کلانژیت حاد که به آن کلانژیت صعودی نیز گفته می شود، یک عفونت باکتریایی سیستم صفراوی است که به دلیل انسداد جزئی یا کامل مجرای صفراوی یا مجاری کبدی است. شایع ترین علت انسداد صفرا، سنگ کیسه صفرا یا تنگی بدخیم است، اما انسداد ناشی از کلانژیت اسکلروزان اولیه، رسوبات آمیلوئید یا تهاجمات انگل به صفراوی نیز رخ می دهد.[۱]
کوله سیستیت حاد یک بیماری التهابی حاد کیسه صفرا است که اغلب توسط سنگ کیسه صفرا ایجاد می شود. با این حال، بسیاری از عوامل (به عنوان مثال، ایسکمی، اختلالات حرکتی، آسیب شیمیایی، عفونت توسط میکروارگانیسم ها، تک یاخته ها و انگل ها، بیماری کلاژن و واکنش های آلرژیک) نیز دخیل هستند.
اصطلاح تب کبدی برای اولین بار توسط شارکو در گزارش خود که در سال ۱۸۸۷ منتشر شد استفاده شد. تب متناوب همراه با لرز، درد ربع فوقانی راست شکم و یرقان به عنوان سه گانه شارکو شناخته شده است.
صفرا به طور معمول استریل است. با این حال، اگر مجرای صفراوی مشترک (CBD) مسدود شود، جریان صفرا کاهش می یابد (استاز صفراوی) و عفونت می تواند رخ دهد. در نتیجه کوله سیستیت حاد یا ابزاری مانند کلانژیوپانکراتوگرافی آندوسکوپی رتروگراد (ERCP) عفونت می تواند در جهت رتروگراد به سمت بالا در CBD جریان یابد.
رایج ترین آنها در انگلستان هستند کلبسیلا spp.، اشرشیاکلی، انتروباکتر spp.، انتروکوک و استرپتوکوک. ممکن است بیش از یک ارگانیسم درگیر باشد. در خارج از بریتانیا، کلانژیت می تواند توسط کرم گرد و فلوک کبد ایجاد شود[۲] .
NB: کلانژیت اسکلروزان اولیه یک بیماری ایدیوپاتیک غیر مرتبط با علت شناسی است که در مقاله ای جداگانه به آن پرداخته شده است.
کولانژیت چقدر شایع است؟ (همهگیرشناسی)
- تا ۹ درصد از بیماران بستری در بیمارستان با بیماری سنگ کیسه صفرا، کلانژیت حاد دارند.[۳]
- تقریباً ۱٪ از بیماران پس از ERCP دچار کلانژیت می شوند.[۴]
- الگوی توزیع نژادی تا حدی از نژادهایی پیروی می کند که در آنها شیوع سنگ های صفراوی زیاد است – به عنوان مثال افراد پوست روشن از تبار اروپای شمالی، اسپانیایی تبارها، آمریکایی های بومی و سرخپوستان پیما.
- نسبت مرد به زن برابر است.
- میانگین سن مراجعه ۵۰ تا ۶۰ سال است.
- بیماری های بدخیم (تومورهای مجرای صفراوی، تومورهای کیسه صفرا، تومورهای آمپولاری، تومورهای لوزالمعده و تومورهای اثنی عشر) ۱۰ تا ۳۰ درصد موارد با کلانژیت حاد را تشکیل می دهند.
کلانژیت باعث می شود[۵, ۶]
- انسداد کیسه صفرا یا مجرای صفراوی به دلیل سنگ.
- ERCP.
- تومورها – سرطان پانکراس، کلانژیوکارسینوما، سرطان آمپولاری، تومورهای پورتا هپاتیس یا متاستاز.
- تنگی یا تنگی مجرای صفراوی.
- کلدوکوسل (کیست یا دیورتیکول CBD).
- کولانژیوپاتی ایدز.
- عفونت انگلی – کرم گرد، فلوک کبد.
علائم کلانژیت
- ۵۰ تا ۷۰ درصد بیماران با سه گانه شارکوت کلاسیک زردی، تب و درد ربع فوقانی راست مراجعه می کنند.
- در بیماران مسن، درد شکم ممکن است موضعی ضعیفی داشته باشد.
