عفونت پاروویروس (علل، علائم و درمان)

عفونت پاروویروس چیست؟

پاروویروس B19 (B19V) یک عفونت شایع است که معمولاً به صورت اریتم عفونی در کودکان تظاهر می کند. طیف وسیعی از پیامدهای بالقوه عفونت پاروویروس B19 وجود دارد. این بیماری‌ها از بیماری تب‌دار خفیف تا اریتم عفونی (بیماری پنجم، نشانگان سیلی گونه)، یک بیماری راش عمومی که از نظر بالینی از سرخجه قابل تشخیص نیست، بحران‌های آپلاستیک در بیماران با افزایش گردش گلبول‌های قرمز، آرتروپاتی و عفونت مداوم در افراد دارای نقص ایمنی گسترش می‌یابد. همچنین ممکن است باعث از دست دادن جنین یا هیدروپس جنین شود و بنابراین تشخیص در بارداری برای نظارت و درمان احتمالی مهم است.

پاروویروس‌ها از کوچک‌ترین ویروس‌های حاوی DNA هستند که پستانداران را آلوده می‌کنند. کم اهمیتکه به زبان لاتین کوچک است). تنها پاروویروسی که در انسان بیماریزا است پاروویروس B19 است که در سال ۱۹۷۴ در حین آزمایش آنتی ژن های هپاتیت B سرم کشف شد. به این دلیل نامیده شد که در نمونه سرم ۱۹، پانل B رخ داده است. این یک ویروس DNA تک رشته ای بدون پوشش لیپیدی است که آن را در برابر ابزارهای معمولی برای کشتن ویروس ها، مانند مواد ضدعفونی کننده و انجماد، بسیار مقاوم می کند.

همهگیرشناسی

پاروویروس یک عفونت بسیار شایع است. بیشتر در کودکان ۳-۱۵ ساله رخ می دهد. شایع ترین برخورد بالینی با پاروویروس B19 به عنوان عامل اریتم عفونی (بیماری پنجم) است. این عفونت یک بیماری قابل اطلاع نیست.

تخمین زده می شود که حدود ۵۰ درصد از مردان و زنان جوان دارای آنتی بادی علیه B19V هستند که از طریق آزمایشات سرولوژی تعیین می شود.^[۱]

عفونت و انتقال

• انتقال معمولاً از طریق ترشحات تنفسی صورت می‌گیرد، اما می‌تواند از طریق انتقال خون، پیوند مغز استخوان، سایر فرآورده‌های خونی (اما نه ایمونوگلوبولین‌های عضلانی) و از طریق جفت از مادر به جنین نیز منتقل شود.
• دوره کمون برای اریتم عفونی بالینی ۴-۲۰ روز قبل از ایجاد بثورات است. این بیماری از ۱۰ روز قبل از راش تا شروع بثورات عفونی است. پس از ظاهر شدن بثورات، دیگر عفونی نیست.
• عفونت زایی متوسط ​​است. نسبت به بسیاری از عفونت های ویروسی دیگر کمتر عفونی است.^[۲]
• یک حمله باعث ایجاد مصونیت مادام العمر می شود.
• توجه داشته باشید:
  • بیماران مبتلا به بحران آپلاستیک (به «عوارض»، زیر مراجعه کنید) بسیار عفونی هستند.
  • بیماران دچار نقص ایمنی ممکن است عفونی باقی بمانند.

علائم عفونت پاروویروس

ممکن است بدون علامت باشد (حدود ۲۵٪ عفونت ها) یا ممکن است فقط با علائم کوریزال غیر اختصاصی (شایع) ظاهر شود.

اریتم عفونی: به این بیماری “پنجمین بیماری” نیز می گویند زیرا پنجمین بیماری کلاسیک است.

عفونت پاروویروس: بثورات تنه چند روز پس از بثورات صورت ایجاد می شود

علائم پرودرومال معمولاً حدود یک هفته پس از قرار گرفتن در معرض پاروویروس B19 شروع می شود. آنها معمولاً خفیف هستند و ممکن است شامل سردرد، رینیت، گلودرد، تب خفیف و ضعف باشد. به ندرت ممکن است حالت تهوع، اسهال، درد شکم یا آرترالژی ایجاد شود.

