مسمومیت با آرسنیک (علل، علائم و درمان)

مسمومیت با آرسنیک چیست؟

آرسنیک به طور گسترده در صنعت مدرن به ویژه در تولید آفت کش ها، علف کش ها، نگهدارنده های چوب و نیمه هادی ها استفاده می شود. منابع آرسنیک مانند آب، هوا، خاک و مواد غذایی آلوده می توانند باعث بیماری های جدی انسان شوند ^{[ ۱ ]} .

آرسنیک یک فلز سنگین است که جزء طبیعی پوسته زمین است. در ترکیباتی وجود دارد که ممکن است آلی یا معدنی باشند. در شکل غیر آلی آن بسیار سمی است. مسمومیت با آرسنیک می تواند از طریق بلع، استنشاق و جذب پوستی رخ دهد. آرسنیک عنصری کمترین سمیت را دارد. آرسنیک سه ظرفیتی به خوبی از طریق پوست جذب می شود و ۶۰ برابر سمی تر از آرسنیک پنج ظرفیتی است که به خوبی توسط روده جذب می شود ^{[ ۲ ]} . گاز آرسین بسیار سمی است.

مسمومیت به دلیل اثر آرسنیک بر بسیاری از آنزیم های سلولی است که بر متابولیسم و ​​ترمیم DNA تأثیر می گذارد. آرسنیک از طریق ادرار دفع می شود اما می تواند در بسیاری از بافت های بدن نیز تجمع یابد ^{[ ۳ ]} .

آرسنیک در بسیاری از داروها استفاده شده است و تا اواسط قرن بیستم به طور گسترده برای درمان سیفلیس استفاده می شد. ^{در حال حاضر برای درمان لوسمی پرومیلوسیتیک حاد و سایر اختلالات میلوپرولیفراتیو [ ۴ ]} استفاده می شود . از آن به عنوان رنگدانه، آفت کش و سم نیز استفاده شده است. آرسنیک دارای ویژگی های سمی بسیاری با سایر فلزات سنگین مانند جیوه و سرب است. در تولید شیشه و نیمه هادی ها استفاده می شود. منبع آرسنیک می تواند منابع طبیعی آب باشد و در کمترین شکل سمی آن در ماهی و غذاهای دریایی یافت می شود ^{[ ۵ ]} . همچنین در صنایع مختلف مورد استفاده قرار می گیرد.

چه کسانی دچار مسمومیت با آرسنیک می شوند؟ (همهگیرشناسی)

در دوران ویکتوریا آرسنیک به عنوان یک سم قتل یا خودکشی معروف بود. اکنون خوشبختانه به دست آوردن آن بسیار دشوارتر است. سلامت و ایمنی در محل کار نیز بهبود یافته است، به طوری که در بریتانیا، مسمومیت حاد و مزمن با آرسنیک نادر است. با این حال آلودگی آرسنیک صدها میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می دهد ^{[ ۶ ]} .

آلودگی زمین شناسی منابع آب زیرزمینی در بخش هایی از ^{[ ۵ و ۷ ]} رخ می دهد :

• بنگلادش (۷۹.۹ میلیون نفر) و بنگال غربی، هند (۴۲.۷ میلیون نفر)؛ سازمان جهانی بهداشت (WHO) آن را “بزرگترین مسمومیت جمعی در تاریخ” توصیف کرده است.
• شیلی (منطقه آنتوفاگاستا)، آرژانتین، مکزیک و ایالات متحده آمریکا (۱۳ میلیون نفر).
• چین، تایوان، تایلند.

علل مسمومیت با آرسنیک (علت شناسی) ^{[ ۳ ]}

این شامل:

• آب آشامیدنی آلوده به آرسنیک (مانند بالا).
• برخی از داروهای آیورودا برخی از داروهای گیاهی چینی هم به عنوان عنصر مورد نظر و هم به عنوان آلاینده.
• آفت کش ها ^{[ ۸ ]} ، علف کش ها و قارچ کش ها – دیگر در انگلستان مجوز ندارند.
• مواد نگهدارنده چوب
• لعاب های سرامیکی.
• رنگ می کند.
• تنباکو (ممکن است ۶ میکروگرم (میکروگرم) در هر بسته وجود داشته باشد).
• سوزاندن سوخت های فسیلی – آرسنیک یک آلاینده است.
• در ایالات متحده آمریکا، ویسکی غیرقانونی (“مهتاب”) ^{[ ۹ ]} .

قرار گرفتن در معرض شغلی ^{[ ۱۰ ]}
این می تواند در موارد زیر رخ دهد:

• صنایع ذوب و آبکاری: آرسنیک محصول جانبی سنگ معدن های حاوی سرب، طلا، روی، کبالت و نیکل است ^{[ ۱۱ ]} .
• صنعت میکروالکترونیک: آرسنید گالیم در برخی از تراشه های کامپیوتری نیمه هادی استفاده می شود.
• نیروگاه های زغال سنگ.
• تولید شیشه و وسایل آتش بازی.
• استفاده از سموم دفع آفات.
• تماس با چوبی که با آرسنیک به عنوان نگهدارنده درمان شده است.

