سرطان آندومتر (علل، علائم، مراحل و درمان)

سرطان آندومتر چیست؟

سرطان آندومتر یا سرطان رحم عمدتاً آدنوکارسینومی است که از پوشش داخلی رحم ایجاد می شود و یک تومور وابسته به استروژن است. این با سرطان دهانه رحم که کارسینوم سلول سنگفرشی است متمایز است. سرطان بدن رحم می تواند شامل سارکوم میومتر باشد.

انواع سرطان آندومتر

اکثریت قریب به اتفاق سرطان های آندومتر (۸۰٪) آدنوکارسینوم هستند. آنها ممکن است تمایز نیافته باشند.

دو نوع اصلی سرطان آندومتر وجود دارد که مربوط به آندومتریوئید وابسته به استروژن (نوع ۱) و کارسینوم غیر آندومتریوئید مستقل از استروژن (نوع ۲) است.^[۱] .

چه کسانی به سرطان آندومتر مبتلا می شوند؟ (همهگیرشناسی)

۹۰ درصد زنان مبتلا به سرطان آندومتر بالای ۵۰ سال سن دارند. بیش از ۹۰ درصد موارد در زنان بالای ۵۰ سال و با میانگین سنی ۶۳ سال رخ می دهد.^[۱] . سرطان آندومتر چهارمین سرطان شایع در بین زنان در بریتانیا است^[۲] .

بیشتر در جوامع غربی رایج است، اما در آسیا رایج تر می شود. در انگلستان حدود ۸۶۰۰ مورد جدید در سال وجود دارد^[۳] .

عوامل خطر سرطان آندومتر

دوره های طولانی استروژن بدون مخالفت عامل خطر اصلی است. هنگامی که استروژن توسط اثرات پروژسترون اصلاح نمی شود، به آن “استروژن بدون مخالفت” می گویند.

این ممکن است در نتیجه مصرف دارو یا در چرخه های عدم تخمک گذاری رخ دهد که جسم زرد بالغ نمی شود و پروژسترون ترشح نمی کند. تشخیص بافت شناسی می تواند دشوار باشد زیرا هیپرپلازی شدید آندومتر می تواند مانند یک کارسینوم خوب تمایز یافته به نظر برسد.

عوامل خطر سرطان آندومتر عبارتند از:

• پوچ بودن – این خطر را دو یا سه برابر افزایش می دهد. این ممکن است به انتخاب یا در نتیجه ناباروری با چرخه های عدم تخمک گذاری باشد.
• یائسگی بعد از ۵۲ سالگی
• چاقی – سطح استروژن را افزایش می دهد^[۴] :
  • هر چه چاقی بیشتر باشد، خطر آن بیشتر است.
  • در بریتانیا، تقریباً ۵۰ درصد از سرطان های آندومتر به چاقی نسبت داده می شود.
• هیپرپلازی آندومتر شامل طیفی از تغییرات در آندومتر است که از یک الگوی کمی نامنظم که تغییرات مشاهده شده در اواخر مرحله تکثیر چرخه قاعدگی را مبالغه می کند تا ضایعات نامنظم و هایپرکروماتیک که شبیه به آدنوکارسینوم آندومتریوئید هستند را شامل می شود.^[۵] .
• در یک متاآنالیز در سال ۲۰۲۰ از مطالعات هیپرپلازی آتیپیک، شیوع سرطان همزمان آندومتر ۳۲.۶٪ بود. خطر پیشرفت به سرطان در هیپرپلازی آتیپیک بالا بود (تعداد = ۵ مطالعه، نرخ بروز سالانه = ۸.۲٪^[۶] ).
• زنانی که سرطان روده بزرگ غیر پولیپوز ارثی (HNPCC) دارند، در طول زندگی ۳۰ تا ۶۰ درصد در معرض خطر ابتلا به سرطان آندومتر هستند.^[۱] .
• سندرم تخمدان پلی کیستیک^[۷] .
• دیابت شیرین – افزایش جزئی اما قابل توجه و ثابتی در خطر ابتلا به سرطان آندومتر اتفاقی در بین زنان مبتلا به دیابت نوع ۲ وجود دارد.^[۸] .
• تاموکسیفن با افزایش خطر ابتلا به سرطان آندومتر مرتبط است. با این حال، خطر ابتلا به سرطان آندومتر در زنان زیر ۵۰ سال که تاموکسیفن را برای پیشگیری از سرطان سینه مصرف می‌کنند، کم است.^[۹] .
• استروژن بدون مخالف خطر ابتلا به سرطان آندومتر را افزایش می دهد. با این حال، پروژسترون با اثر نامطلوب استروژن ها مقابله می کند.
• مصرف قرص های ضد بارداری خوراکی ترکیبی (قرص های ضد بارداری) در واقع خطر ابتلا به سرطان آندومتر را در سنین بالاتر کاهش می دهد.^[۱۰] .

