هیستوری یا تاریخچه گرفتن. اطلاعاتی در مورد تاریخچه برداری

محتوای شرح حال مورد نیاز در مشاوره مراقبت های اولیه بسیار متغیر است و به علائم ارائه شده، نگرانی های بیمار و سابقه پزشکی، روانی و اجتماعی گذشته بستگی دارد. با این حال چارچوب کلی برای تاریخ نویسی به شرح زیر است[۱]:

  • ارائه شکایت
  • سابقه ارائه شکایت، از جمله تحقیقات، درمان و ارجاعات از قبل تنظیم و ارائه شده است.
  • سابقه پزشکی گذشته: بیماری ها/بیماری های مهم گذشته؛ جراحی، از جمله عوارض؛ ضربه.
  • سابقه دارویی: اکنون و گذشته، داروهای تجویز شده و بدون نسخه، آلرژی.
  • سابقه خانوادگی: به ویژه والدین، خواهر و برادر و فرزندان.
  • تاریخچه اجتماعی: سیگار کشیدن، الکل، مواد مخدر تفریحی، محل اقامت و ترتیبات زندگی، وضعیت تاهل، عملکرد پایه، شغل، حیوانات خانگی و سرگرمی ها.
  • بررسی سیستم ها: سیستم قلبی عروقی، سیستم تنفسی، سیستم گوارشی، سیستم عصبی، سیستم اسکلتی عضلانی، سیستم ادراری تناسلی.

چندین مدل مشاوره وجود دارد که برای قالب بندی (و به خاطر سپردن) سوالات شما مفید است. دانشکده های پزشکی در انگلستان اغلب از مدل کلگری-کمبریج استفاده می کنند[۲, ۳].

به طور گسترده ای آموزش داده شده است که تشخیص در تاریخچه بیمار آشکار می شود. به بیمار خود گوش دهید. آنها تشخیص را به شما می گویند[۴].

اساس یک تاریخچه واقعی، ارتباط خوب بین پزشک و بیمار است. ممکن است بیمار هنگام ارائه شرح حال به دنبال تشخیص نباشد و جستجوی پزشک در چنین شرایطی احتمالاً بی نتیجه خواهد بود. مشکل بیمار، چه تشخیص پزشکی ضمیمه شده باشد یا نه، باید شناسایی شود.

برای پزشکان مهم است که مهارت‌های مشاوره خوبی را کسب کنند که فراتر از گرفتن تاریخچه تجویزی به عنوان بخشی از فرآیند جامع و سیستماتیک منشی که در کتاب‌های درسی آمده است، است. شرح حال خوب تاریخچه ای است که ایده ها، نگرانی ها و انتظارات بیمار و همچنین هر تشخیص همراه را نشان دهد. دستور کار پزشک، شامل لیستی از سوالات دقیق، نباید بر گرفتن شرح حال غالب باشد. گوش دادن در قلب تاریخ نگاری خوب است. بدون دیدگاه بیمار، شرح حال به احتمال زیاد برای پزشکی که سعی در کمک به بیمار دارد بسیار کمتر آشکار و کمتر مفید خواهد بود.

اغلب شرح حال به تنهایی تشخیص را نشان می دهد. گاهی اوقات این تنها چیزی است که برای تشخیص لازم است. یک مثال خوب در مورد شکایت از سردرد است که در آن می توان از شرح سردرد و شاید برخی سؤالات دیگر تشخیص داد. برای مثال، در سردرد خوشه‌ای، شرح حال بسیار مشخص است و بدون نیاز به معاینه یا بررسی، تشخیص را آشکار می‌کند.

به دست آوردن یک گزارش واقعی و نماینده از آنچه که بیمار را آزار می دهد و چگونه در طول زمان تکامل یافته است، کار آسانی نیست. این نیاز به تمرین، صبر، درک و تمرکز دارد. تاریخچه به اشتراک گذاری تجربه بین بیمار و پزشک است. یک مشاوره می تواند به بیمار این امکان را بدهد که بار خود را آزاد کند. آنها ممکن است از وضعیت خود یا از ناامیدی های زندگی ناراحت باشند و مهم است که به بیماران اجازه دهیم این احساسات را تخلیه کنند. اهمیت نوحه و چگونگی تبدیل آن از ناله‌های یک بیمار غمگین به یک ابزار تشخیصی و درمانی مفید هم برای بیمار و هم برای پزشک، در مقاله‌ای عالی مورد بحث قرار گرفته است.[۵].

