فشار خون پایین : علل، علائم و درمان

فشار خون (BP) متغیر است و فقط می‌تواند با توجه به شرایط فرد مورد نظر، با توجه به سن/جنس، شرایطی که در آن اندازه‌گیری شده و سایر عوامل مرتبط، نرمال یا غیر طبیعی در نظر گرفته شود.

افت فشار خون چیست؟

بنابراین فشار خون پایین یک فشار خون است که بسیار کمتر از حد معمول است و ممکن است باعث علائمی مانند سرگیجه یا سبکی سر شود. اغلب به عنوان فشار خون سیستولیک کمتر از ۹۰ میلی متر جیوه یا فشار خون دیاستولیک کمتر از ۶۰ میلی متر جیوه تعریف می شود. اگر بیمار به طور معمول فشار خون بالا داشته باشد، فشار خون سیستولیک زیر ۱۰۰ میلی‌متر جیوه ممکن است مناسب‌تر باشد.

افت فشار خون ارتواستاتیک ( وضعیتی )^{[۱, ۲, ۳]}

افت فشار خون ارتواستاتیک به عنوان کاهش مداوم فشار خون سیستولیک حداقل ۲۰ میلی‌متر جیوه یا کاهش فشار خون دیاستولیک حداقل ۱۰ میلی‌متر جیوه، معمولاً در سه دقیقه اول ایستادن یا کج شدن سر روی میز کج تعریف می‌شود.

افت فشار خون ارتواستاتیک، به ویژه در افراد مسن، به دلیل تعدادی از مشکلات اساسی در کنترل فشار خون، بسیار شایع است. مکانیسم‌های بارورفلکس که ضربان قلب و مقاومت عروقی را کنترل می‌کنند با افزایش سن کاهش می‌یابند (به‌ویژه در بیماران مبتلا به فشار خون بالا) که در نتیجه ناتوانی در BP را نشان می‌دهند. آنها به ویژه در معرض افت فشار خون وضعیتی و اثرات داروها هستند.

• شیوع وابسته به سن است و از ۵ درصد در بیماران زیر ۵۰ سال تا ۳۰ درصد در افراد بالای ۷۰ سال متغیر است.^[۴]
• افت فشار خون ارتواستاتیک یکی از ویژگی های رایج بیماری پارکینسون است.^[۵]
• افت فشار خون ارتواستاتیک خطر زمین خوردن، بیماری های قلبی عروقی و مرگ و میر به هر علتی را افزایش می دهد.^[۱]
• اکثر بیماران مبتلا به افت فشار خون ارتواستاتیک بدون علامت هستند یا دارای چند علامت غیر اختصاصی هستند.^[۶]
• علائم شایع شامل سرگیجه، سبکی سر، تاری دید، ضعف، خستگی، حالت تهوع، تپش قلب و سردرد است. علائم کمتر شایع عبارتند از سنکوپ، تنگی نفس، درد قفسه سینه و درد گردن و شانه.^[۷]
• یکی از عوامل موثر بر شیوع بالای افت فشار خون ارتواستاتیک در سالمندان، فراوانی استفاده از داروهای ضد فشار خون است. گشادکننده‌های عروق (به عنوان مثال، مسدودکننده‌های آلفا آدرنرژیک، مسدودکننده‌های کانال کلسیم، نیترات‌ها)، مواد افیونی، داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای و الکل اغلب با افت فشار خون ارتواستاتیک مرتبط هستند.
• همچنین می تواند با استراحت طولانی مدت در بستر همراه باشد.

آتروفی سیستم چندگانه (سندرم شای-دراگر) و نارسایی اتونوم خالص (سندرم برادبری-اگلستون) نوروپاتی های اولیه هستند که در نتیجه آسیب گسترده به سیستم اتونومیک باعث افت فشار خون شدید ارتواستاتیک می شوند:

• این وضعیت اغلب در صبح و بعد از غذا یا ورزش بدتر می شود.
• این بیماری با سایر علائم نارسایی پاراسمپاتیک مانند خشکی دهان و چشم، ناتوانی جنسی، از دست دادن تعریق و روده آتونیک، مثانه یا معده همراه است.
• در موارد خفیف تا متوسط، بیمار با برخی یا همه موارد زیر مراجعه می کند: احساس ضعف یا سرگیجه، سبکی سر، گیجی و تاری دید.
• در موارد شدیدتر ممکن است سابقه سنکوپ یا فیت وجود داشته باشد.