علائم سرطان آندومتر

تاریخ

به طور کلاسیک، سرطان آندومتر به صورت خونریزی پس از یائسگی (PMB) ظاهر می شود و اگرچه این تنها علت نیست، اما باید کنار گذاشته شود. در یک مطالعه در سال ۲۰۱۸، شیوع تلفیقی PMB در بین زنان مبتلا به سرطان آندومتر ۹۱٪ (۹۵٪ CI، ۸۷٪ – ۹۳٪)، صرف نظر از مرحله تومور بود.^[۱۱] . خطر تلفیقی سرطان آندومتر در بین زنان مبتلا به PMB تنها ۹% (۹۵% فاصله اطمینان (CI) 8%-11%) بود که با استفاده از هورمون درمانی و منطقه جغرافیایی متفاوت بود.

همچنین ممکن است در حوالی یا قبل از یائسگی در حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد موارد همراه با بی نظمی در چرخه قاعدگی ظاهر شود.

معاینه

تا زمانی که بیماری به خوبی پیشرفت نکرده باشد، بعید است که هیچ گونه ناهنجاری فیزیکی وجود داشته باشد.

اگر اخیراً اسمیر دهانه رحم گرفته نشده است، باید این کار انجام شود. (گاهی اوقات، یک اسمیر ممکن است توده های آدنوکارسینوما را نشان دهد، اما این قابل اعتماد نیست و جایگزینی برای بررسی بیشتر نیست.)

بررسی سرطان آندومتر

اسکن سونوگرافی ترانس واژینال (TVUS).

اسکن TVUS روش معمول خط اول برای شناسایی زنان مبتلا به PMB در معرض خطر بالاتر سرطان آندومتر است.^[۱۳] .

میانگین ضخامت آندومتر در زنان یائسه بسیار نازکتر از زنان یائسه است. ضخیم شدن آندومتر ممکن است نشان دهنده وجود آسیب شناسی باشد. به طور کلی، هرچه اندومتر ضخیم تر باشد، احتمال آسیب شناسی مهم – یعنی سرطان آندومتر وجود دارد.

TVUS با استفاده از یک برش ۳ میلی‌متری حساسیت بالایی برای تشخیص سرطان آندومتر دارد و می‌تواند زنان مبتلا به PMB را که احتمال ابتلا به سرطان آندومتر بسیار کم است شناسایی کند، بنابراین از بیوپسی آندومتر تهاجمی‌تر جلوگیری می‌کند.^[۱۴] .

برخی از مراکز از ۴ میلی متر یا حتی ۵ میلی متر به عنوان برش برای بیوپسی آندومتر استفاده می کنند.

علاوه بر این، الگوهای بدخیم و خوش خیم آندومتر اغلب می تواند توسط TVUS تعیین شود که می تواند به تشخیص کمک کند^[۱۵] .