پس از مرحله پرودرومال، بیماران معمولاً حدود ۷ تا ۱۰ روز بدون علامت هستند و سپس بثورات کلاسیک “گونه سیلی خورده” معمولاً به صورت اریتم روی گونه ها ظاهر می شود و از بینی، نواحی پریورال و اطراف چشم جلوگیری می کند. پس از ۲-۴ روز از بین می رود.

حدود ۱-۴ روز پس از ظاهر شدن بثورات صورت، یک بثورات ماکولا/موبیلیفرم اریتماتوز در اندام‌ها، عمدتاً روی سطوح اکستانسور ایجاد می‌شود. معمولاً در کودکان خردسال خارش ندارد اما ممکن است در کودکان بزرگتر و بزرگسالان خارش داشته باشد. این به تدریج در طی ۳-۲۱ روز بعدی محو می شود اما ممکن است در واکنش به محرک های مختلف مانند ورزش، گرما و نور خورشید عود کند.

آرتروپاتی

• ممکن است به صورت آرتروپاتی متقارن ظاهر شود و دست ها، مچ دست، زانو و مچ پا را تحت تاثیر قرار دهد.
• علائم معمولاً در عرض چند روز برطرف می شوند، اما در برخی موارد برای دو ماه یا بیشتر باقی می مانند.
• آرتروپاتی حاد در بزرگسالان بیشتر از کودکان و در زنان شایع تر است.
• درد مفاصل معمولاً در طول روز بدتر می شود.

عوارض

عفونت داخل رحمی

به “Parvovirus B19 در بارداری” در زیر مراجعه کنید.

شرایط هماتولوژیک

عفونت در بیماران نقص ایمنی

• پاروویروس B19 می تواند باعث ایمونوسیتوپنی در بیماران دچار نقص ایمنی شود.
• این بیماران به دلیل سطح ناکافی IgM ممکن است نتوانند عفونت را ریشه کن کنند. آنها ممکن است عفونی باقی بمانند، اما تست سرولوژی IgM منفی است. تشخیص عفونت با روش های جایگزین ضروری است و برای کنترل عفونت مهم است.
• مننژوانسفالیت می تواند با عفونت حاد پاروویروس رخ دهد.

سایر عوارض

• به ندرت، پاروویروس B19 با هپاتیت، میوکاردیت، مننژیت، آنسفالیت و نوروپاتی محیطی مرتبط است.
• عفونت B19 همچنین با ایجاد انواع بیماری های خودایمنی مختلف مرتبط است.^[۳]

تشخیص های افتراقی

اریتم عفونی

• سرخجه (به دنبال لنفادنوپاتی ساب اکسیپیتال باشید).
• سرخک (به دنبال لکه های کوپلیک روی مخاط باکال باشید).
• مخملک (به دنبال زبان توت فرنگی باشید).
• روزئولای کودکان
• فوران های دارویی
• سایر عفونت ها می توانند همراه با بثورات ظاهر شوند، از جمله مننژیت و سپتی سمی.

کودکان بزرگتر یا بزرگسالان مبتلا به آرتروپاتی و بثورات پوستی

تحقیقات^{[۴, ۵]}

در بیماران مبتلا به اریتم عفونی بدون عارضه بررسی لازم نیست. با این حال، اگر سناریوی بالینی نیاز به تایید تشخیص داشته باشد (به عنوان مثال، بارداری، بیماران دچار نقص ایمنی، بحران آپلاستیک، آرتروپاتی)، موارد زیر ممکن است مفید باشد:

• IgM اختصاصی B19 – یک صفحه نمایش مثبت نشان دهنده عفونت فعلی یا اخیر است. NB: بیماران دچار نقص ایمنی ممکن است قادر به تولید IgM کافی نباشند و ممکن است آزمایش آنها منفی باشد. آنها به آزمایشات دیگری نیاز خواهند داشت.
• IgG اختصاصی B19 نشان دهنده ایمنی است – معمولاً دو هفته پس از عفونت ظاهر می شود و تا آخر عمر باقی می ماند. IgG همچنین ممکن است تبدیل سرمی را در بیماران دچار نقص ایمنی تشخیص دهد.
• واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) – برای تشخیص خاص پاروویروس B19.

مدیریت عفونت پاروویروس

برای بیماران سالم و غیر باردار فقط درمان علامتی و توضیح لازم است.