- کلانژیت حاد از نظر شدت از درجه I (خفیف)، درجه II (متوسط) و درجه III (شدید) درجه بندی می شود. کلانژیت حاد شدید، کلانژیت حاد همراه با حداقل یکی از اختلالات قلبی عروقی، عصبی، تنفسی، کلیوی، کبدی و/یا هماتولوژیک است.
- ۱۰-۲۰٪ از بیماران نیز با ویژگی های اضافی افت فشار خون به دلیل شوک سپتیک و سردرگمی ذهنی – پنتاد رینولدز – مراجعه می کنند.
- بیمار همچنین ممکن است مدفوع آکولیک (بتونه رنگ) و خارش را گزارش کند.
- سابقه سنگ های صفراوی، سنگ های CBD، کوله سیستکتومی اخیر، ERCP یا سایر روش های تهاجمی، HIV یا ایدز ممکن است به تشخیص و مدیریت کمک کند.
- برخی از بیماران با حملات متعدد، معمولا همراه با سنگ های صفراوی درمان نشده (کلانژیت پیوژنیک عود کننده) مراجعه می کنند.
- علائم فیزیکی ممکن است شامل تب، حساسیت ربع فوقانی راست، یرقان، تغییرات وضعیت روانی، افت فشار خون و تاکی کاردی باشد. پریتونیسم یک علامت غیر معمول است و باید جستجو برای تشخیص جایگزین را تحریک کند.
معیارهای تشخیصی کلانژیت حاد[۷]
ویژگی های بالینی:
- اختلال صفراوی قبلی
- تب و/یا لرز.
- زردی.
- درد شکم.
ویژگی های آزمایشگاهی:
- وجود شاخص های التهابی (افزایش تعداد لکوسیت ها، مثبت بودن پروتئین واکنشی C).
- افزایش آنزیم های کبدی
یافته های تصویربرداری:
- اتساع صفراوی، سایر ناهنجاری هایی که نشان دهنده اختلال کبدی صفراوی است.
تشخیص مشکوک: دو یا چند مورد از ویژگی های بالینی.
تشخیص قطعی: یا سه گانه شارکو (ویژگی های بالینی ۲+۳+۴) یا دو مورد در ویژگی های بالینی به همراه هر دو مورد در آزمایشگاه و یافته های تصویربرداری.
تشخیص های افتراقی
تحقیقات[۷, ۸]
کلانژیوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (ERCP) استاندارد طلایی برای تشخیص کلانژیت است. ERCP همچنین ممکن است به عنوان یک روش درمانی برای تخلیه صفراوی در کلانژیت انجام شود.
کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی و سونوگرافی آندوسکوپی نیز اغلب به عنوان ابزار تشخیصی استفاده می شود.
آزمایشات خون
- FBC: تعداد گلبول های سفید معمولاً افزایش می یابد.
- نشانگرهای التهابی: ESR و CRP ممکن است افزایش یابد.
- LFT ها: معمولاً الگوی زردی انسدادی را نشان می دهند.
- تست های عملکرد کلیه و الکترولیت ها: اختلال عملکرد کلیوی مرتبط.
- کشت های خون
- آمیلاز ممکن است افزایش یابد و سپس اغلب نشان دهنده درگیری قسمت تحتانی مجرای صفراوی مشترک است.
- اگر مایع صفراوی در دسترس باشد (مثلاً تخلیه صفراوی از طریق مداخله انجام شده است)، نمونه باید برای کشت ارسال شود.
تصویربرداری
در صورت مشکوک بودن به کلانژیت حاد، ارزیابی تشخیصی شامل اشعه ایکس شکم (کلیه ها، حالب و مثانه (KUB)) و سونوگرافی شکمی است. سی تی پویا با کنتراست بهترین روش برای تشخیص کلانژیت حاد و به دنبال آن MRI است. کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRCP) نیز ممکن است برای تشخیص سنگ های صفراوی غیر کلسیفیه لازم باشد.
درمان و مدیریت کلانژیت[۱]
تشخیص و مدیریت کلانژیت حاد باید به عنوان یک اورژانس در نظر گرفته شود زیرا ممکن است مسئول نارسایی اندام و مرگ تهدید کننده زندگی باشد.
درمان اولیه شامل احیای مایع، تصحیح انعقاد و تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف است.
- احیا ممکن است برای بیماران مبتلا به شوک سپتیک مورد نیاز باشد و باید توجه لازم به اکسیژن رسانی و اصلاح عدم تعادل مایعات و الکترولیت ها داده شود. علائم حیاتی باید تحت نظر باشد.