NB: بروز سرطان آندومتر در زنان یائسه با آندومتر ضخیم در TVUS بدون خونریزی واژینال کم است.^[۱۶] .

بیوپسی آندومتر

تشخیص قطعی در PMB توسط بافت شناسی انجام می شود. در گذشته نمونه های آندومتر با دیلاتاسیون و کورتاژ تهیه می شد. نمونه ای در حال حاضر معمولاً با بیوپسی آندومتر در طی هیستروسکوپی سرپایی گرفته می شود. تمام روش های نمونه برداری از اندومتر برخی از سرطان ها را از دست می دهند.

هیستروسکوپی

هیستروسکوپی و بیوپسی (کورتاژ) روش تشخیصی ترجیحی برای تشخیص پولیپ و سایر ضایعات خوش خیم است. هیستروسکوپی ممکن است به عنوان یک روش سرپایی انجام شود، اگرچه برخی از زنان به بیهوشی عمومی نیاز دارند.

دقت تشخیصی هیستروسکوپی برای سرطان آندومتر، پولیپ و میوم زیر مخاطی بالا است اما برای هیپرپلازی آندومتر در حد متوسط ​​است.^[۱۷] .

NB: بسیاری از زنان نیز CXR، آزمایش خون (FBC و LFT) دارند. بر اساس دستورالعمل جدید NICE، همه زنانی که سرطان آندومتر تشخیص داده شده است، باید آزمایش سندرم لینچ را نیز انجام دهند.^[۱۸] . این بیماری ارثی خطر ابتلا به انواع خاصی از سرطان از جمله سرطان آندومتر و کولورکتال را افزایش می دهد.

مرحله بندی سرطان آندومتر^[۱۹]

هیسترکتومی کامل شکمی با سالپنگو اوفورکتومی دوطرفه هم به عنوان درمان اولیه و هم برای مرحله بندی مورد نیاز است.

فدراسیون بین المللی زنان و زایمان (FIGO) مراحل زیر را ارائه می دهد:

مرحله اول سرطان آندومتر
این کارسینوم محدود به جسم رحم است:

• IA محدود به آندومتر بدون یا کمتر از نصف، میومتر تهاجم کرده است.
• تهاجم IB برابر یا بیش از نیمی از میومتر است.

مرحله دوم سرطان آندومتر
این جسم بدن را درگیر می کند و به استرومای دهانه رحم تهاجم می کند اما به خارج از رحم گسترش نیافته است.

مرحله سوم سرطان آندومتر
انتشار موضعی یا منطقه ای در خارج از رحم دارد:

• مرحله IIIA تهاجم سروزا یا آدنکس یا سیتولوژی صفاقی مثبت و احتمالاً بیش از یکی از این موارد است.
• مرحله IIIB متاستازهای واژینال یا پارا متریال است.
• مرحله IIIC متاستاز به غدد لنفاوی لگن (IIIC1) یا پارا آئورت (IIIC2) یا هر دو است.

مرحله چهارم سرطان آندومتر
این درگیری مخاط مثانه یا روده یا متاستاز دوردست است:

• مرحله IVA درگیری مخاط روده یا مثانه است.
• مرحله IVB متاستازهای دوردست شامل گره های شکم یا ناحیه اینگوینال است.

گروه بندی بیشتر سرطان آندومتر
گروه بندی بیشتر با اهمیت پیش آگهی با تایید FIGO بر اساس درجه تمایز تومور به شرح زیر امکان پذیر است:

• G1 5 درصد یا کمتر از یک الگوی رشد جامد غیر سنگفرشی یا غیر مورولی است.
• G2 6-50 درصد از یک الگوی رشد جامد غیر سنگفرشی یا غیر مورولی است.
• G3 بیش از ۵۰ درصد از یک الگوی رشد جامد غیر سنگفرشی یا غیر مورولی است.

