مونوآرتریت حاد: ارزیابی و مدیریت

بیمارانی که با یک مفصل دردناک و/یا ملتهب (بدون سابقه تروما) مراجعه می کنند نیاز به ارزیابی کامل و سریع دارند. تشخیص اصلی که باید در نظر گرفته شود،  آرتریت سپتیک است ، زیرا عدم تشخیص سریع این عارضه می‌تواند منجر به آسیب شدید مفصل غیرقابل برگشت در مدت زمان بسیار کوتاهی شود. در صورت وجود هرگونه سوال در مورد این تشخیص، ارزیابی و مدیریت فوری بستری امن ترین راه است. ^{[ ۱ ،  ۲ ]}

ترکیبی از ارزیابی بالینی، آسپیراسیون/آنالیز مایع سینوویال و سایر تحقیقات ممکن است برای رسیدن به تشخیص مورد نیاز باشد. در مواردی که علت نامشخص است و عفونت همچنان احتمال دارد، مدیریت باید به عنوان تشخیص پیش فرض درمان شود. این امکان وجود دارد که شرایطی که معمولاً با  پلی آرتریت حاد  بروز می‌کنند، تنها با تأثیر گذاشتن روی یک مفصل شروع شده و در طول زمان به الگوی کلاسیک تبدیل شوند. با این حال، مراقب باشید که اینطور باشد.

الیگوآرتریت (کمتر از پنج مفصل درگیر) احتمال کمتری دارد که به دلیل سپسیس باشد، اما این مورد بی سابقه نیست. در جایی که تعداد کمی از مفاصل در یک فرآیند التهابی فعال درگیر هستند، تشخیص افتراقی بسیار شبیه به مونوآرتریت است، اما علل در حال تکامل پلی آرتریت حاد باید در نظر گرفته شود.

برای بحث دقیق در مورد ارزیابی زانوی متورم، به   مقاله جداگانه زانوهایی که متورم می شوند مراجعه کنید.

تاریخچه ^{[ ۳ ]}

 همچنین به مقاله جداگانه  تاریخچه، معاینه و تحقیقات روماتولوژیک مراجعه کنید.

• سرعت شروع علائم را مشخص کنید.
• مشخص کنید که آیا این اولین قسمت است یا قبلاً رخ داده است.
• در مورد علائم عفونت مانند تب اخیر، تشنج و علائم کانونی عفونت پرس و جو کنید.
• در مورد هرگونه تظاهرات خارج مفصلی بیماری روماتولوژیک – به عنوان مثال، علائم چشمی، اورتریت، اسهال، ندول ها، تنگی نفس پرس و جو کنید.
• مشخص کنید که آیا علائم داخل مفصلی یا اطراف مفصلی هستند.
• بپرسید که آیا سابقه پسوریازیس، دیگر آرتروپاتی، بیماری التهابی روده، و عفونت های مقاربتی وجود دارد یا خیر.
• بپرسید که آیا اخیراً آسیبی به ناحیه آسیب دیده وارد شده است یا خیر.
• مشخص کنید که آیا علائم در حال بهتر شدن یا بدتر شدن هستند.
• به سایر علائم بیماری سیستمیک – مانند بثورات پوستی، میالژی، سردرد و اختلال بینایی توجه کنید.
• مشخص کنید که آیا جراحی مفصل/پروتز قبلی انجام شده است یا خیر.

تاریخچه دلیل احتمالی را نشان می دهد:

