هیپوکلسمی (علل، علائم و درمان)

محدوده طبیعی کلسیم کل سرم ۲.۱-۲.۶ mmol/L است (محدوده نرمال فقط برای راهنما ذکر شده است – محدوده بین آزمایشگاه ها متفاوت است)^[۱].

اختلالات بالاتر (هیپرکلسمی) و پایین تر (هیپوکلسمی) با عملکرد طبیعی اکثر سلول های بدن، به ویژه سلول های عصبی و عضلانی تداخل می کند.

در حالت هیپوکلسمی، حدود ۴۰ درصد کلسیم پلاسما به آلبومین متصل می شود. این بخش غیر متصل و یونیزه کلسیم است که از نظر فیزیولوژیکی مهم است و سطح کلسیم سرم معمولاً به عنوان اصلاح نشده و اصلاح شده گزارش می شود (جایی که تنظیم برای تغییرات در سطح آلبومین انجام می شود).

گیرنده‌های حساس به کلسیم خارج سلولی (CaSRs) شناسایی شده‌اند که غده پاراتیروئید و سایر بافت‌های درگیر در هموستاز کلسیم (عمدتا استخوان و کلیه) را قادر می‌سازند تا سطح کلسیم را کنترل و تنظیم کنند. جهش‌های ژنتیکی فعال‌کننده‌ای شناسایی شده‌اند که باعث ایجاد سندرم هیپوکلسمی با شدت‌های مختلف می‌شوند که «هیپوکلسمی اتوزومال غالب یا هیپوپاراتیروئیدیسم» و همچنین سندرم بارتر نوع V نامیده می‌شود.^{[۲, ۳]}.

تنظیم سطح کلسیم برای آلبومین

• “تصحیح” تقریبی: به ازای هر ۴ گرم در لیتر که آلبومین کمتر از ۴۰ گرم در لیتر است، ۰.۱ میلی مول در لیتر به غلظت کلسیم اضافه کنید و برای آلبومین افزایش یافته یک تفریق مشابه.
• این جایگزین اندازه گیری غلظت کلسیم یونیزه نمی شود.
• در مواردی که غلظت آلبومین اندازه گیری شده کمتر از حدود ۲۰ گرم در لیتر است، به دلیل عدم دقت شناخته شده اندازه گیری آلبومین در سطوح پایین، باید دقت ویژه ای صورت گیرد.
• عوامل دیگری بر اتصال کلسیم تأثیر می گذارد – به عنوان مثال، پروتئین های پلاسما در میلوما.

همهگیرشناسی

شواهد برای بروز کلی نادر است. این وضعیت در تمام سنین و هر دو جنس است. شیوع آن در تمام بیماران بستری در بیمارستان ۱۸ درصد و در بخش مراقبت های ویژه ۸۵ درصد است^[۴].

تظاهرات هیپوکلسمی

علائم هیپوکلسمی

علائم هیپوکلسمی به طور کلی با بزرگی و سرعت کاهش کلسیم سرم مرتبط است: هیپوکلسمی خفیف (۲.۰۰-۲.۱۲ میلی مول در لیتر) می تواند بدون علامت باشد، در حالی که علائم حاد تحریک پذیری عصبی عضلانی می تواند به شکل شدیدتر (<1.9 میلی مول در لیتر) ایجاد شود.^[۴].

• پارستزی (معمولاً انگشتان دست، انگشتان پا و اطراف دهان).
• تتانی.
• اسپاسم کارپوپدال (خم شدن مچ دست و کشیدن انگشتان به هم).
• گرفتگی عضلات.