بیشتر بخوانید
چه عواملی بر قد افراد تاثیر می گذارد؟

مهارت های مورد نیاز برای به دست آوردن داستان واقعی بیمار را می توان آموخت و فراتر از دانستن اینکه چه سؤالاتی باید پرسید. در واقع ممکن است لازم باشد از “سوالات” اجتناب شود، زیرا آنها بیمار را به “پاسخ” محدود می کنند. در مورد مهارت های مشاوره و مدل های مختلف مشاوره مطالب زیادی نوشته شده است. اینها از طریق تجزیه و تحلیل مشاوره توسعه یافته اند و اکنون بخش مهمی از آموزش پزشکی در مقطع کارشناسی و آموزش پزشک عمومی در برنامه درسی برای آموزش تخصصی برای تمرین عمومی را تشکیل می دهند. نمونه های زیادی از جنبه های مشاوره وجود دارد که ممکن است به گرفتن شرح حال برای پزشکانی که با بیماران در همه تخصص ها کار می کنند کمک کند.

تنظیمات

  • چیدمان اتاق مشاوره می تواند به مشاوره خوب کمک کند. می‌تواند برقراری ارتباط با بیماران را تسهیل کند، مثلاً با ایجاد تماس چشمی خوب، امکان دسترسی آسان به رایانه‌ها یا یادداشت‌ها و اجتناب از «فاصله» بین پزشک و بیمار.
  • مراقب سلام آغازین باشید، زیرا این می تواند صحنه را برای آنچه در ادامه می آید آماده کند. ممکن است به ارتباط کمک کند یا مانع ایجاد ارتباط شود. به طور کلی، به گرمی و استقبال کمک می کند تا بیمار راحت باشد. تماس چشمی خوب، دست دادن با بیمار و نشان دادن علاقه فعال به بیمار باید به ایجاد اعتماد و تشویق ارتباط صادقانه و باز کمک کند.
  • مراقب باشید که اجازه ندهید کامپیوتر در جلسه مشاوره دخالت کند. زمانی که اطلاعات مفیدی روی صفحه وجود دارد، ممکن است دشوار باشد. از زمان قبل و بعد از مشاوره برای به دست آوردن اطلاعات از رایانه استفاده کنید.

اول گوش کن و دوم گوش کن

اجازه دهید بیمار داستانی را که برای شما ذخیره کرده است به شما بگوید. این را می توان با گوش دادن فعال تشویق کرد.

