پاسخ دهندگان LDL کم کربوهیدرات و کتوژنیک

نشان داده شده است که خوردن یک رژیم غذایی کم کربوهیدرات باعث کاهش وزن، کنترل قند خون و حساسیت به انسولین از جمله مزایای دیگر می شود.

با این حال، تأثیر رژیم‌های کم کربوهیدرات بر کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL) همچنان یک نگرانی قابل توجه برای بسیاری از پزشکان است و برخی از آنها را از توصیه این رژیم‌های بالقوه مفید باز می‌دارد.

مطالعات علمی تایید می‌کنند که رژیم‌های کم کربوهیدرات و کتوژنیک کلسترول LDL را برای افراد معمولی مبتلا به دیابت نوع ۲ یا چاقی افزایش نمی‌دهند. در عوض، افرادی که از رژیم‌های کم کربوهیدرات پیروی می‌کنند معمولاً شاهد افزایش کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL) همراه با کاهش تری گلیسیرید، کلسترول باقیمانده غنی از تری گلیسیرید و ذرات کوچک LDL هستند. یک مطالعه حتی کاهش کلی ذرات LDL را نشان داد.

با این حال، این نتایج نشان دهنده میانگین شرکت کنندگان در مطالعه است. برخی از افراد ممکن است افزایش چشمگیر LDL خود را تا بیش از ۵۰٪ مشاهده کنند و به عنوان یک واکنش دهنده بیش از حد LDL در نظر گرفته شوند.

جمعیت های خاص، مانند ورزشکاران لاغر، ممکن است حتی بیشتر در معرض افزایش سطح LDL باشند.

درک خطرات ناشی از LDL کم کربوهیدرات بیش از حد پاسخگو دشوار است، زیرا این افراد در یک منطقه مطالعاتی نوظهور قرار می گیرند که در آن شواهد روشن کمی وجود دارد.

با این حال، دیو فلدمن، یک مهندس و “شهروند دانشمند” محبوب کم کربوهیدرات، با یک پزشک-محقق برجسته همکاری کرده است تا یک مطالعه علمی در این زمینه آغاز کند. آنها مقاله ای منتشر کرده اند و تعریفی را برای ثبت نام در این مطالعه برای زیرمجموعه خاصی از پاسخ دهندگان بیش از حد تحت عنوان “هیپرپاسخ دهندگان توده ناب” ارائه کرده اند که دارای موارد زیر است:

• افزایش ۵۰% یا بیشتر در کلسترول LDL به حداقل ۱۹۰ میلی گرم در دسی لیتر (۵ میلی مول در لیتر) از زمان اتخاذ یک رژیم غذایی کم کربوهیدرات
• کلسترول HDL 60 میلی گرم در دسی لیتر (۱.۵ میلی مول در لیتر) یا بالاتر
• تری گلیسیرید ۸۰ میلی گرم در دسی لیتر (۰.۹ میلی مول در لیتر) یا کمتر 

برای اهداف عملی، ما تعریف ساده‌تری را برای همه واکنش‌دهنده‌های کم کربوهیدرات ترجیح می‌دهیم که منحصراً بر LDL تمرکز دارد:

• افزایش ۵۰٪ یا بیشتر در کلسترول LDL، به سطحی که توسط یک ارائه دهنده بالینی افزایش یافته است، از زمان اتخاذ یک رژیم غذایی کم کربوهیدرات

سایر نشانگرهای خطر قلبی عروقی مانند HDL، تری گلیسیرید، محاسبات مقاومت به انسولین، فشار خون، لیپوپروتئین (a) و نمرات کلسیم کرونری ممکن است خطر بالقوه ناشی از افزایش LDL را بیشتر روشن کنند و احتمالا باید ارزیابی شوند.

