فرمول پارکلند

احیای مایع اولیه و تهاجمی نقش اساسی در مدیریت بیماران سوختگی شدید دارد. فرمول پارکلند پرکاربردترین پروتکل احیا است که به محاسبه نیاز مایع اولیه برای این بیماران کمک می کند. این فعالیت فرمول پارکلند و هدف، نشانه‌ها، عوارض و تغییرات آن را توصیف می‌کند، در حالی که نقش تیم بین‌حرفه‌ای را در مدیریت احیای مایع در قربانیان آسیب‌های شدید سوختگی برجسته می‌کند.

اهداف:

  • پاتوفیزیولوژی آسیب سوختگی را با توجه به وضعیت مایع در یک بیمار سوختگی بحرانی توضیح دهید.
  • فرمول پارکلند و نشانه های آن و همچنین نحوه نظارت بر احیای کافی مایعات در بیمار سوختگی شدید را شرح دهید.
  • اصلاحات بالقوه فرمول پارکلند و عوارض ناشی از احیای بیش از حد مایع در بیمار سوختگی بحرانی را شناسایی کنید.
  • خلاصه اهمیت همکاری و ارتباط بین تیم بین حرفه ای افزایش هماهنگی مراقبت برای بهبود نتایج در بیماران مبتلا به آسیب های سوختگی بحرانی

مقدمه

در حالی که سوختگی‌های عمده می‌توانند باعث آسیب موضعی و آسیب بافتی قابل توجهی شوند، می‌توانند منجر به پاسخ التهابی گسترده‌ای شوند که ممکن است کل بدن را تحت تأثیر قرار دهد.

با در نظر گرفتن این موضوع، بیمار سوختگی شدید همیشه باید به صورت سیستمیک و با توجه اولیه به ABC (راه هوایی، تنفس و گردش خون) بیمار درمان شود. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد رویکرد اولیه آسیب های سوختگی شدید، به بخش “سوختگی، ارزیابی و مدیریت” نگاهی بیندازید.

این بخش به طور خاص بر احیای مایع در بیمار سوختگی بحرانی تمرکز خواهد کرد. هنگامی که راه هوایی و تنفس مورد توجه قرار گرفت، گام بعدی در الگوریتم ارزیابی گردش خون است. احیای مایع اولیه و تهاجمی نقش اساسی در مدیریت گردش خون در بیماران سوختگی شدید دارد.

اناتومی و فیزیولوژی

صدمات سوختگی شدید باعث فعال شدن سیستم کمپلمان و آزاد شدن واسطه های التهابی و وازواکتیو می شود. این واسطه‌ها نفوذپذیری مویرگی موضعی و سیستمیک را افزایش می‌دهند و منجر به جابجایی سریع مایعات داخل عروقی، الکترولیت‌ها و پروتئین‌های پلاسما به فضای بینابینی می‌شوند.

این نشت مویرگی گسترده منجر به جابجایی مایعات بزرگ، تخلیه مایع داخل عروقی و ادم قابل توجه بافت سوخته و غیرسوخته می شود. این پاسخ می تواند در عرض چند دقیقه شروع شود و به سرعت در ۲۴ ساعت اول پس از وقوع آسیب ظاهر می شود.

حداکثر هیپوولمی داخل عروقی و تشکیل ادم در حدود ۸ تا ۱۲ ساعت پس از آسیب به اوج خود می رسد. از دست دادن شدید مایع سیستمیک، همراه با کاهش برون ده قلبی و افزایش مقاومت عروقی، در نهایت منجر به هیپوپرفیوژن بحرانی و متعاقب آن آسیب بافت می شود. این پدیده، که به عنوان شوک سوختگی شناخته می شود، ترکیبی از شوک توزیعی، هیپوولمیک و کاردیوژنیک است و با احیای مایع تهاجمی درمان می شود.

بیشتر بخوانید
کاشت مو: گزینه‌ای پایدار و قابل اعتماد برای بهبود ظاهر و اعتماد به نفس