  • این نشان می دهد که پزشک از نظر بیمار علاقه مند و توجه دارد.
    به بیمار این فرصت را بدهید که روایت از پیش ساخته شده خود را به شما بگوید، به جای اینکه با یک سری سؤالات برای مشخص کردن جزئیات (مانند فراوانی و رنگ دقیق اسهال) در آن غواصی کنید. این رویکرد شانس بیشتری برای به دست آوردن طعم واقعی از تجربه آنها از یک بیماری، توسعه زمانی آن و اهمیت نسبی علائمی که برای بیمار دارد (که در نهایت از نظر آنها شما خواهید بود) فراهم می کند. تلاش برای درمان، نه «تشخیص»، که بیشتر بیماران واقعاً به آن اهمیت نمی‌دهند).
  • مهم است که بتوانیم سوالات متمایزکننده و مشخص کننده در مورد علائم خاص بپرسیم تا ماهیت واقعی آنها را تأیید کنیم و اطلاعات کافی برای حمایت از فرآیند رسیدن به تشخیص ارائه دهیم. با این حال، زمان بندی همه چیز است. هر یک از علائم اصلی را به ترتیبی که توسط بیمار به شما ارائه می شود، ثبت کنید. سپس به این تصویر کلی برگردید و هر جنبه ای از تاریخ را که نیاز دارید از آنجا بشکنید. این روش بسیار بهتری برای انجام کارها نسبت به قطع کردن (و احتمالاً برای همیشه از دست دادن) روایت اولیه بیمار است.
  • گوش دادن فقط شامل استفاده از گوش شما نمی شود. همچنین از حالت چهره، زبان بدن و تسلط کلامی برای کمک به درک آنچه واقعاً کسی را آزار می دهد استفاده کنید و زمینه های دیگری را که ممکن است نیاز به ادامه تاریخ باشد را پیشنهاد دهید. این در مواردی که منشأ روانی برای علائم جسمانی وجود دارد، که ممکن است بیمار ناهشیار باشد، بسیار مفید است، اما اگر متوجه شوید که صحبت کردن در مورد جنبه خاصی از داستان آنها را ناراحت یا مردد می کند، می توانید به آن پی ببرید. به یاد داشته باشید که گفتار تنها وسیله برقراری ارتباط نیست، مخصوصاً در مواردی که فردی تسلط ضعیفی به زبانی که شما تاریخچه را به آن می نویسید، دارد یا دارای اختلال شنوایی است. از وسایل کمکی ارتباطی مانند مترجمان، مترجمان زبان اشاره، تابلوهای تصویری، و نقاشی‌هایی که بیمار نشان می‌دهد درد کجاست، استفاده کامل کنید، در صورتی که این شکل مناسب‌تری از گفتمان است.
  • برخی از بیماران به‌راحتی با روایتی از بیماری خود آماده نمی‌شوند و در این شرایط، استفاده از پرسش‌گری و شفاف‌سازی جزئیات برای «تشخیص» سابقه اجتناب‌ناپذیر است. با این حال، اگر انگیزه شما جرقه یک روایت را زد، سعی کنید اگر به نظر می رسد مرتبط است، آن را بشنوید. سعی کنید در صورت امکان از قطع صحبت خودداری کنید.
بیشتر بخوانید
انتخاب مکمل های مناسب برای خود

سوالات باز

اینها به عنوان استاندارد طلایی تحقیق تاریخی در نظر گرفته می شوند. آنها پاسخ “درست” را به بیمار پیشنهاد نمی کنند و به آنها فرصتی برای بیان آنچه در ذهن دارند می دهند. به سوال شما نباید بتوان با “بله” یا “خیر” پاسخ داد. یک مثال گسترده این است: “چه چیزی شما را آزار داده است؟” سؤالات باز مشابه دیگری نیز وجود دارد، اما ممکن است مؤثر باشد که گاهی اوقات به بیمار اجازه دهید شروع به صحبت کند.

بیشتر بخوانید
بیوپسی و آسپیراسیون مغز استخوان

از سؤالات باز می توان برای به دست آوردن اطلاعات خاص در مورد یک علامت خاص نیز استفاده کرد. به عنوان مثال: “در مورد سرفه خود به من بگویید.” یا: “چگونه آبرسانی شما را آزار می دهد؟” همیشه نمی‌توان از سؤالات باز استفاده کرد، زیرا گاهی اوقات باید عمیق‌تر کاوش کنید و ویژگی‌های متمایزی را به دست آورید که بیمار از آنها آگاه نیست. با این حال، آنها باید به عنوان راهی برای بیان یک موضوع یا یک علامت ناشناخته در ذهن نگه داشته شوند.

سوالات با گزینه ها

گاهی لازم است دقیقاً منظور بیمار از یک جمله خاص را مشخص کرد. در این مورد، اگر اطلاعاتی را که دنبال می‌کنید نمی‌توانید از طریق پرسش باز به‌دست آورید، گزینه‌هایی را به بیمار بدهید تا مشخص کند به چه اطلاعاتی نیاز دارید. به عنوان مثال، اگر یک بیمار مرد از «گذراندن خون» شکایت دارد و تشخیص منظور او دشوار است، حتی پس از اینکه فرصتی برای گسترش موضوع به او داده شد، می‌توانید بپرسید: «آیا این در آب است یا حرکات شما؟» این تکنیک باید با احتیاط مورد استفاده قرار گیرد، زیرا خطر دریافت پاسخی که می‌خواستید وجود دارد، نه آنچه منظور بیمار بود (ممکن است خونریزی از بینی داشته باشد). سعی کنید از استفاده از اصطلاحات پزشکی خاص مانند “فشرده قهوه” (یکی از گزینه هایی که ممکن است در صورت تلاش برای کشف اینکه آیا بیمار خون استفراغ می کند یا خیر) استفاده نکنید. اگر بتوانید از یک سوال باز مانند: “استفراغ چه رنگی بود؟” به جای پیشنهاد گزینه‌ها استفاده کنید، به احتمال زیاد تصویر واقعی از آنچه بیمار تجربه کرده است به شما ارائه می‌دهد. با این حال، گاهی اوقات نمی توان از سوالاتی که پاسخ های احتمالی را پیشنهاد می کنند اجتناب کرد.