هنگامی که در نظر می گیریم که آیا شما یک LDL کم کربوهیدرات هستید یا خیر، مهم است که تأیید کنید که هیپرکلسترولمی خانوادگی (FH) ندارید. هیپرکلسترولمی خانوادگی یک بیماری ژنتیکی است که در آن گیرنده های LDL قادر به پاکسازی LDL از گردش خون نیستند. این وضعیت منجر به افزایش قابل توجه سطح LDL از بدو تولد می شود و احتمالاً پیش آگهی متفاوتی نسبت به LDL بالا پس از تغییر رژیم غذایی دارد.

---

چرا LDL در رژیم غذایی کم کربوهیدرات بالا می رود؟

از آنجایی که تحقیق در مورد سلامت قلبی عروقی افراد دارای بیش از حد LDL نسبتاً جدید است، هیچ مطالعه مکانیکی ثابت نمی کند که چرا LDL در افراد دارای کربوهیدرات پایین افزایش می یابد. اما چندین نظریه وجود دارد:

• مدل تحویل انرژی،
  مهندس و “دانشمند شهروند” دیو فلدمن از cholesterolcode.com اولین بار مدل تحویل انرژی را رایج کرد. این مدل بیان می کند که افرادی که از رژیم غذایی کم کربوهیدرات استفاده می کنند، برای انرژی بیشتر به تری گلیسیرید (چربی) وابسته هستند تا گلوکز. بنابراین، کبد ذرات لیپوپروتئین با چگالی بسیار کم (VLDL) غنی از تری گلیسیرید بیشتری تولید می کند. این ذرات وارد گردش خون می شوند و تری گلیسیریدها را به بافت هایی – مانند ماهیچه ها – می رسانند که برای انرژی به آنها نیاز دارند.
  هنگامی که یک ذره VLDL تری گلیسیرید آزاد می کند، در نهایت به یک ذره LDL تبدیل می شود. بنابراین، این فرضیه نشان می‌دهد که افزایش LDL نتیجه پایین‌دستی فردی است که نیاز به تحویل انرژی بیشتری از تری گلیسیرید دارد.
• مدل سوبسترای افزایش یافته
  این مدل نشان می دهد که فرآیند ایجاد کتون در بدن باعث افزایش تولید مولکول استیل CoA نیز می شود. یکی از سرنوشت استیل CoA این است که بدن ما در نهایت آن را به کلسترول تبدیل می کند. بنابراین، این فرضیه نشان می دهد که استیل CoA بیشتر منجر به کلسترول LDL بیشتر می شود.
• افزایش مصرف کلسترول و چربی های اشباع شده
  این مدل نشان می دهد که مصرف بیشتر چربی و کلسترول رژیمی، میزان کلسترول تحویلی به کبد را افزایش می دهد و در نهایت منجر به کاهش گیرنده های LDL کبد می شود. داشتن گیرنده های LDL کمتر روی کبد باعث کاهش کلسترول می شود. گردش خون؛ این منجر به افزایش تعداد ذرات LDL و کلسترول LDL در خون می شود.
• سطوح پایین انسولین
  مشابه افزایش چربی های اشباع شده در رژیم غذایی، سطوح پایین انسولین ممکن است گیرنده های LDL را نیز تنظیم کند و در نتیجه پاکسازی ذرات LDL را کاهش داده و تعداد کلی آنها را افزایش دهد.
• استعداد ژنتیکی
  برخی معتقدند که افزایش LDL بالاتر از ۱۹۰ میلی گرم در دسی لیتر (۵ میلی مول در لیتر) نشان دهنده هیپرکلسترولمی پنهان خانوادگی است و بنابراین از نظر ژنتیکی از پیش تعیین شده است. با این حال، یک مطالعه مشاهده‌ای از خود گزارش‌دهی بیش از حد پاسخ‌دهندگان، این امر را بعید می‌سازد، زیرا میزان افزایش LDL یک همبستگی معکوس واضح با BMI و نسبت TG:HDL را نشان می‌دهد – ویژگی‌هایی که به هیپرکلسترولمی خانوادگی مرتبط نیستند. علاوه بر این، کسانی که افزایش چشمگیر LDL داشتند، LDL پایه تقریباً یکسانی داشتند (۱۳۵ میلی گرم در دسی لیتر یا ۳.۵ میلی مول در لیتر) با کسانی که افزایش کمتری مشاهده کردند.