هدف از مدیریت مایعات در صدمات سوختگی شدید حفظ پرفیوژن بافتی و جلوگیری از ایسکمی اندام انتهایی در مراحل اولیه شوک سوختگی است. احیای سریع و کافی مایعات به طور مداوم نشان داده است که عوارض و مرگ و میر را در قربانیان سوختگی شدید کاهش می دهد. این بهبود در نتایج منجر به توسعه بسیاری از پروتکل‌های احیا شده است که به محاسبه نیازهای اولیه مایع کمک می‌کنند. فرمول پارکلند که توسط باکستر و شایر در سال ۱۹۶۸ ابداع شد، شناخته شده ترین و پرکاربردترین رژیم تا به امروز باقی مانده است. هدف از مدیریت مایعات در صدمات سوختگی شدید حفظ پرفیوژن بافتی و جلوگیری از ایسکمی اندام انتهایی در مراحل اولیه شوک سوختگی است. احیای سریع و کافی مایعات به طور مداوم نشان داده است که عوارض و مرگ و میر را در قربانیان سوختگی شدید کاهش می دهد. این بهبود در نتایج منجر به توسعه بسیاری از پروتکل‌های احیا شده است که به محاسبه نیازهای اولیه مایع کمک می‌کنند. فرمول پارکلند که توسط باکستر و شایر در سال ۱۹۶۸ ابداع شد، شناخته شده ترین و پرکاربردترین رژیم تا به امروز باقی مانده است.

هدف از مدیریت مایعات در صدمات سوختگی شدید حفظ پرفیوژن بافتی و جلوگیری از ایسکمی اندام انتهایی در مراحل اولیه شوک سوختگی است. احیای سریع و کافی مایعات به طور مداوم نشان داده است که عوارض و مرگ و میر را در قربانیان سوختگی شدید کاهش می دهد. این بهبود در نتایج منجر به توسعه بسیاری از پروتکل‌های احیا شده است که به محاسبه نیازهای اولیه مایع کمک می‌کنند. فرمول پارکلند که توسط باکستر و شایر در سال ۱۹۶۸ ابداع شد، شناخته شده ترین و پرکاربردترین رژیم تا به امروز باقی مانده است. این بهبود در نتایج منجر به توسعه بسیاری از پروتکل‌های احیا شده است که به محاسبه نیازهای اولیه مایع کمک می‌کنند.

فرمول پارکلند که توسط باکستر و شایر در سال ۱۹۶۸ ابداع شد، شناخته شده ترین و پرکاربردترین رژیم تا به امروز باقی مانده است. این بهبود در نتایج منجر به توسعه بسیاری از پروتکل‌های احیا شده است که به محاسبه نیازهای اولیه مایع کمک می‌کنند. فرمول پارکلند که توسط باکستر و شایر در سال ۱۹۶۸ ابداع شد، شناخته شده ترین و پرکاربردترین رژیم تا به امروز باقی مانده است.[۱] [۲]

نشانه ها

فرمول پارکلند برای محاسبه احیای مایع برای بیماران سوختگی بحرانی استفاده می شود. این فرمول به طور خاص برای بیمارانی استفاده می شود که ضخامت جزئی عمیق یا سوختگی کامل بیش از ۲۰٪ از کل سطح بدن آنها در بزرگسالان و بیش از ۱۰٪ سطح کل بدن در کودکان و افراد مسن را تحمل کرده اند.

همچنین برای بیمارانی با سوختگی های کوچکتر که آسیب های دهانی یا تنفسی دارند و قادر به تحمل مایعات از طریق دهان نیستند مفید است.

بیشتر بخوانید
با خارش گردن چه کنیم؟

موارد منع مصرف

هیچ منع مصرف مطلقی برای استفاده از مایع پارکلند وجود ندارد. شروع احیای مایع در بیماران مبتلا به بیماری های همراه مانند نارسایی قلبی و بیماری کلیوی در مرحله نهایی، با نظارت دقیق بر وضعیت حجم، گزینه ای است.

هیدراتاسیون خوراکی باید در بیماران با سوختگی های کوچکتر که می توانند PO را تحمل کنند استفاده شود.

آماده سازی

مانند هر تروما یا بیمار بحرانی، دو IV محیطی با سوراخ بزرگ باید فوراً، ترجیحاً از طریق پوست نسوخته قرار داده شوند، اگرچه تزریق IV از طریق پوست سوخته قابل قبول است.

دسترسی وریدی محیطی کارآمدترین و کم تهاجمی ترین راه برای تجویز حجم بالای مایع است. IV های محیطی را می توان در جای خود بخیه زد تا از دست دادن دسترسی جلوگیری شود.

اگر دسترسی محیطی غیرممکن باشد، کاتتریزاسیون ورید مرکزی یا خط بین استخوانی باید یک رویکرد در نظر گرفته شود. یادآوری این نکته مهم است که بیماران سوختگی شدید اغلب درگیر تروما هستند.

افت فشار خون اغلب یک یافته دیررس در شوک سوختگی است. اگر بیمار دچار افت فشار خون شد، همیشه سایر علل آسیب‌زای فشار خون پایین مانند هموتوراکس، تامپوناد قلبی، شوک نوروژنیک و خونریزی داخلی شکم و لگن را در نظر بگیرید.