افت فشار خون حاد

همچنین به مقالات جداگانه در مورد سپسیس، شوک قلبی، احیا در شوک هیپوولامیک، آنافیلاکسی و درمان آن و سنکوپ مراجعه کنید.

اگرچه افت فشار خون معمولاً همراه است، اما مترادف با شوک نیست. فشار خون طبیعی می تواند در افراد مبتلا به فشار خون بالا در هنگام شوک وجود داشته باشد و پرفیوژن بافتی طبیعی می تواند در افراد کم فشار خون وجود داشته باشد. علت افت فشار خون و شوک در بیماران تروماتیک اغلب هیپوولمی ناشی از از دست دادن خون است.^[۸]

در شکل حاد، افت فشار خون می تواند یک ویژگی بالینی جدی باشد که ممکن است باعث آسیب هیپوکسی کلیوی، مغزی و میوکارد شود. اغلب با اشکال مختلف شوک همراه است از جمله:

• سپسیس
• کاردیوژنیک – انفارکتوس میوکارد، نارسایی قلبی، مشکل دریچه آئورت، آریتمی، تامپوناد قلبی، آمبولی ریه.
• هیپوولمی – از دست دادن خون (خونریزی)، از دست دادن پلاسما (سوختگی)، کم آبی بدن (اسهال و/یا استفراغ)، تجمع مایعات غیرقابل دسترس (مثلاً پانکراتیت).
• آنافیلاکتیک – واکنش حساسیت مفرط با واسطه IgE نوع I.
• نوروژنیک – ناشی از ضربه به مغز یا ستون فقرات یا به عنوان یک اثر نامطلوب بی حس کننده اپیدورال. همچنین، می تواند ناشی از درد یا ترس از طریق تحریک رفلکس واگ باشد.

علل دیگر عبارتند از:

• اتساع عروق – از داروهای ضد فشار خون، قرار گرفتن در معرض گرما.
• داروهایی مانند مسکن های مخدر، الکل، برخی از داروهای ضد افسردگی و ضد اضطراب.
• نارسایی سیستم عصبی خودمختار (کاهش فشار خون سیستولیک ≥۲۰ میلی متر جیوه، کاهش فشار دیاستولیک ≥۱۰ میلی متر جیوه در عرض سه دقیقه ایستادن بدون افزایش ضربان نبض).
• سنکوپ ادراری
• بیماری آدیسون (نارسایی خودایمنی آدرنال): فشار خون سیستولیک به ندرت بیش از ۱۱۰ میلی متر جیوه است، علائم افت فشار خون وضعیتی شایع است و هیپوگلیسمی واکنشی پس از مصرف کربوهیدرات ممکن است به عنوان افت فشار خون پس از غذا ظاهر شود. نارسایی ثانویه آدرنال نیز باعث افت فشار خون می شود.

وازوواگال غش می کند^[۹]

• اینها اغلب با ایستادن طولانی مدت همراه با تجمع خون وریدی همراه با کاهش بازگشت وریدی به قلب است. ممکن است قبل از فروپاشی دوره کوتاهی از تعریق و علائم پیش از سنکوپ وجود داشته باشد. کاهش پرفیوژن مغزی باعث از دست دادن هوشیاری می شود. آگاهی نسبتاً سریع برمی گردد.
• هنگامی که به دلیل درد، استرس عاطفی یا دیدن خون، فعال شدن رفلکس مرکزی وجود دارد.
• آنها همه گروه های سنی را تحت تاثیر قرار می دهند، از حملات نادر با محرک آشکار تا حملات مکرر بدون علت ظاهری.
• مطالعات متعددی در مورد ضربان سازهای دائمی برای غش وازوواگال انجام شده است که نتایج بسیار متفاوتی را در پی داشته است. اگر برادی کاردی یا آسیستول شدید در حین غش با استفاده از ضبط حلقه قابل کاشت نشان داده شود، ممکن است نیاز به ضربان ساز باشد.^[۱۰]