• دردی که خیلی ناگهانی در طی چند ثانیه یا چند دقیقه ایجاد می‌شود  ، نشان‌دهنده یک علت مکانیکی است، در حالی که درد در طول چند ساعت تا یک روز یا بیشتر نشان‌دهنده سپسیس، آرتروپاتی‌های کریستالی یا یک وضعیت التهابی است.
• شروع طی چند روز تا چند هفته  نشان دهنده عفونت غیر معمول،  آرتروز  یا ارتشاح سینوویال است. آرتریت سپتیک احتمالاً در افراد سرکوب شده سیستم ایمنی (به یاد داشته باشید استروئیدها) یا در مصرف کنندگان مواد مخدر تزریقی است. استفاده از استروئید نیز با نکروز آواسکولار همراه است.
•  همارتروز در افراد مبتلا به اختلال خونریزی یا مصرف داروهای ضد انعقاد بیشتر است .
• حملات قبلی آرتریت  نشان دهنده تشخیص  نقرس  یا دیگر آرتروپاتی کریستالی است، مانند استفاده از دیورتیک ها یا سابقه کولیک/سنگ کلیه.
• علائم مرتبط  مانند سوزش چشم، اسهال یا بثورات پوستی حاکی از یک علت التهابی،  واکنشی  یا واسکولیتی است.
• راش روی ساق پا  نشان دهنده  اریتم ندوزوم  و  سارکوئیدوز است . راش با الگوی پسوریاتیک نشان دهنده  آرتروپاتی پسوریاتیک است .
• ارزش آن را دارد که در مورد  مصرف تفریحی الکل و مواد مخدر  که یکی از آنها می تواند عامل احتمالی باشد جویا شوید.
• گرفتن  سابقه جنسی را در نظر بگیرید ، به خصوص اگر سابقه راش و آرترالژی مهاجرتی وجود دارد که نشان دهنده آرتریت گنوکوکی است.
• سابقه  گلودرد اخیر  ممکن است نشان دهنده تشخیص  تب روماتیسمی باشد .

امتحان ^{[ ۳ ]}

• کلی : دما، نبض و فشار خون را بررسی کنید. مشخص کنید که آیا بیمار مبتلا به سپسیس است یا خیر. بررسی کنید که آیا فارنژیت وجود دارد یا خیر. در صورت وجود تب روماتیسمی به چین های ناخن نگاه کنید و به صدای قلب گوش دهید.
• چشم : وجود هرگونه التهاب را در آنجا بررسی کنید.
• پوست : بررسی کنید که آیا راش وجود دارد یا خیر. جنبه های بازکننده ساعد را برای ندول ها و ساق پاها را برای شواهد اریتم ندوزوم بررسی کنید. بررسی کنید که آیا توفوس نقرسی وجود دارد یا خیر.
• معاینه مشترک :
  • هنگام معاینه مفصل آسیب دیده، ابتدا آن را برای شواهدی از هرگونه تغییر شکل، تورم، اریتم، تحلیل رفتن عضلات اطراف مفصلی یا شواهدی از بورسیت پوشاننده بررسی کنید.
  • لمس کنید تا ببینید تورم به دلیل بزرگ شدن استخوان، ضخیم شدن سینوویال (سفتی بدون نوسان در حاشیه مفصل) یا ترشح است یا خیر. اگر مشکوک به افیوژن است، آن را با آزمایش نوسان یا ضربه کشکک در مفصل زانو تایید کنید.
  • حرکات فعال و غیرفعال مفصل را تست کنید. توجه داشته باشید که آیا درد یا کرپیتوس برای هر کدام وجود دارد.
  • اگر مفصل آسیب دیده مصنوعی است، پوست را برای شواهدی از تشکیل آبسه یا سینوس به دقت بررسی کنید.
  • فراموش نکنید که سایر مفاصل را که ممکن است علت علائم باشند، معاینه کنید – به عنوان مثال، لگن باعث علائم زانو می شود. اگر مفاصل دردناک و اطراف آن در معاینه طبیعی هستند، ارجاع از منبع درد دیگری را در نظر بگیرید – به عنوان مثال، درد شانه ناشی از آسیب شناسی قلبی/کیسه صفرا.

تشخیص افتراقی ^{[ ۴ ،  ۵ ]}

داروها ممکن است به دلیل اثرات متابولیکی خود یا به عنوان بخشی از یک واکنش خاص باعث آرتریت شوند. هیدرارتروز متناوب یک بیماری خوش خیم غیر معمول و نادر است که در طبقه بندی فوق نمی گنجد. این امر باعث افیوژن منظم و مکرر مفاصل، معمولاً از زانو می شود. اغلب دختران در دوران بلوغ را تحت تاثیر قرار می دهد.

تشخیص با طرد است و هیچ درمان قطعی به جز تسکین علامتی اندیکاسیون ندارد. در کودکان   در صورت وجود حساسیت بر روی توبروزیته تیبیا،  بیماری Osgood-Schlatter را در نظر بگیرید، یا  در صورت وجود درد در یک لگن یا زانو، اپی‌فیز سر استخوان ران سر خورده (علائم ارجاع شده) را در نظر بگیرید.