سوالات پیشرو

در صورت امکان بهتر است از این موارد اجتناب کنید. آنها تمایل دارند که بیمار را به سمت مسیری هدایت کنند که با فرضیات خود شما ساخته شده است. به عنوان مثال، یک بیمار مرد با درد قفسه سینه اپیزودیک مراجعه می کند. می دانید که او سیگاری است و اضافه وزن دارد، بنابراین شروع به پرسیدن سؤالاتی می کنید که به شما کمک می کند تصمیم بگیرید که آیا آنژین است یا خیر. بنابراین می‌پرسید: “آیا وقتی در حال راه رفتن هستید بدتر است؟” آیا در هوای سرد یا بادی بدتر است؟ بیمار از پاسخ مطمئن نیست، زیرا به تأثیر ورزش یا آب و هوا بر درد خود فکر نمی کند، اما پاسخ می دهد بله، با به یاد آوردن یک روز سرد هنگام راه رفتن سگ، زمانی که درد بد بود. ممکن است در مسیر اشتباهی قرار گرفته باشید و بازگشت از آنجا برایتان سخت باشد. خیلی بهتر است یک سوال باز بپرسید: “آیا متوجه چیزی شده اید که درد شما را بدتر می کند؟” وقتی بیمار پاسخ می‌دهد: «کیک‌های خوک»، مشکوک به اینکه ممکن است این درد قفسه سینه با منشاء گوارشی باشد، روی زمین محکم‌تری هستید.

بیشتر بخوانید
چه چیزی باعث از دست دادن اشتها می شود؟

پس از گرفتن شرح حال، مفید است که به بیمار آنچه را که به شما گفته اند، همانطور که می فهمید، خلاصه کنید. به عنوان مثال: «بنابراین، مایکل، از آنجایی که من می‌دانم، شما وزن کم کرده‌اید، احساس بیماری کرده‌اید، در بلعیدن مشکل داشته‌اید – به‌ویژه گوشت – و همه چیز شما را از پا درآورده است. درست است؟’ اگر سر تایید یا موافقت با داستان وجود داشته باشد، مطمئناً آنچه را که بیمار می‌خواست به شما بگوید، دریافت می‌کنید. اگر نه، ممکن است لازم باشد روش دیگری را امتحان کنید. این تکنیک می تواند از فرضیات نادرست پزشک جلوگیری کند.

همیشه ایده خوبی است که در پایان مشاوره از بیمار بپرسید که آیا چیزی وجود دارد که می خواهد از شما بپرسد. این می‌تواند به شما کمک کند که اگر چیزی وجود دارد که آنها متوجه نشده‌اند، اطلاعات بیشتری در اختیار آنها قرار دهید و می‌تواند چیزی را که آنها را آزار می‌دهد و به آن اشاره نشده یا به ته آن نرسیده است، آشکار کند. این فرصتی است برای تأیید اینکه یک تفاهم مشترک بین پزشک و بیمار حاصل شده است.

  • سعی کنید به بیماران اجازه دهید داستان خود را آزادانه برای شما تعریف کنند.
  • وقتی از سوالات استفاده می کنید، سعی کنید تا حد امکان آنها را باز نگه دارید.
  • از تمام حواس خود برای “گوش دادن” استفاده کنید.
  • چک کن که چی شما فکر می کنم اشتباه است چیزی است بیمار شما فکر می کند اشتباه است
  • ذهن خود را باز نگه دارید و همیشه از خود بپرسید که آیا در حال انجام فرضیات هستید یا خیر.
  • آماده باشید تا علل علائمی را که شما یا یکی از همکارانتان تصمیم گرفته اید، بررسی کنید.

Source link

دیدگاهتان را بنویسید

متخصص تغذیه و رژیم درمانی (PhD). ارائه دهنده رژیم های تخصصی آنلاین با خدمات ویژه