توجه داشته باشید که آرسنیک های ارگانیک موجود در ماهی و غذاهای دریایی غیر سمی هستند و عامل مسمومیت با آرسنیک نیستند. به طور مشابه، قرار گرفتن در معرض طولانی مدت با برش و سوزاندن چوب حفظ شده با آرسنات کروم مس منجر به افزایش سطح خون می شود اما هیچ نشانه یا نشانه ای از سمیت آرسنیک وجود ندارد.

علائم مسمومیت با آرسنیک

تاریخ

• قرار گرفتن در معرض آرسنیک معمولاً شغلی یا محیطی است اما می تواند ناشی از مسمومیت عمدی باشد ^{[ ۱۲ ]} .
• قرار گرفتن در معرض گاز آرسین معمولاً نتیجه یک حادثه صنعتی است.
• هنگامی که بیمار با نوروپاتی محیطی دردناک مراجعه می کند، یک سابقه کار و سفر بگیرید.
• سابقه دیگر: سرگرمی ها، اشکال غیرمعمول الکل یا مکمل های رژیمی، داروهای گیاهی.
• بسیاری از سیستم های اندام درگیر هستند.

علائم مسمومیت حاد با آرسنیک ^{[ ۲ ، ۳ ]}

علائم مسمومیت با آرسنیک معمولا در عرض ۳۰ دقیقه تا دو ساعت شروع می شود. مصرف مقادیر زیاد آرسنیک معمولاً با گاستروانتریت شدید، بوی سیر و ترشح بیش از حد بزاق همراه است. توالی مشخصی از نارسایی چند اندام، با علائم عصبی (در عرض چند ساعت) و ویژگی‌های قلبی وجود دارد که با سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان و اختلال عملکرد کلیه/کبد انجام می‌شود. سرکوب مغز استخوان پس از چند روز تا چند هفته در بازماندگان ایجاد می شود، مانند آلوپسی و نوروپاتی حرکتی صعودی.

جزئیات ویژگی های مسمومیت حاد با آرسنیک

• بوی سیر – اغلب در تنفس و بافت های بدن وجود دارد.
• دستگاه گوارش (GI):
  • ترشح بیش از حد بزاق، درد شکم، استفراغ، اسهال که منجر به شوک هیپوولمی می شود.
  • آرسنیک سه ظرفیتی خورنده است – ممکن است باعث سوختگی دهان، دیسفاژی و خونریزی دستگاه گوارش شود.
• قلبی عروقی:
  • افسردگی میوکارد.
  • کم آبی بدن، هیپوولمی یا شوک.
  • تغییرات ECG شامل تغییرات قطعه ST، طولانی شدن فاصله QT، تاکی کاردی بطنی، تورساد د پونتس و فیبریلاسیون بطنی.
  • گانگرن اندام ها.
• تنفسی:
  • ادم ریوی، سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان و نارسایی حاد تنفسی.
  • آرسنیک استنشاقی باعث تحریک، برونکواسپاسم و ادم ریوی می شود.
• کلیه و کبد:
  • هماچوری یا هموگلوبینوری (از همولیز حاد)، پروتئینوری، نکروز حاد توبولار با آسیب حاد کلیه.
  • زردی، هپاتومگالی، پانکراتیت.
• عصبی:
  • افسردگی CNS، انسفالوپاتی و کما.
  • تشنج.
• هماتولوژیک:
  • همولیز حاد
  • سرکوب مغز استخوان.
  • استیپلینگ بازوفیلیک و تشکیل رولو ممکن است روی یک فیلم خونی دیده شود.
• پوست: بثورات.

علائم مسمومیت مزمن با آرسنیک ^{[ ۲ ، ۳ ، ۵ ، ۱۰ ]}

نمای کلی از ویژگی های مسمومیت مزمن با آرسنیک
قرار گرفتن در معرض مزمن آرسنیک از طریق آب آشامیدنی منجر به افزایش مرگ و میر می شود که مستقیماً با دوز قرار گرفتن در معرض آرسنیک مرتبط است ^{[ ۷ ]} . 

ویژگی های بالینی اصلی و عوارض احتمالی

• ضایعات پوستی:
  • ضایعات پوستی شایع ترین اثر مواجهه مزمن است.
  • آنها معمولاً حدود ده سال پس از اولین مواجهه شروع می شوند.
  • کراتوز در کف دست و پا مشخص است. 
  • خطوط میس (خطوط سفید عرضی روی ناخن).
    