برای جلوگیری از انتقال:

• به بیماران توصیه کنید که از تماس با افرادی که در معرض خطر عوارض هستند اجتناب کنند: زنان باردار، بیماران دارای نقص ایمنی و افرادی که دارای شرایط خونی هستند. در صورت بروز تماس، این افراد باید به پزشک خود مراجعه کنند.
• در خانوارها و موسسات، پیشگیری از انتقال مشکل است اما شستن دست توصیه می شود.
• برای اریتم عفونی، ویژگی های تشخیصی پس از سپری شدن دوره عفونت ظاهر می شود، بنابراین محرومیت از مدرسه تاثیری در انتقال ندارد – کودکان می توانند با راش پاروویروس به مدرسه یا مهد کودک بروند.^[۵]

پیش بینی

شایع ترین پیامد عفونت B19 در فرد آسیب دیده، آپلازی گلبول قرمز خالص است که منجر به کم خونی مزمن یا عود کننده همراه با رتیکولوسیتوپنی می شود.^[۴] اکثر افراد در معرض خطر آنتی بادی از قبل برای B19 دارند و در معرض خطر نیستند.

• اریتم عفونی: این یک وضعیت خود محدود شونده در بیماران دارای نقص ایمنی است.
• بارداری: به “Parvovirus B19 در بارداری”، در زیر مراجعه کنید.
• آرتروپاتی: هیچ عواقب طولانی مدتی وجود ندارد.
• بحران آپلاستیک گذرا: این معمولاً گذرا است و در افراد سالم بیشتر از دو هفته طول نمی کشد. در صورت لزوم به سرعت به درمان پاسخ می دهد.
• بیماران دچار نقص ایمنی: درمان آپلازی گلبول قرمز خالص با ایمونوگلوبولین اغلب بهبود دهنده و اغلب شفابخش است.

پاروویروس B19 در بارداری^{[۵, ۶]}

اپیدمیولوژی، انتقال و خطرات^[۷]

• زنان بارداری که دچار اریتم عفونی می شوند ۳۰ درصد احتمال دارد که آن را به جنین خود منتقل کنند و ۵ تا ۱۰ درصد احتمال از دست دادن جنین را دارند. از دست دادن جنین معمولا در سه ماهه دوم رخ می دهد. در سه ماهه اول نادر است.^[۵]
• اگرچه علائم مادری ویروس معمولاً کوتاه مدت هستند، عوارض اضافی جنینی که می تواند رخ دهد شامل هیدروپس جنینی، هپاتیت، کم خونی شدید، التهاب عضله قلب و نارسایی قلبی است.
• عفونت مادر در سه ماهه اول با خطر مرگ جنین ۱۹ درصد همراه است. سن حاملگی ۱۳ تا ۲۰ هفته با ۱۵ درصد احتمال مرگ جنین همراه است و این میزان پس از ۲۰ هفته به ۶ درصد کاهش می یابد.
• شناسایی عفونت پاروویروس B19 در یک زن باردار مهم است، زیرا عفونت پاروویروس در نیمه اول بارداری ممکن است باعث مرگ داخل رحمی و هیدروپس جنین شود.
• ناهنجاری مادرزادی دائمی و/یا کم خونی مادرزادی نیز به عنوان پیامدهای نادر عفونت داخل رحمی شناسایی شده است.
• عفونت بدون علامت پاروویروس B19 مادر حداقل به اندازه عفونت علامت دار احتمال ابتلا و آسیب جنین را دارد.
• تشخیص مهم است، زیرا تزریق داخل رحمی جنین نتیجه را بهبود می بخشد.

بررسی و مدیریت در بارداری

اصول کلی

• تمام زنان بارداری که راش غیر تاولی دارند یا با فردی که راش غیر تاولی دارد تماس دارند، باید از نظر عفونت پاروویروس و سرخجه بررسی شوند. – صرف نظر از سابقه گذشته، سرولوژی قبلی یا بارداری:
  • تماس به عنوان تعریف می شود بیش از ۱۵ دقیقه در یک اتاق باشید یا تماس چهره به چهره; با این حال، برای پاروویروس، این احتمالا بیش از حد محتاط است، خطر اصلی عفونت از تماس های خانگی یا تماس طولانی شغلی است.
• نتیجه IgM عفونت را در چهار هفته قبل از نمونه تایید یا رد می کند. این همچنین به این معنی است که اگر بررسی بیش از ۴ هفته پس از شروع بثورات شروع شود، نمی توان عفونت پاروویروس را رد کرد.