درمان و مدیریت سرطان آندومتر^[۱۹]

گزینه های درمانی به مرحله سرطان آندومتر بستگی دارد. به طور فزاینده ای، روش های جراحی لاپاراسکوپی، با نرخ بقای معادل و بهبودی پس از عمل بهتر در مقایسه با جراحی باز انجام می شود.^[۲۰] .

هنگامی که جراحی به دلیل موارد منع مصرف پزشکی امکان پذیر نباشد، ممکن است از پرتو درمانی خارجی و رادیوتراپی داخل حفره استفاده شود.

مرحله I

• مرحله I نیاز به هیسترکتومی کامل شکمی با سالپنگو اوفورکتومی دوطرفه دارد. نقش لنفادنکتومی مورد بحث است.
• استفاده از پروژسترون در درمان سرطان آندومتر آندومتر مرحله IA بدون تهاجم میومتر گزینه ای برای آن دسته از زنانی است که می خواهند باروری خود را حفظ کنند.

مرحله دوم

• در مرحله دوم باید هیسترکتومی رادیکال با پاکسازی سیستماتیک گره لگنی انجام شود. لنفادنکتومی پاراآئورت نیز ممکن است در نظر گرفته شود. لنفادنکتومی برای مرحله بندی و به عنوان راهنمایی برای درمان کمکی مهم است.

مرحله III و IV

• مرحله III و IV در آن دسته از زنانی که وضعیت عملکرد خوب و تومور قابل برداشتن دارند، بهتر است با جراحی حداکثر کاهش حجم درمان شوند. اگرچه شواهد قطعی وجود ندارد، ترکیبی از جراحی، پرتودرمانی و شیمی درمانی معمول است.
• بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان ممکن است در برخی موارد انجام شود^[۲۱] .

شیمی درمانی کمکی

• درمان کمکی بر اساس بافت شناسی و مرحله انجام می شود^[۲۲] .
• شیمی درمانی مبتنی بر پلاتین پس از عمل، صرف نظر از درمان رادیوتراپی، با مزایای اندکی در بقای بدون پیشرفت و بقای کلی همراه است.
• شواهدی با کیفیت متوسط ​​وجود دارد که نشان می‌دهد شیمی‌درمانی نسبت به رادیوتراپی در مرحله III و IV سرطان آندومتر، زمان بقا را پس از جراحی اولیه تقریباً ۲۵ درصد افزایش می‌دهد.^[۲۳] .

عود

• عود ممکن است به رادیوتراپی پاسخ دهد. رادیوتراپی رادیکال برای عود موضعی در بیش از نیمی از موارد موثر است.
• درمان استاندارد عود واژینال پرتودرمانی است.
• درمان سیستمیک بیماری متاستاتیک و عودکننده ممکن است شامل درمان غدد درون ریز یا شیمی درمانی سیتوتوکسیک باشد.

پیش آگهی سرطان آندومتر

آن دسته از زنانی که زود تشخیص داده می شوند، پیش آگهی بسیار بهتری دارند. بیشتر عودها در سه سال اول پس از درمان رخ می دهد. اکثر زنان (۸۰٪ در مرحله یک) با بیماری در مراحل اولیه تشخیص داده می شوند و با جراحی بهبود می یابند.^[۲۶] . برای این گروه از زنان نرخ بقای پنج ساله بیش از ۹۵٪ است. با این حال، نرخ بقای پنج ساله در صورت شیوع منطقه ای یا بیماری از راه دور بسیار کمتر است (به ترتیب ۶۸٪ و ۱۷٪)^[۱] .

میزان بقای ۲۰ ساله کلی برای همه انواع سرطان آندومتر حدود ۸۰ درصد است. این در مقایسه با ۶۲% برای سلول شفاف و ۵۳% برای کارسینوم پاپیلاری.

نشان داده شده است که افزایش BMI به طور قابل توجهی با افزایش مرگ و میر ناشی از همه علل در زنان مبتلا به سرطان آندومتر مرتبط است.^{[۲, ۲۷]} .