پیرکسی نفاس. اطلاعاتی در مورد پیرکسی نفاس

حتی در قرن بیست و یکم، سالانه حداقل ۷۵۰۰۰ زن در سراسر جهان به دلیل سپسیس نفاس، عمدتاً در کشورهای کم درآمد جان خود را از دست می دهند.^[۲]. در بریتانیا، سپسیس در دوران نفاس یکی از علل مهم مرگ مادران است. میزان مرگ و میر ناشی از سپسیس مرتبط با بارداری در بریتانیا ۰.۴۴ مرگ در هر ۱۰۰۰۰۰ زایمان در سال ۲۰۱۵-۲۰۱۷ بود.^[۳]. در همان دوره، مرگ و میر غیرمستقیم مادر در اثر سپسیس (عمدتاً به دلیل آنفولانزا و عفونت پنوموکوکی) تقریباً یکسان بود. برای اطلاعات بیشتر به مقاله جداگانه مرگ و میر مادران مراجعه کنید.

اصطلاحات سپسیس اخیرا تغییر کرده است و مهم است که به روز بمانیم و این تغییر را درک کنیم^[۴].

اتیولوژی

علل خاص پیرکسی نفاس ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• عفونت دستگاه تناسلی:
  • رحم حجیم حساس.
  • خونریزی طولانی مدت / لوشیای صورتی یا تغییر رنگ.
  • پرینه ملتهب دردناک.
  • ممکن است ناشی از E. coli، سایر بی هوازی ها، استرپتوکوک گروه A (GAS) (همچنین به عنوان شناخته شده است استرپتوکوک پیوژنز) استافیلوکوک spp و کلستریدیوم ولچی (نادر، اما جدی).

• ماستیت:
  • علائم شبیه آنفولانزا
  • سینه دردناک، سفت و قرمز همراه با آبسه احتمالی.
  • ضربه به نوک پستان و سلولیت.
  • معمولا ناشی از استافیلوکوک spp
• عفونت بعد از عمل سزارین: سزارین بخش تحتانی (LSCS) مهمترین عامل خطر برای پیرکسی نفاس است. به دنبال LSCS خطر ابتلا به سپسیس پس از زایمان، مشکلات زخم، عفونت های دستگاه ادراری و تب به طور قابل توجهی افزایش می یابد. در انگلستان ۸ درصد خطر عفونت به دنبال LSCS وجود دارد – پیشگیری از آنتی بیوتیک مناسب (نه کو آموکسیکلاو) قبل از برش پوست باید به طور معمول ارائه شود.^[۵]. پروفیلاکسی آندومتریت را ۶۶-۷۵ درصد کاهش می دهد و همچنین میزان عفونت زخم را کاهش می دهد^[۶]. ویژگی های ارائه ممکن است شامل موارد زیر باشد:
  • خط بخیه قرمز و دردناک.
  • حساسیت عمیق در لمس.
  • لوچیا صورتی/رنگی.
• ترومبوز وریدی عمقی^[۷]:
  • پیرکسی با درجه پایین می تواند ناشی از ترومبوآمبولی وریدی باشد.
  • ناشی از استاز وریدی و انعقاد بیش از حد است.
  • ساق پا دردناک و متورم.
  • ترومبوفلبیت ورید تخمدان یک علت نادر پیرکسی نفاس مداوم است.^[۸].
• سایر عفونت ها:
  • پیرکسی در مادری که اخیراً به دنیا آمده است نیز ممکن است به دلایل مشترک همه باشد، مانند عفونت ویروسی یا عفونت قفسه سینه.
  • تب غده ای ممکن است یکی از علل شایع تب در دوره پس از زایمان باشد^[۹].

ارائه

علائمی که مادر با آنها ظاهر می شود ممکن است به خوبی ایده ای از منبع عفونت ارائه دهد یا ممکن است علائم زیادی وجود داشته باشد که به بیش از یک سیستم اشاره دارد، که نیاز به یک روش سیستماتیک برای تعیین مشکل دارد.

تاریخ

یک تاریخچه کامل باید گرفته شود تا تاریخچه کاملی از تحویل را در بر گیرد – ایجاد کنید:

• وقتی غشاها پاره شدند.
• مدت زمان زایمان.
• ابزار دقیق استفاده شده
• بخیه لازم است.
• اینکه آیا جفت کامل شده است یا خیر.
• اینکه آیا در حین زایمان یا بعد از آن خونریزی وجود دارد.

معاینه

• دما و فشار خون بیمار را اندازه گیری کنید.
• برای ارزیابی اندازه و حساسیت رحم، رحم را لمس کنید.
• هر گونه زخم پرینه و لوچیا را ارزیابی کنید.
• سینه ها را معاینه کنید.
• قفسه سینه را از نظر علائم عفونت معاینه کنید.
• شکم را بررسی کنید.
• پاها را از نظر ترومبوز احتمالی بررسی کنید.

تحقیقات

• سواب واژن بالا.
• کشت ادرار و میکروسکوپ.
• سواب های دیگر در صورت لزوم – به عنوان مثال، سواب زخم، سواب گلو.
• FBC.
• کشت خون x 2.
• اسکن اولتراسوند ممکن است برای کمک به تشخیص محصولات باقی مانده از بارداری مورد نیاز باشد.
• کشت خلط در صورت لزوم

مدیریت

اقدامات کلی

کمپرس یخ ممکن است برای درد ناشی از زخم های پرینه یا ورم پستان مفید باشد.

استراحت و مصرف مایعات کافی، به ویژه برای مادرانی که شیردهی دارند، مورد نیاز است.