افت فشار خون پس از غذا^[۱۱]

• ۴۰ تا ۸۰ درصد از افراد مبتلا به اختلال عملکرد اتونوم افت فشار خون پس از صرف غذا دارند.
• این اغلب به عنوان کاهش فشار شریانی سیستولیک ۲۰ میلی‌متر جیوه یا فشار شریانی سیستولیک کمتر از ۹۰ میلی‌متر جیوه (با فشار شریانی سیستولیک بیش از ۱۰۰ میلی‌متر جیوه قبل از غذا)، در عرض دو ساعت پس از مصرف یک وعده غذایی تعریف می‌شود.
• پایش فشار خون سرپایی می تواند به تشخیص افت فشار خون پس از غذا کمک کند.
• یک مطالعه نشان داد که وعده های غذایی با بار گلوکز بالاتر نسبت به وعده های غذایی با محتوای چربی بالاتر فشار خون را به طور قابل توجهی کاهش می دهند. محتوای پروتئین بالاتر با کمترین میزان تغییر BP در مقایسه با یک وعده غذایی با گلوکز یا چربی بالا همراه بود.
• رویکرد درمانی اولیه برای افت فشار خون پس از غذا غیردارویی است. به بیماران مبتلا به افت فشار خون پس از غذا توصیه می شود که وعده های غذایی کوچکتر و دفعات بیشتری مصرف کنند. اگر این کافی نیست، باید به بیماران آموزش داده شود که بار کربوهیدرات را در رژیم غذایی خود کاهش دهند.
• اگرچه رویکردهای غیردارویی معمولاً کافی هستند، گاهی اوقات ممکن است نیاز به دارو باشد.
• یک مطالعه نشان داد که آکاربوز، یک مهارکننده گلوکزیداز که جذب گلوکز را در روده کوچک کاهش می‌دهد، به طور قابل توجهی کاهش فشار خون پس از خوردن غذا را در بیماران مبتلا به افت فشار خون پس از غذا کاهش می‌دهد.
• یک جایگزین اکتروتید زیر جلدی است.

بررسی های فشار خون بالا^[۱]

بررسی خط اول باید شامل موارد زیر باشد:

• FBC.
• U&E.
• گلوکز ناشتا
• تست بارداری (در صورت عدم اطمینان بیمار).
• نوار قلب
• اکوکاردیوگرام – در صورتی که شرح حال حاکی از مشکل قلبی باشد.
• تست تیلت میز برای هیپوتانسیون ارتواستاتیک:
  • برای تشخیص هیپوتانسیون ارتواستاتیک، تست شیب منفعل در زاویه بین ۶۰ تا ۸۰ درجه به مدت سه دقیقه توصیه می شود.
  • اگر فشار خون سیستولیک کمتر از ۲۰ میلی‌متر جیوه و فشار خون دیاستولیک کمتر از ۱۰ میلی‌متر جیوه باشد، آزمایش مثبت در نظر گرفته می‌شود.
  • در صورت بروز علائم، بیمار باید فوراً به حالت خوابیده به پشت خم شود.

درمان و مدیریت فشار خون بالا^{[۲, ۳, ۴, ۱۲]}

افت فشار خون وضعیتی

کلید مدیریت tpostural افت فشار خون درمان به صورت فردی طراحی شده است. هدف از درمان، بهبود ظرفیت عملکردی و کیفیت زندگی بیمار، جلوگیری از آسیب، به جای رسیدن به BP هدف است. در صورت وجود یا مشکوک بودن بیماری قلبی یا ECG غیرطبیعی، ارجاع قلب به قلب نشان داده می شود.

بسیاری از بیماران با اقدامات ساده بهبود می یابند و ابتدا باید این موارد را امتحان کرد:

• به بیمار (و مراقبان) باید در مورد عوامل مختلفی که بر فشار خون تأثیر می‌گذارند و جنبه‌های خاصی که باید از آنها اجتناب شود – به عنوان مثال، غذاها، عادات، موقعیت‌ها و داروها آموزش داده شود.
• از محرک ها اجتناب کنید – به عنوان مثال، محیط های با دمای بالا.
• هر دارویی که مصرف می شود را مرور کنید.
• به سالمندان توصیه کنید به آرامی بایستند، ابتدا پاها را خم کنند و حتی پاها را روی هم قرار دهند.
• بالا بردن سر تخت، که به جلوگیری از دیورز و فشار خون به پشت خوابیده ناشی از جابجایی مایعات کمک می کند.
• فشار ضد فشار فیزیکی با جوراب بادی فشرده یا لباس های بادی تمام بدن ممکن است مورد نیاز باشد.
• یک دوز صبحگاهی کافئین به صورت قهوه یا به شکل قرص می تواند موثر باشد.