تکنیک

اولین قدم در رسیدگی به نیاز بیمار سوختگی به مایع، تعیین میزان آسیب است که با محاسبه درصد سطح بدن (%BSA) آسیب دیده است. شایان ذکر است، تنها نواحی دچار سوختگی با ضخامت جزئی عمیق (که قبلاً به عنوان سوختگی درجه ۲ شناخته می‌شد) یا سوختگی با ضخامت کامل (که قبلاً به عنوان سوختگی درجه ۳ و ۴ شناخته می‌شد) در محاسبه لحاظ می‌شوند.

ضخامت جزئی سطحی (سوختگی درجه ۱) نباید واجد شرایط گنجاندن باشد. “قاعده نه والاس” رایج ترین روش برای تعیین BSA است. در فرمولاسیون بزرگسالان، سر ۹ درصد، هر اندام فوقانی محیطی ۹ درصد، هر اندام تحتانی محیطی ۱۸ درصد، تنه قدامی ۱۸ درصد، تنه خلفی ۱۸ درصد و پرینه ۱ درصد است. این فرمول برای جمعیت کودکان به دلیل اندازه سر بزرگتر نسبت به بدن اصلاح شده است. در فرمولاسیون اطفال، سر تا ۱۸ درصد افزایش می یابد و اندام تحتانی هر کدام به ۱۴ درصد کاهش می یابد.

برای محاسبه دقیق تر %BSA، به ویژه در مورد کودکان، می توان از “نمودار لوند و برادر” استفاده کرد. این نمودار بر روی %BSA سر و اندام تحتانی با در نظر گرفتن تغییرات سنی گسترش می یابد. برای یک رویکرد سریع برای محاسبه %BSA، می توان از “قاعده کف دست” استفاده کرد. این قانون بیان می کند که کف دست بیمار، بدون انگشتان دست یا مچ دست، تقریباً ۱٪ از BSA خود او است. بنابراین، یک تخمین سریع از %BSA بیمار با اندازه‌گیری تعداد کف دست‌های خود بیمار که برای پوشش آسیب سوختگی لازم است به دست می‌آید.

بیشتر بخوانید
لیکن اسکلروزوس: علائم، علل، و درمان.

فرمول پارکلند با استفاده از وزن بدن بیمار و درصد کل سطح بدن که تحت تاثیر سوختگی حرارتی قرار گرفته است، نیاز مایعات را برای بیماران سوختگی بحرانی در ۲۴ ساعت اول پس از آسیب تخمین می زند. این فرمول ۴ میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در بزرگسالان (۳ میلی لیتر در هر کیلوگرم در کودکان) به ازای درصد سوختگی سطح کل بدن (% TBSA) محلول کریستالوئید را در ۲۴ ساعت اول مراقبت توصیه می کند. 

فرمول پارکلند 

۴ میلی لیتر/کیلوگرم/% TBSA (3 میلی لیتر/کیلوگرم/% TBSA در کودکان) = مقدار کل مایع کریستالوئید در ۲۴ ساعت اول.

تحویل نیمی از حجم در ۸ ساعت اول پس از سوزاندن و حجم باقی مانده در ۱۶ ساعت آینده داده می شود. کودکان باید علاوه بر نیاز محاسبه شده به مایعات، مایع نگهدارنده نیز دریافت کنند. قابل ذکر است که هشت ساعت اول احیا از زمان آسیب سوختگی است نه از زمان ارزیابی. بنابراین، اگر بیمار قبل از ارزیابی زمان تاخیر داشته باشد، ممکن است نیاز باشد که نیمه اول مقدار کل مایع با سرعت بیشتری تجویز شود.

Lactated Ringers انتخاب ارجح محلول کریستالوئید است، زیرا به طور موثری هم هیپوولمی و هم کمبود سدیم خارج سلولی ناشی از آسیب سوختگی را درمان می کند و ایزوتونیک، ارزان، به راحتی در دسترس است و به راحتی ذخیره می شود. همچنین حجم زیاد محلول نرمال سالین می تواند منجر به اسیدوز هیپرکلرمیک شود. [۳] [۴] [۵][۶]

عوارض

به خاطر داشته باشید که این فرمول ها فقط به عنوان یک راهنما برای احیای مایعات عمل می کنند. چندین مطالعه نشان داده اند که فرمول پارکلند ممکن است نیاز مایعات را برای برخی از بیماران سوختگی بحرانی دست کم بگیرد. بیماران مبتلا به آسیب های استنشاقی، سوختگی های الکتریکی، سوختگی های تمام ضخامت، و کسانی که در آنها احیای تاخیری را تجربه می کنند، از جمله جمعیت بیماران خاص هستند که اغلب به مایعات بیشتری نسبت به آنچه با فرمول پارکلند محاسبه می شود، نیاز دارند. تحت احیا با مایعات می تواند منجر به علائم حیاتی ناپایدار، نارسایی حاد کلیه و آسیب بیشتر به اندام انتهایی شود.