ما نمی دانیم کدام یک از این فرضیه ها، در صورت وجود، صحیح است. همه آنها ممکن است نقش داشته باشند، یا ممکن است توضیح کاملاً متفاوتی برای افزایش LDL در برخی افراد – اما نه در برخی دیگر – با شروع یک رژیم غذایی کم کربوهیدرات وجود داشته باشد.

صرف نظر از مکانیسم، کلیدها در حال ارزیابی هستند که آیا افزایش LDL ضرر خالصی برای فرد ایجاد می کند یا خیر، و اگر چنین است، آیا راه هایی برای کاهش ایمن و مؤثر این مقدار وجود دارد یا خیر.

---

آیا افزایش LDL برای افراد کم کربوهیدرات مضر است؟

چندین خط شواهد علمی گزارش می دهند که سطوح بالاتر LDL با نرخ بالاتر بیماری قلبی در جمعیت عمومی مرتبط است. علاوه بر این، سطوح پایین LDL – چه از طریق جهش های ژنتیکی ذاتی یا درمان با استاتین ها – با خطر کمتر بیماری قلبی مرتبط است.

با این حال، میزان خطر ناشی از افزایش LDL در جمعیت عمومی اغلب کمتر از آن چیزی است که بسیاری از مردم انتظار دارند. شما می توانید در مورد جزئیات بیشتر در راهنمای ما بخوانید، آیا کلسترول LDL مضر است؟

اکثر جوامع تأثیرگذار پزشکی بر این باورند که توازن شواهد به اندازه کافی قوی است تا از این موضع حمایت کند که افزایش LDL خطر بیماری قلبی عروقی را افزایش می دهد و کاهش LDL مفید است.

سوال اصلی بدون پاسخ این است که آیا افزایش LDL در افرادی که دارای کربوهیدرات کم هستند، پیش آگهی خوش‌خیم‌تری نسبت به همان افزایش در افرادی که از رژیم غذایی استاندارد استفاده می‌کنند، دارد؟ 

برای پاسخ به آن، باید به موقعیت‌های دیگری نگاه کنیم که نشان داده شده است LDL با افزایش خطر قلبی عروقی مرتبط نیست.

به عنوان مثال، برخی از تحقیقات نشان می دهد که افزایش LDL، در حضور HDL بالا و تری گلیسیرید پایین، خطر قلبی عروقی را افزایش نمی دهد یا اصلاً افزایش نمی یابد. با این حال، برای تأیید این یافته‌ها و تعیین اینکه آیا مقادیر بسیار بالای LDL که در افراد مبتلا به LDL بیش از حد پاسخ می‌دهند، به تحقیقات بیشتری نیاز است یا خیر.

از آنجایی که داده‌های بالینی فقط پیشنهاد می‌کنند – نه قطعی – که ممکن است شرایطی وجود داشته باشد که LDL بالا مضر نباشد، ما باید قدرت استدلال‌های مکانیکی را در مورد اینکه چرا چنین است ارزیابی کنیم.

یکی از این مکانیسم‌ها این است که افرادی که رژیم‌های کم کربوهیدرات مصرف می‌کنند، ذرات کوچک LDL مضر خود را کاهش داده و به ذرات بزرگ‌تر تغییر می‌دهند. اگرچه بحث در مورد اینکه آیا ذرات بزرگتر به تصلب شرایین کمک می کنند وجود دارد، به نظر واضح است که – حداقل – ذرات بزرگ LDL کمتر از ذرات کوچکتر نقش دارند.