تحقیقات

• آسپیراسیون – اگر یک مفصل منفرد به شدت داغ، قرمز و دردناک باشد، مهم ترین بررسی، آسپیراسیون و تجزیه و تحلیل مایع سینوویال است. ^{[ ۶ ]}  این باید فقط توسط کسانی که آموزش مناسب و تجربه بالینی آسپیراسیون مفصل مربوطه را دارند انجام شود. مقاله جداگانه تزریق و آسپیراسیون مفصل را ببینید   .
• سلولیت پوشاننده یک منع مصرف برای این روش است. استروئیدهای داخل مفصلی نباید داده شود مگر اینکه مطمئن باشد که تشخیص آرتریت سپتیک منتفی است.
•  بدون مراجعه به ارتوپدی،  مفصل پروتز را آسپیره نکنید ، زیرا این روش فقط باید در یک محیط استریل مانند اتاق عمل انجام شود.
• بیماران ضد انعقاد با INR در محدوده درمانی می توانند این روش را در دستان متخصص و با استفاده از کوچکترین اندازه سوزن ممکن انجام دهند.

جدول زیر یافته‌های مایع سینوویال را در علل شایع‌تر مونوآرتریت نشان می‌دهد: ^{[ ۷ ]}

شواهد کمی وجود دارد که تجزیه و تحلیل سایر پارامترهای مایع سینوویال در تشخیص مفید باشد. باید به خاطر داشت که حساسیت و ویژگی متغیری برای هر یک از تست‌ها وجود دارد، بنابراین تشخیص باید در چارچوب تمام اطلاعات موجود، از جمله زمینه بالینی انجام شود. ^{[ ۸ ]}

شواهدی وجود دارد که نشان می دهد واکنش زنجیره ای پلیمراز مایع سینوویال ممکن است برای تشخیص سریع عفونت مفید باشد، به ویژه در مواردی که کشت در عفونت باکتریایی منفی است. ^{[ ۹ ]}

• آزمایش ادرار – نشانگر هماچوری/پروتئین میکروسکوپی که نشان دهنده یک وضعیت التهابی است. میکروسکوپ/فرهنگ را در نظر بگیرید.
• آزمایش خون:
  • در صورت مشکوک به سپسیس کشت خون.
  • FBC، ESR، CRP، اورات و U&E ممکن است به تشخیص کمک کنند. اورات پایین سرم نقرس را رد نمی کند (اغلب در هنگام حمله حاد کم است).
  • در صورت مشکوک بودن به آرتریت التهابی، فاکتور روماتوئید و سایر اتوآنتی بادی ها را در نظر بگیرید.
  • در صورت امکان تب روماتیسمی باید تیتر آنتی استرپتولیسین O (ASO) و سواب گلو در نظر گرفته شود.
• تصویربرداری: ^{[ ۷ ]}
  • اشعه ایکس ساده – ممکن است تورم بافت نرم یا افیوژن مفصل را نشان دهد. مراحل بعدی آرتریت سپتیک ممکن است تغییرات مفصلی یا رسوب کلسیم را نشان دهد.
  • سونوگرافی برای هدایت محل بهینه آسپیراسیون مفصل مفید است (برای تشخیص استفاده می شود).
  • سی تی اسکن و ام آر آی نسبت به رادیوگرافی ساده حساس تر و اختصاصی تر هستند اما در تشخیص حاد کاربرد کمی دارند.

مدیریت مونوآرتریت حاد

درمان بستگی به علت اصلی مونوآرتریت حاد دارد. کنترل درد احتمالاً یکی از ویژگی های اکثر برنامه های مدیریتی است.

مشکلات پزشکی-حقوقی ^{[ ۴ ]}

• قبل از حذف قطعی سپسیس، استروئیدهای داخل مفصلی ندهید.
• رد سپسیس به دلیل وجود کریستال. این دو ممکن است با هم وجود داشته باشند.
• هنگامی که ممکن است در آرتروپاتی کریستالی و سایر شرایط رخ دهد، تب را صرفاً به سپسیس نسبت ندهید.
• هنگامی که اورات سرم طبیعی است، نقرس را کاهش ندهید. اغلب در یک حمله حاد کم است.
• سپسیس را بر اساس رنگ آمیزی گرم اولیه و کشت حذف نکنید. کشت مکرر مایع سینوویال، خون و سایر منابع سپسیس ممکن است مورد نیاز باشد.

لینک منبع