نارسایی حاد کلیه در شرایط سوختگی ممکن است نیاز به دیالیز موقت داشته باشد. همچنین شواهد در حال ظهوری وجود دارد که نشان می‌دهد برخی از بیماران سوختگی شدید با سوختگی‌های شدید، مایعات بسیار بیشتری از آنچه در فرمول پارکلند توصیه می‌شود، دریافت می‌کنند. نشان داده شده است که احیای بیش از حد عوارضی مانند سندرم کمپارتمان شکم و اندام، ادم مغزی، سندرم دیسترس تنفسی حاد، خطر بیشتر سپسیس و اختلال عملکرد چند اندام را افزایش می دهد. اصطلاح این پدیده “خزش مایع” است.[۷]

بیشتر بخوانید
پیتریازیس روبرا ​​پیلاریس

اهمیت بالینی

مدیریت مایعات در بیماران سوختگی و تروما چالش برانگیز است. مطالعات متعددی به این نتیجه رسیده اند که بیمارانی که حجم بیشتری از مایع احیا دریافت می کنند ممکن است در معرض خطر بیشتری برای عوارض و مرگ باشند. به این ترتیب، میزان تجویز مایعات در سوختگی‌های عمده محل بحث است. فرمول پارکلند یک رویکرد منطقی برای احیای مایع کافی ارائه می دهد، با این حال، استفاده از فرمول باید شامل قضاوت بالینی خوب نیز باشد.

ارتقاء عملکرد تیم سلامت

بهترین شاخص واحد برای احیای مایع کافی در بیماران سوختگی شدید، برون ده ادرار ساعتی است. پس از ایجاد دسترسی IV و شروع مایعات، قرار دادن کاتتر فولی باید به منظور نظارت بر خروجی ادرار انجام شود. میزان مایعات باید به گونه ای تنظیم شود که برون ده ادرار بین ۰.۵ تا ۱ میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت در بزرگسالان و بین ۱.۰ تا ۱.۵ میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت در کودکان حفظ شود. پ

رفیوژن اندام نیز باید بر اساس ضربان قلب، فشار خون بیمار از طریق مانیتورینگ شریانی، زمان پر شدن مجدد مویرگی و وضعیت ذهنی بیمار ارزیابی شود. بیمارانی که وضعیت حجم و برون ده ادرار قابل قبولی دارند، اما کم‌خون باقی می‌مانند، ممکن است برای بهبود برون ده قلبی و حفظ فشارهای پرفیوژن سیستمیک به وازوپرسورها یا عوامل اینوتروپیک نیاز داشته باشند [سطح ۱]. 

اگرچه احیای مایع کافی در طول ۲۴ ساعت اولیه پس از آسیب ضروری است، بیماران سوختگی باید در تمام مراحل بهبودی خود به اندازه کافی هیدراته بمانند. پس از ۲۴ ساعت، مایع باید از Ringers Lactated به دکستروز ۵٪ در نصف نرمال سالین (D5½NS) تغییر داده شود و با سرعت نگهداری داده شود. دستورالعمل های عملی اخیر برای احیای شوک سوختگی، مکمل مایع حاوی کلوئید را پس از ۲۴ ساعت اول پس از سوختگی در نظر می گیرد، زیرا نشان داده است که نیاز کلی به مایع را کاهش می دهد.

در طول دوره ۲۴ ساعته دوم، کریستالوئیدها را متوقف کنید و کلوئیدها را در ۲۰-۶۰٪ حجم پلاسما محاسبه شده و دکستروز در آب شروع کنید. یک فرمول پارکلند اصلاح‌شده توصیه‌های خاص‌تری را برای ۲۴ ساعت دوم ارائه می‌کند و انفوزیون کلوئیدی ۵ درصد آلبومین را به مقدار ۰.۳-۱.۰/۱۶ میلی‌لیتر/کیلوگرم/%BSA/hr توصیه می‌کند [سطح ۱].[۶] [۳]

لطفاً به این مطلب امتیاز دهید. این‌کار به بهبود ارائه مطالب کمک خواهد کرد.
دیدگاهتان را بنویسید

متخصص تغذیه و رژیم درمانی (PhD). ارائه دهنده رژیم های تخصصی آنلاین با خدمات ویژه