    خطوط میس درمان پس از شیمی درمانی

    توسط Yannick Trottier (کار شخصی)،  CC BY-SA 3.0 ، از طریق Wikimedia Commons

  • هایپرپیگمانتاسیون (به ویژه در بازوها و قسمت بالای قفسه سینه) – مناطق تیره منتشر یا رنگدانه های “قطره باران”.
  • همچنین درماتیت لایه بردار، آلوپسی، ورم ملتحمه، زخم قرنیه.
• GI:
  • بی اشتهایی، کاهش وزن، درد شکم، اسهال.
  • زردی، هپاتومگالی؛ ایجاد فیبروز پورتال و سیروز
• قلبی/تنفسی ^{[ ۱۳ ، ۱۴ ]} :
  • بیماری عروق کرونر قلب در افرادی که سیگار می کشند بیشتر شده است.
  • میوکاردیت، پریکاردیت.
  • فشار خون.
  • بیماری شریانی محیطی.
  • بیماری محدود کننده یا انسدادی ریه.
  • اثرات در کودکان به طور متوسط ​​پس از هفت سال قرار گرفتن در معرض مشاهده می شود.
• هماتولوژیک:
  • پان سیتوپنی،
  • کم خونی آپلاستیک
• عصبی:
  • نوروپاتی محیطی (حسی و حرکتی در هفته ۱-۳).
  • فاسیکولاسیون و تحلیل رفتن عضلات.
  • آتاکسی
• دیابت – افزایش خطر.
• سرطان – افزایش خطر ابتلا به سرطان:

• • کارسینوم سلول بازال و کارسینوم سلول سنگفرشی پوست ^{[ ۱۵ ]} .
  • ریه.
  • مثانه و کلیه.
  • احتمالاً لنفوئید، حنجره و کبد.

تشخیص های افتراقی

سایر اشکال مسمومیت با فلزات سنگین – به عنوان مثال، سرب. بوتولیسم، گاستروانتریت و سندرم اورمیک همولیتیک. ضایعات پوستی ممکن است شبیه سایر اشکال درماتیت باشند.

تحقیقات

مسمومیت حاد با آرسنیک ^{[ ۲ ]}

• نظارت – حداقل چهار ساعت پس از مصرف مشکوک: نبض، فشار خون، تعداد تنفس، اشباع اکسیژن و ECG، برون ده ادرار.
• هماتولوژی، بیوشیمی و گازهای خون شریانی – مانند هر بیمار حاد.
• آزمایش ادرار.
• نوار قلب
• سطوح آرسنیک در خون و ادرار (برای سطوح طبیعی به کادر زیر مراجعه کنید).
• CXR و اشعه ایکس ساده شکم (ترکیبات غیر آلی آرسنیک از نظر رادیویی مات هستند).

مسمومیت مزمن با آرسنیک

• غلظت ادرار در مواجهه مزمن مفید است ^{[ ۲ ]} .
• نمونه های مو (مانند بالا).
• سطوح آرسنیک در آب آشامیدنی (سطوح بالای آرسنیک در آب در ارتباط با ویژگی های بالینی مربوطه برای تشخیص در برخی شرایط مفید است).
• بررسی و غربالگری برای عوارض ممکن است مناسب باشد (به عنوان مثال، به دنبال دیابت، فشار خون بالا).

درمان و مدیریت مسمومیت با آرسنیک

مدیریت مسمومیت حاد با آرسنیک ^{[ ۲ ]}

در انگلستان، برای مشاوره دقیق با Toxbase® تماس بگیرید. در زیر خلاصه ای از آن آمده است:

• بیمار را از منبع آرسنیک خارج کنید. در صورت وجود آلودگی پوست، با آب فراوان بشویید. لباس های آلوده را مهر و موم کنید
• احیا (اصول ‘ABC’).
• شستشوی معده: اگر مقدار قابل توجهی کمتر از ۱ ساعت قبل بلعیده شده باشد و بیمار استفراغ نکرده باشد، یا اگر اشعه ایکس ساده نشان دهنده وجود آرسنیک در معده باشد، در نظر بگیرید. آرسنیک عمدتاً از روده کوچک و بزرگ و به ندرت از معده جذب می شود. (زغال فعال بعید است که مفید باشد – آرسنیک را جذب نمی کند.)
• برای جلوگیری از جذب آرسنیک می توان از آبیاری کامل روده با پلی اتیلن گلیکول استفاده کرد.
• حذف آرسنیک با جراحی و آندوسکوپی با موفقیت مورد استفاده قرار گرفته است ^{[ ۱۲ ]} .
• درمان حمایتی:
  • اکسیژن؛ برونکودیلاتورها در صورت وجود اسپاسم برونش؛ فشار انتهای بازدمی مثبت (PEEP) برای ادم ریوی.
  • مایعات داخل وریدی برای هیپوولمی؛ انتقال خون برای خونریزی دستگاه گوارش
  • اینوتروپ برای افسردگی میوکارد.
  • تورساد د پوینتس ممکن است با سولفات منیزیم، یا با پیسینگ یا ایزوپرنالین (اگر وابسته به برادی کاردی باشد) درمان شود.
  • درمان تشنج (دیازپام، لورازپام +/- فنی توئین).
  • بی دردی.
  • اختلال کلیوی:
    • ادرار قلیایی را با استفاده از بی کربنات سدیم به مدت دو ساعت حفظ کنید و در صورت لزوم تکرار کنید.
    • همودیالیز غلظت آرسنیک را کاهش نمی دهد اما ممکن است برای آسیب حاد کلیه مورد نیاز باشد.
  • سرکوب مغز استخوان: انتقال گلبول قرمز و/یا پلاکت.
  • سوختگی (ناشی از آلودگی پوست) به طور معمول درمان می شود.
  • تماس چشمی: مانند سوختگی شیمیایی چشم درمان شود.
• کیلاسیون:
  • در بیمارانی که علامت دار هستند و/یا غلظت ادرار آنها بیش از ۲۰۰ میکروگرم در لیتر است، درمان کیلاسیون را در نظر بگیرید.
  • DMPS عامل کیلاسیون انتخابی است. DMSA یک جایگزین است (فقط آماده سازی خوراکی، بنابراین اگر بیمار استفراغ می کند نامناسب است).
  • دیمرکاپرول یا پنی‌سیلامین نیز مورد استفاده قرار گرفته‌اند (به «تاریخچه و سیاست»، در زیر مراجعه کنید) اما با DMPS و DMSA جایگزین می‌شوند.

مدیریت مسمومیت مزمن با آرسنیک ^{[ ۱۶ ]}

• برای کاهش خطر ابتلا به بیماری، آب آشامیدنی بدون آرسنیک تهیه کنید. شواهد حکایتی نشان می دهد که کراتوزهای خفیف تا متوسط ​​ممکن است با توقف مواجهه بهبود یابد.
• شیلات درمانی ممکن است نقش داشته باشد اما اثربخشی آن نامشخص است ^{[ ۱۷ ، ۱۸ ، ۱۹ ]} . همچنین، اگر قرار گرفتن در معرض آرسنیک ادامه یابد، فایده ای ندارد.
• ریزمغذی‌ها و آنتی‌اکسیدان‌ها ممکن است مفید باشند، به‌ویژه در جمعیت‌های کم‌تغذیه ^{[ ۱۷ ]} . توصیه می شود به تمام بیمارانی که ضایعات پوستی دارند مولتی ویتامین داده شود.
• برخی از ترکیبات گیاهی ممکن است به حذف آرسنیک از بافت ها کمک کنند ^{[ ۱۷ و ۲۰ ]} .
• مراقبت از پوست برای کراتوز و هرگونه عفونت باکتریایی یا قارچی مرتبط.
• غربالگری و درمان عوارض – به عنوان مثال، دیابت، فشار خون بالا.
• سایر اعضای خانواده:
  • سایر اعضای خانواده را بررسی کنید، زیرا ممکن است آنها نیز در معرض قرار گرفته باشند.
  • بارداری و شیردهی: آرسنیک احتمالاً از طریق جفت و شیر مادر به نوزاد منتقل می شود ^{[ ۳ ]} .

پیش آگهی ^{[ ۳ ]}

• پیش آگهی مسمومیت با آرسنیک با میزان و سرعت مصرف آرسنیک متفاوت است.
• اثرات و عوارض می تواند در زمان های مختلف پس از قرار گرفتن در معرض – از روز تا سال بعد – رخ دهد.

پیشگیری از مسمومیت با آرسنیک

• تمام منابع آب زیرزمینی آب آشامیدنی را برای آرسنیک آزمایش کنید.
• تامین آب بدون آلودگی برای همه ضروری است.
• دستورالعمل‌های WHO توصیه می‌کنند که مقدار کمتر از ۱۰ میکروگرم در لیتر آرسنیک در آب آشامیدنی یک هدف واقعی است، اما با این شرط که غلظت‌های آن تا حد امکان پایین باشد. تکنیک هایی برای حذف آرسنیک تا سطوح کمتر از mcg/L 5 وجود دارد اما در حال حاضر تصور نمی شود که این انتظار منطقی باشد ^{[ ۵ ]} .
• گیاه پالایی: برخی از گیاهان، به ویژه سرخس ترمز چینی ( Pteris vittata )، توانایی حذف آرسنیک از محیط را دارند ^{[ ۲۱ ]} .
• برداشت آب باران یک جایگزین در بنگلادش است که بارندگی سالانه بالایی دارد. با این حال، بدون خطرات آلودگی باکتریایی نیست ^{[ ۲۲ ]} .