- پس از کشت خون باید آنتی بیوتیک تزریقی تجویز شود. داروهای انتخاب شده باید بر علیه بی هوازی ها و ارگانیسم های گرم منفی موثر باشند.
اکثر بیماران مبتلا به کلانژیت حاد به درمان آنتی بیوتیکی پاسخ می دهند، اما درنهایت آندوسکوپی صفراوی برای درمان انسداد زمینه ای لازم است.[۵]
- دستورالعمل های رایج درمان را بر اساس شدت توصیه می کنند. با ارزیابی تصویر بالینی، نتایج آزمایش خون و تصویربرداری بر اساس معیارهای تعیین شده در دستورالعمل های سال ۲۰۰۷ (و به روز شده در سال ۲۰۱۳)، می توان شدت بیماری را به شرح زیر طبقه بندی کرد:
- مرحله I – خفیف
- مرحله دوم – متوسط
- مرحله III – شدید
- علاوه بر این، دستورالعملهای توکیو در سال ۲۰۱۳ اذعان داشتند که تعیین شدت در برابر معیارها میتواند در واقعیت کمی مشکل ایجاد کند. آنها توصیه کردند که تخلیه اضطراری صفراوی باید در هر زمانی که شرایط شدید می شود انجام شود، همانطور که با ایجاد موارد زیر مشخص می شود:
- شوک (کاهش فشار خون).
- اختلال هوشیاری.
- آسیب حاد ریه
- آسیب حاد کلیه
- آسیب کبدی.
- انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC).
- درمان سپسیس باید بر اساس دستورالعمل های رایج انجام شود.
- مدیریت بر اساس شدت به شرح زیر است:
- مرحله ۱ – درمان ضد میکروبی، مداخله از راه پوست، آندوسکوپی یا جراحی برای افرادی که پاسخ نمی دهند، بسته به علت شناسی.
- مرحله ۲ – درناژ اولیه از راه پوست یا آندوسکوپی با لوله T. درناژ صفراوی آندوسکوپی برای کلانژیت حاد توصیه می شود. پس از تثبیت بیمار، بسته به علت شناسی، جراحی قطعی بیشتری مورد نیاز است.
- مرحله ۳ – درمان نارسایی اندام (تنفسی / گردش خون) با پشتیبانی تهویه، وازوپرسورها و غیره. درناژ فوری پوستی یا آندوسکوپی یا در موارد شدید، رفع فشار مجرای صفراوی با لوله T. پس از بهبود تصویر بالینی، درمان قطعی مورد نیاز خواهد بود.
عوارض[۷]
- بیماران مبتلا به سپسیس شدید ممکن است دچار آبسه کبدی و نارسایی کبدی، باکتریمی و سپسیس گرم منفی شوند.
- کلانژیت حاد شدید ممکن است باعث شوک سپتیک، آسیب حاد کلیه و اختلالات قلبی عروقی، عصبی، تنفسی، کلیوی، کبدی و/یا هماتولوژیک شود.
- بیمارانی که با درناژ از راه پوست یا آندوسکوپی درمان می شوند ممکن است دچار خونریزی داخل شکمی یا از راه پوست، سپسیس، فیستول و نشت صفرا شوند.
- انسداد شدید مجاری صفراوی می تواند باعث رفلاکس صفراوی و سپسیس شود.
پیش بینی[۷, ۹]
میزان مرگ و میر بسته به مشکلات پزشکی همراه و سن بین ۱۷ تا ۴۰ درصد گزارش شده است. درناژ آندوسکوپی زود هنگام پس از تثبیت بیمار به طور قابل توجهی پیش آگهی را بهبود می بخشد. پاسخ ندادن به درمان محافظه کارانه و علت بدخیم زمینه ای از عوامل نامطلوب هستند.
هیپوآلبومینمی همراه با زمان طولانی پروترومبین (INR بالای ۱.۵) با پیش آگهی ضعیف تر و بیماری مقاوم به درمان مرتبط است. عوامل پیش بینی کننده نامطلوب نیز شامل هیپربیلی روبینمی، تب بالا، لکوسیتوز، سن بالا، فشار خون پایین، CRP بالا و دوره طولانی درمان آنتی بیوتیکی است.