چه زمانی / چه چیزی را آزمایش کنیم

• در اسرع وقت پس از تماس یا علائم بیماری راش، برای پاروویروس B19 (و سرخجه) IgM و IgG آزمایش کنید. شامل جزئیات تاریخ بیماری/تماس، جزئیات بثورات پوستی، حاملگی و غیره:
  • IgG مثبت با IgM منفی مصونیت را تایید می کند و می توان به بیمار اطمینان داد.
• اگر IgM تشخیص داده شد اما IgG تشخیص داده نشد، باید بلافاصله نمونه دیگری گرفته شود. اگر نمونه تکراری برای آزمایش بیشتر IgM مثبت باشد، تأیید با روش جایگزین مورد نیاز است – به عنوان مثال، تشخیص DNA ویروس B19 با تیتر بالا یا تبدیل سرمی IgG با استفاده از خون رزرو شده قبل از زایمان (با میکروبیولوژیست بحث کنید).
• اگر نه IgG و نه IgM تشخیص داده نشد، نمونه دیگری باید یک ماه بعد آزمایش شود:
  • اگر هر دو منفی باشند، می توان به زن اطمینان داد که هیچ مدرکی دال بر عفونت پاروویروس ندارد اما حساس است.

مدیریت عفونت پاروویروس تایید شده در بارداری

• مدیریت پاروویروس تایید شده در بارداری در حال حاضر فعال تر از گذشته است. این به این دلیل است که نشان داده شده است که تزریق داخل رحمی جنین می تواند نتیجه را بهبود بخشد.^[۸]
• در صورت مشکوک بودن به پاروویروس در بارداری، باید از ویروس شناسی، میکروبیولوژی یا بیماری های عفونی راهنمایی بخواهید – کدام یک از این تخصص ها ممکن است به مسیرهای محلی بستگی داشته باشد. سوء ظن ممکن است به دلیل علائم یا قرار گرفتن در معرض باشد – یک تماس قابل توجه به این صورت تعریف می شود که در یک اتاق به مدت ۱۵ دقیقه یا بیشتر باشید، یا هر تماس چهره به چهره با یک فرد مبتلا به پاروویروس طی سه هفته قبل.^[۵]
• اگر تشخیص تأیید شود، همانطور که در بخش فوق در مورد آزمایش توضیح داده شده است، مؤسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی (NICE) توصیه می کند که به متخصص در پزشکی جنین ارجاع داده شود تا ظرف چهار هفته بررسی شود. با این حال، راهنمای کالج سلطنتی متخصصین زنان و زایمان (RCOG) تنها در صورتی چنین ارجاعی را توصیه می‌کند که هیدروپس جنینی در سونوگرافی مشاهده شود و بنابراین ممکن است مناسب باشد که یک بررسی فوری از متخصص زنان و زایمان درخواست شود و به او اجازه داده شود در مورد ارجاع بعدی به آن تصمیم بگیرد. یک واحد پزشکی جنین^{[۵, ۸]}

پیشگیری از عفونت پاروویروس

• در حال حاضر هیچ واکسن مجاز برای پاروویروس B19 وجود ندارد.
• غربالگری اجزای خون اهدایی قبل از انتقال خون برای بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل و سایر کم خونی های مادرزادی، میزبانان دارای نقص ایمنی و زنان در دوران بارداری.
• همه کارکنان مراقبت های بهداشتی باردار باید ارزیابی خطر را توسط کارفرمایشان انجام دهند – بسته به محل کار، این ممکن است شامل اجتناب از سناریوهایی باشد که در آن ممکن است در معرض پاروویروس قرار بگیرند.^[۹]
• کودکان مبتلا به پاروویروس اینفکتیوزوم نیازی به ترک مدرسه یا مهد کودک ندارند، زیرا پس از ایجاد بثورات دیگر عفونی نیستند.
• بیماران آلوده به پاروویروس B19 یک روز پس از شروع بثورات غیر عفونی در نظر گرفته می شوند.