بیمارانی که به شدت آسیب دیده اند ممکن است نیاز به مداخلات بیشتری داشته باشند. مداخلات بیشتر باید متناسب با نیازهای فردی بیمار و مزایا و خطرات به دقت در نظر گرفته شود و مورد بحث قرار گیرد. برخی از مداخلات بعدی که برای افت فشار خون مورد استفاده قرار می‌گیرند، پتانسیل ایجاد آسیب قابل توجهی را دارند و بنابراین باید با احتیاط استفاده شوند.

مداخله اولیه حفظ مصرف مایعات و نمک زیاد است. در حالت ایده آل، مصرف مایعات روزانه باید ۲-۲.۵ لیتر آب باشد. نوشیدن آب بولوس یک اثر فشار دهنده سریع دارد (فشار خون در عرض ۵ تا ۱۰ دقیقه افزایش می‌یابد)، که می‌تواند به عنوان یک اقدام نجات مفید باشد، اگرچه این اثر نسبتا کوتاه است (۳۰ تا ۴۵ دقیقه). مصرف نمک باید با افزودن یک قاشق چایخوری نمک به یک رژیم غذایی سالم افزایش یابد. از نوشیدنی‌های شیرین باید اجتناب شود، زیرا کربوهیدرات‌های با شاخص گلیسمی بالا می‌توانند افت فشار خون را تحریک یا بدتر کنند.

اگر علائم افت فشار خون همچنان ادامه دارد، دارو را در نظر بگیرید. داروهای مورد استفاده برای کاهش فشار خون ارتواستاتیک عبارتند از: میدودرین، فلودروکورتیزون، دروکسیدوپا، اکتروتید و پیریدوستیگمین: ^[۱۳]

دروکسیدوپا یک پیش داروی نورآدرنالین است که به طور قابل توجهی افت فشار خون ارتواستاتیک و کیفیت زندگی را بهبود می بخشد و به طور قابل توجهی زمین خوردن را کاهش می دهد.

بسیاری از بیماران مبتلا به افت فشار خون ارتواستاتیک نیز از فشار خون به پشت خوابیده رنج می برند، که باعث مشکلات بیشتر می شود زیرا درمان های دارویی برای بهبود فشار خون در حالت ایستاده ممکن است فشار خون به پشت خوابیده را بدتر کند.^[۱۴]

افت فشار خون حاد

مقاله احیای جداگانه در شوک هیپوولامیک را ببینید.

• راه های هوایی را بررسی کنید.
• O بده_۲ توسط ماسک
• سر بیمار را پایین قرار دهید.
• با حذف ادم ریوی، مایعات داخل وریدی (۰.۹٪ سالین) تجویز کنید.
• علت زمینه ای را درمان کنید (لیست علل احتمالی را در بالا ببینید).

وازوواگال غش می کند^[۹]

• علائم اغلب خود به خود برطرف می شوند. درمان غیر دارویی اغلب در پیشگیری از سنکوپ وازوواگال موثر است.
• آموزش، هیدراتاسیون و اقدامات متقابل فیزیکی (به عنوان مثال، ضربدری پاها و فشردن باسن در اسرع وقت پس از شروع پرودروم وازوواگال) اغلب مؤثر هستند.
• هر دارویی که به طور بالقوه می تواند علائم را بدتر کند باید در صورت امکان حذف شود. عوامل رایجی که می توانند علائم را بدتر کنند عبارتند از دیورتیک ها (کاهش بار اولیه) و گشادکننده عروق (کاهش پس بار).
• داروها ممکن است فقط در اقلیت کوچکی از بیماران مورد نیاز باشد. میدودرین و فلودروکورتیزون داروهای اصلی مورد استفاده هستند.