین شرایطی مانند سنکوپ است.

مدیریت

NMS

اکثر بیماران مبتلا به NMS فقط به توضیح، اطمینان و آموزش در مورد ماهیت مشکل و اجتناب از رویدادهای محرک نیاز دارند – به عنوان مثال، اجتناب از ایستادن طولانی مدت در یک محیط گرم یا داشتن حمام آب گرم.
باید به آنها توصیه شود که در اولین علامت هشدار دهنده فروپاشی اقدام کنند:
- صاف دراز بکشید و پاها را روی صندلی یا روی دیوار قرار دهید یا بنشینید، در حالت ایده آل روی زمین، و سر را بین زانوها قرار دهید.
- چمباتمه زدن روی پاشنه ها؛ این می تواند بسیار موثر باشد و در عموم کمتر قابل توجه است.
- این تکنیک ها به حرکت خون وریدی که در اندام جمع شده است کمک می کند و به گردش خون در مغز کمک می کند.
- وقتی احساس بهتری کردید، به آنها توصیه کنید که با احتیاط از جای خود بلند شوند. در صورت بازگشت علائم، وضعیت را از سر بگیرید.
اگر سنکوپ بسیار مکرر باشد، غیرقابل پیش بینی باشد یا در فعالیت های پرخطر مانند رانندگی رخ دهد، ممکن است درمان مورد نظر باشد. با این حال، گزینه های درمانی محدود است:
- آموزش شیب: دوره های طولانی ایستادن ایستاده. نیاز به انطباق خوب دارد، زیرا چندین جلسه مورد نیاز است و پس از توقف به سرعت حالت‌زدایی رخ می‌دهد.
- مانورهای فشار ضد فشار ایزومتریک – به عنوان مثال، ضربدری پا یا کشش بازو، که می تواند فشار خون را به اندازه کافی برای جلوگیری از سنکوپ افزایش دهد.
- داروها: داروهای مختلفی استفاده شده است. با این حال، یک بررسی کاکرین به این نتیجه رسید که شواهد کافی برای حمایت از استفاده از آنها وجود ندارد ^{[ ۱۵ ]} .
- ضربان قلب: همان بررسی کاکرین به این نتیجه رسید که شواهد کافی برای حمایت از استفاده از ضربان ساز در NMS نیز وجود ندارد.

افت فشار خون ارتواستاتیک ^{[ ۱۶ ]}

هرگونه داروی توهین آمیز را متوقف کنید.
از الکل اجتناب کنید.
مصرف مایعات خوراکی فراوان را تشویق کنید: دو لیوان بزرگ آب سرد قبل از دوره های افزایش استرس ارتواستاتیک می تواند بسیار موثر باشد.
سر تخت را بالا بیاورید.
برای کاهش تجمع حجم عروق، جوراب ساق بلند بپوشید. همچنین ممکن است از باندر شکمی استفاده شود.
ضربدری پا و کشش بازو.
در برخی از بیماران ممکن است دارو مورد نظر باشد، اگرچه همه آنها ممکن است باعث فشار خون به پشت خوابیده شوند:
- دوز پایین فلودروکورتیزون، اما ممکن است باعث هیپوکالمی شود.
- Midodrine، یک آگونیست آلفا-۱ آدرنرژیک که مقاومت کلی محیطی را افزایش می‌دهد، گاهی اوقات آزمایش می‌شود، اما شواهد با کیفیت بالا برای حمایت از استفاده از آن کافی نیست ^{[ ۱۷ ]} .

علت قلبی سنکوپ

هدف درمان علت زمینه ای است – به عنوان مثال، داروهای ضد آریتمی، ضربان قلب، دفیبریلاتورهای قلبی قابل کاشت، اصلاح یا بهبود اختلالات ساختاری.
مطالعات الکتروفیزیولوژیک و فرسایش نیز ممکن است برای آریتمی مورد نیاز باشد.

رانندگی و سنکوپ ^{[ ۱۸ ]}

در انگلستان، پس از یک سنکوپ وازوواگال، رانندگی محدودیتی ندارد و آژانس صدور گواهینامه رانندگی و خودرو (DVLA) نیازی به اطلاع ندارد. اگر عود می کند، در هر مورد باید به دلیل تحریک شدید P ، همراه با علائم P rodromal و P osture باشد، یعنی بعید است در حالت نشسته یا خوابیده رخ دهد – ‘۳ Ps’.
اگر وضعیت پیچیده‌تر باشد، مانند سنکوپ سرفه، یا اگر تشخیص کمتر واضح باشد، محدودیت‌های بیشتری اعمال می‌شود.
اگر شک دارید، با DVLA تماس بگیرید.

عوارض

سنکوپ مکرر اثرات جدی بر کیفیت زندگی دارد. اختلال ناشی از سنکوپ با بیماری های مزمن مانند آرتریت مزمن، اختلالات افسردگی متوسط عود کننده و بیماری کلیوی در مرحله نهایی قابل مقایسه است.
عوارض به ویژه در سالمندان زیاد است و شامل از دست دادن اعتماد به نفس، کاهش تحرک، بیماری افسردگی، ترس از افتادن، شکستگی و متعاقب آن نهادینه شدن است.
به نظر می رسد جنسیت زن، سطح بالای همبودی، تعداد اپیزودهای سنکوپ و وجود پیش سنکوپ با کیفیت پایین زندگی مرتبط باشد.
آسیب فیزیکی: آسیب های بافت نرم و استخوان ممکن است رخ دهد. سنکوپ اغلب علت تصادفات جاده ای است که شامل از دست دادن هوشیاری در فرمان است و بعد از صرع در رده دوم قرار دارد.

پیش بینی

پیش آگهی با توجه به علت زمینه ای متفاوت است. مرگ و میر همه علل در افراد مبتلا به سنکوپ رفلکس بیشتر از جمعیت عمومی نیست ^{[ ۵ ]} .
در بیماران جوان سنکوپ یک رویداد خوش خیم است.
سنکوپ ایزوله (از دست دادن گذرا هوشیاری در غیاب بیماری عصبی، عروق کرونر، یا سایر بیماری‌های قلبی عروقی قبلی یا همزمان) با افزایش خطر حمله ایسکمیک گذرا، سکته مغزی یا انفارکتوس میوکارد همراه نیست و با هر علت بیش از حد همراه نیست. یا مرگ و میر قلبی عروقی (از جمله مرگ ناگهانی).
پیامدهای ضعیف، از جمله مرگ و میر، تا حد زیادی با شدت بیماری زمینه ای مرتبط است تا سنکوپ:
- بیماری ساختاری قلب و بیماری الکتریکی اولیه قلبی عوامل خطر اصلی برای مرگ ناگهانی قلبی و مرگ و میر کلی در بیماران مبتلا به سنکوپ هستند.
- افت فشار خون ارتواستاتیک به دلیل شدت بیماری های همراه با آن، خطر مرگ را افزایش می دهد.
برای علل غیر قلبی سنکوپ، به استثنای کودکان و نوجوانان، وجود عوامل خطر زیر با افزایش مرگ و میر در یک سال مرتبط است (وجود دو یا چند عامل با بیش از ۱۶ درصد مرگ و میر مرتبط است) ^{[ ۱۹ ]} :
- ECG غیر طبیعی (نه برادی کاردی سینوسی یا تاکی کاردی سینوسی، یا تغییرات غیراختصاصی ST/T-wave).
- سن بالاتر از ۴۵ سال.
- سابقه آریتمی بطنی یا نارسایی احتقانی قلب.

پیوند منبع