علاوه بر این، برخی از محققان حدس می زنند که رژیم های کم کربوهیدرات ممکن است منجر به کاهش کلسترول LDL اکسید شده شود. از آنجایی که ذرات LDL اکسید شده بالا ارتباط بسیار قوی با بیماری قلبی دارند، فرض بر این است که سبک زندگی که LDL اکسید شده را کاهش می دهد، اثر مفید قلبی عروقی دارد.

علاوه بر این، LDL به وضوح در فرآیند تشکیل پلاک عروقی نقش دارد. اما LDL به خودی خود احتمالاً برای شروع و ایجاد آسیب عروقی و کل آبشار تشکیل دهنده پلاک کافی نیست. از آنجایی که عوامل دیگری مورد نیاز هستند – مانند فشار خون بالا، التهاب عروقی، قند خون بالا، و غیره – فرضیه دیگری این است که در غیاب آن عوامل، افزایش LDL همان خطر افزایش یافته را ندارد.

در حالی که شواهد روشنی وجود ندارد که نشان دهد افزایش LDL در یک واکنش بیش از حد کم کربوهیدرات خطر کمتری را نسبت به جمعیت عمومی ایجاد می کند، فرضیه های منطقی در مورد اینکه چرا ممکن است وجود داشته باشد، و آنها مستحق بررسی بیشتر هستند.

ما همچنین باید تعجب کنیم که آیا یک اثر آستانه ای وجود دارد که بالاتر از آن افزایش LDL نشان دهنده خطر قابل توجهی باشد. اکثر دستورالعمل های پزشکی سطح LDL 190 میلی گرم در دسی لیتر (۵ میلی مول در لیتر) را به عنوان یک سطح خطرناک مطلق در نظر می گیرند. با این حال، آیا این سطح آستانه در افرادی که از نظر متابولیسمی سالم کم کربوهیدرات مصرف می‌کنند و بدون شواهدی از هیپرکلسترولمی خانوادگی، بالاتر خواهد بود – مانند ۲۲۰ یا ۲۵۰ میلی‌گرم در دسی لیتر (۵.۸ یا ۶.۶ میلی مول در لیتر)؟

ما پاسخی برای این سوال نداریم.

---

چگونه افرادی که بیش از حد پاسخ می دهند می توانند LDL را در رژیم غذایی کم کربوهیدرات کاهش دهند؟

اگر در حین مصرف یک رژیم غذایی کم کربوهیدرات، LDL را افزایش داده اید و می خواهید آن را کاهش دهید، نکاتی داریم که ممکن است مفید باشد. شما می توانید جزئیات بیشتر را در راهنمای مبتنی بر شواهد ما در مورد کاهش LDL در هنگام رژیم کم کربوهیدرات بخوانید، اما در اینجا خلاصه ای از توصیه های اصلی آورده شده است:

• مصرف کربوهیدرات خود را افزایش دهید
  یا دوچرخه سواری کربوهیدرات های بیشتر یا خوردن مداوم کربوهیدرات های بیشتر باعث کاهش مکرر LDL می شود. ارزیابی هدف کربوهیدرات خود و اینکه چرا آن را در آن حد تعیین کرده اید، مکان خوبی برای شروع است، زیرا ممکن است زمان ارزیابی مجدد اهدافتان فرا رسیده باشد. توجه داشته باشید که افزایش کربوهیدرات‌ها ممکن است گزینه مناسبی نباشد اگر برای درمان بیماری‌هایی مانند دیابت یا صرع از رژیم غذایی کم کربوهیدرات استفاده می‌کنید.
• مصرف فیبر خود را افزایش دهید
  مطالعات نشان می دهد که دریافت فیبر بیشتر می تواند LDL را کاهش دهد. در حالی که هیچ یک از مطالعات روی رژیم‌های کم کربوهیدرات انجام نشد، تجربه بالینی نشان می‌دهد که فیبر ممکن است LDL را در رژیم‌های کم کربوهیدرات نیز کاهش دهد. از آنجایی که فیبر موجود در غذاهای کامل به تعداد خالص کربوهیدرات شما کمک نمی کند، این اولین گام خوب برای کسانی است که می خواهند رژیم سخت کم کربوهیدرات را حفظ کنند.
• مصرف چربی های اشباع خود را کاهش دهید
  اگرچه بسیاری از رژیم های کم کربوهیدرات و کتو چربی اشباع شده را به میزان قابل توجهی افزایش نمی دهند، کاهش آن ممکن است همچنان به کاهش LDL کمک کند. مکان‌های خوب برای شروع، منابع «اضافی» چربی‌های اشباع‌شده مانند کره یا خامه در قهوه‌تان، افزودن خامه به دستور غذاها یا افزودن وعده‌های اضافی سس‌های چرب است. روی آوردن به چربی های تک غیراشباع بیشتر، با خوردن آجیل، روغن زیتون و آووکادو بیشتر، ممکن است به شما کمک کند کربوهیدرات پایینی داشته باشید و LDL خود را کاهش دهید.