علائم و نشانه‌های زیر باید باعث ارجاع فوری برای ارزیابی بیمارستان و در صورت ناخوشایند جدی زن توسط آمبولانس اورژانس شود.^[۱]:

• پیرکسی (بیشتر یا مساوی ۳۸ درجه سانتیگراد).
• تاکی کاردی پایدار (≥۹۰ ضربه در دقیقه).
• تنگی نفس (تعداد تنفس ≥۲۰ نفس در دقیقه).
• درد شکم یا قفسه سینه.
• اسهال و/یا استفراغ – ممکن است به دلیل اندوتوکسین ها باشد.
• درد و حساسیت زاویه رحم یا کلیه.
• زن به طور کلی ناخوش است یا به نظر می رسد بیش از حد مضطرب یا مضطرب است.

در صورت وجود استرپتوکوک گروه A (GAS) یا مننگوکوک (GAS) باید برای اعضای نزدیک خانواده پروفیلاکسی در نظر گرفته شود.نایسریا مننژیتیدیس) مشکوک به عفونت است.

فارماکولوژیک

تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف داخل وریدی ظرف یک ساعت پس از مشکوک شدن به سپسیس شدید، با یا بدون شوک سپتیک، توصیه می شود.^[۱]:

• ممکن است نیاز به بی دردی باشد. NB: از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) برای تسکین درد در موارد سپسیس باید اجتناب شود، زیرا مانع از توانایی پلی‌مورف‌ها در مبارزه با عفونت GAS می‌شوند.
• آنتی بیوتیک ها را باید بعد از نمونه گیری شروع کرد و نباید تا زمان در دسترس بودن نتایج به تعویق بیفتد.
• ترکیبی از پیپراسیلین/تازوباکتام یا کارباپنم به همراه کلیندامایسین یکی از وسیع‌ترین طیف‌های درمانی برای سپسیس شدید را فراهم می‌کند.
• مقاوم در برابر متی سیلین استافیلوکوکوس اورئوس (MRSA) ممکن است به کلیندامایسین مقاوم باشد. از این رو، اگر زن دارای MRSA مثبت باشد یا احتمال دارد که مثبت باشد، وانکومایسین یا تیکوپلانین ممکن است تا زمانی که حساسیت مشخص شود اضافه شود.
• شیردهی استفاده از برخی داروهای ضد میکروبی را محدود می کند. از این رو، مشاوره میکروبیولوژیست مشاور باید در مراحل اولیه جستجو شود.
• ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIg) برای عفونت شدید تهاجمی استرپتوکوک یا استافیلوکوک توصیه می شود در صورتی که سایر درمان ها شکست خورده باشند. این یک اثر تعدیل کننده ایمنی دارد و در سپسیس استافیلوکوک و استرپتوکوک، اثر فوق آنتی ژن اگزوتوکسین ها را نیز خنثی می کند. همچنین از تولید فاکتور نکروز تومور و اینترلوکین ها جلوگیری می کند.
• اگر تب طولانی شد، درمان با هپارین نیز باید در نظر گرفته شود.

جراحی

اگر تصور شود که آبسه ایجاد شده است، ممکن است مداخله جراحی لازم باشد، زیرا در این حالت تا زمانی که آبسه برش داده نشده و تخلیه نشود، تب برطرف نمی شود.

عوارض

عوارض احتمالی عفونت به محل بستگی دارد، اگرچه عوارض متعددی مانند سپتی سمی، آمبولی ریوی، انعقاد داخل عروقی منتشر و پنومونی برای همه مشترک است. سپسیس همراه با اختلال حاد اندام دارای میزان مرگ و میر ۲۰ تا ۴۰ درصد است که در صورت ایجاد شوک سپتی سمی به حدود ۶۰ درصد افزایش می یابد.^[۱۰].

• عفونت دستگاه تناسلی در صورت عدم درمان به موقع و تهاجمی ممکن است منجر به تشکیل آبسه، چسبندگی، پریتونیت، خونریزی و متعاقب آن ناباروری شود.
• عفونت دستگاه ادراری در صورت عدم درمان ممکن است به پیلونفریت و اسکار کلیه تبدیل شود.
• اگر درمان به موقع شروع نشود، ورم پستان ممکن است منجر به تشکیل آبسه پستان شود.

پیش بینی

اکثر بیماران در صورت درمان سریع با آنتی بیوتیک درمانی مناسب و مایعات، بهبودی کامل و بدون اثرات ماندگار خواهند داشت.

با این حال، احتمال سپتی سمی و عواقب طولانی مدت یا حتی مرگ به این معنی است که باید همه موارد پیرکسی نفاس را زودهنگام و تهاجمی درمان کرد.

جلوگیری

• توجه دقیق به بهداشت باید در تمام معاینات و استفاده از ابزار دقیق در حین و بعد از زایمان انجام شود.
• هر GAS شناسایی شده در دوران بارداری باید به شدت درمان شود.
• برخی از مراکز از استفاده از آنتی بیوتیک های پیشگیرانه در طول زایمان طولانی مدت حمایت می کنند.
• در صورت امکان باید از کاتتریزاسیون اجتناب شود.
• زخم های پرینه باید در اسرع وقت پس از زایمان تمیز و بخیه شوند.
• تمام از دست دادن خون و کامل بودن جفت باید در تمام زایمان ها ثبت شود.
• بسیج زودهنگام مادران زایمان به محافظت در برابر ترومبوز وریدی کمک می کند.
• باید به مادران جدید کمک کرد تا مهارت های مورد نیاز برای شیردهی موفق را کسب کنند تا خطر ابتلا به ورم پستان کاهش یابد.^[۱۱].