---

چه زمانی باید داروها را در نظر گرفت 

افزایش LDL نشانگری نیست که به طور اتفاقی آن را رد کند. ممکن است دلایلی برای نگرانی وجود داشته باشد، و در برخی موارد، برای کاهش خطرات خود دارو اضافه کنید.

شما و پزشکتان ممکن است بخواهید هنگام تصمیم گیری در مورد اضافه کردن داروی کاهش دهنده LDL سؤالات زیر را در نظر بگیرید:

اگر به یک یا چند مورد از این سؤالات «بله» پاسخ دهید، دارو ممکن است گزینه خوبی باشد.

این فهرست قرار نیست جامع باشد، زیرا ممکن است دلایل دیگری برای در نظر گرفتن دارو وجود داشته باشد. لطفا با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود مشورت کنید.

اگر از افراد مبتلا به LDL بیش از حد پاسخگو هستید، اقدام کنید

اولین کاری که باید انجام دهید این است که مطمئن شوید واقعاً یک واکنش دهنده بیش از حد هستید. این معمولاً به این معنی است که کلسترول خونی خانوادگی را رد کنید و بررسی کنید که LDL شما به طور قابل توجهی افزایش یافته است (حداقل ۵۰٪ بالاتر از سطح پایه)، در حالی که سطح HDL و تری گلیسیرید طبیعی است. 

بعد، درک کنید که ما شواهد قطعی برای این جمعیت نداریم. دستورالعمل‌های کنونی قلب، رژیم غذایی کم‌چرب و درمان پزشکی را برای کاهش LDL توصیه می‌کنند. با این حال، ممکن است بخواهید رویکرد خود را فردی کنید و خطرات و مزایای ادامه یک رژیم کم کربوهیدرات را با توجه به پیامد نامشخص افزایش LDL در افرادی که بیش از حد پاسخ می‌دهند، بسنجید.

کار با یک پزشک آشنا با تغذیه کم کربوهیدرات و LDL هایپر پاسخ دهندگان را در نظر بگیرید که می تواند خطر کلی قلبی شما را ارزیابی کند. می‌توانید بسیاری از آنها را در نقشه «یافتن پزشک» ما پیدا کنید. پزشک شما ممکن است برخی از تست های تشخیصی دیگر که در این راهنما توضیح داده شده است را توصیه کند.

بدانید که تغییراتی در رژیم غذایی وجود دارد که می توانید برای کاهش LDL خود ایجاد کنید و در عین حال رژیم کم کربوهیدرات را ادامه دهید. 

و در نهایت، اگر شما یک واکنش دهنده LDL کم کربوهیدرات هستید، می توانید به پیشرفت علم کمک کنید. در یک کارآزمایی بالینی در حال انجام ثبت نام کنید تا به شواهد بهتر در این زمینه مطالعاتی نوظهور کمک کنید. در زمان انتشار این راهنما در سال ۲۰۲۱، ما یکی را می‌شناسیم که می‌توانید درباره آن در civilciencefoundation.org اطلاعات بیشتری کسب کنید .