علائم هیپوکلسمی^[۵]

• علامت چووستک (همچنین علامت ویس، علامت شولتز-چووستک یا پدیده فاسیالیس نیز نامیده می شود) یکی از ویژگی های کزاز پنهان است و ممکن است در هیپوکلسمی یا نورموکلسمی (در بیماران مضطرب) دیده شود:
  • هنگامی که مسیر عصب صورت ضربه می زند (در حالی که از جلوی گوش، زیر قوس زیگوماتیک عبور می کند)، اسپاسم عضلانی تحریک می شود. این حالت به صورت تکان دادن صورت، دهان یا بینی دیده می شود.
  • این نام توسط فرانتیشک چووستک، پزشک اتریشی (۱۸۳۵-۱۸۸۴) نامگذاری شد.
• نشان تروسو در بیماران مبتلا به هیپوکلسمی (یا هیپومنیزیمی) رخ می دهد و ناشی از افزایش تحریک پذیری عصبی عضلانی است:
  • برای ایجاد این علامت، کاف فشار خون را تا فشاری بالاتر از سطح سیستولیک بیمار باد کنید و فشار را برای چند دقیقه حفظ کنید.
  • به دنبال اسپاسم کارپوپدال باشید که شامل خم شدن در مچ دست، خم شدن در مفاصل متاکارپوفالانژیال، گسترش مفاصل بین فالانژیال و ادداکشن شست و انگشتان دست است.
  • بیماران همچنین ممکن است دچار پارستزی انگشتان شوند و ممکن است فاسیکولاسیون عضلانی وجود داشته باشد.
  • گفته می شود که قبل از سایر علائم هیپوکلسمی رخ می دهد و هم خاص و هم حساس است. اما نسبت به علامت چووستک (ضربه زدن روی عصب صورت) حساسیت کمتری دارد.
  • آزمون تروسو فون بونسدورف بسط نشانه تروسو است. به محض تخلیه کاف، از بیمار خواسته می شود تا با سرعت ۴۰ در دقیقه نفس عمیق بکشد و اسپاسم کارپوپدال در هیپوکلسمی ایجاد می شود.
• تشنج.
• فاصله QT طولانی که ممکن است به فیبریلاسیون بطنی (VF) یا بلوک قلبی تبدیل شود.
• اسپاسم حنجره.
• برونکواسپاسم.

با هیپوکلسمی طولانی مدت

• آب مروارید ساب کپسولی.
• ادم پاپیلو.
• دندان های غیر طبیعی
• کلسیفیکاسیون نابجا (به عنوان مثال، در گانگلیون های پایه ممکن است علائم عصبی خارج هرمی ایجاد کند).
• زوال عقل و سردرگمی.

علل هیپوکلسمی (علت شناسی)

علل هیپوکلسمی به دو دسته اصلی تقسیم می شوند.

با سطوح پایین هورمون پاراتیروئید (PTH) (هیپوپاراتیروئیدیسم)^[۶]

• آژنزی پاراتیروئید – به تنهایی یا همراه با سایر ناهنجاری ها – به عنوان مثال، سندرم دی جورج.
• تخریب پاراتیروئید – به دلیل جراحی، رادیوتراپی، نفوذ متاستازها یا بیماری سیستمیک (مانند آمیلوئیدوز، سارکوئیدوز).
• اختلال خود ایمنی.
• کاهش ترشح پاراتیروئید – به دلیل نقص ژن، هیپومنیزمی، هیپوکلسمی نوزادی (ممکن است به دلیل هیپرکلسمی مادر باشد)، بیماری استخوان گرسنه (پس از پاراتیروئیدکتومی)، جهش در CaSR.

با سطوح بالای PTH (هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه)

• کمبود ویتامین D – به دلیل کمبود تغذیه، سوء جذب، بیماری کبد، نقص گیرنده.
• مقاومت به ویتامین D (راشیتیسم) – اختلال عملکرد لوله های کلیوی (سندرم فانکونی) یا نقص گیرنده.
• مقاومت به PTH – هیپوپاراتیروئیدیسم کاذب، هیپومنیزمی.

سایر علل مهم هیپوکلسمی

• هایپرونتیلاسیون
• داروها – کلسیم کلسیم (سیترات در انتقال خون)؛ مهارکننده های تحلیل استخوان (بیس فسفونات ها، کلسی تونین)؛ داروهای مؤثر بر ویتامین D (فنی توئین، کتوکونازول)، فسکارنت.
• پانکراتیت حاد.
• رابدومیولیز حاد – معمولاً در رابطه با صدمات خرد شدن.
• بدخیمی – لیز تومور (به دنبال شیمی درمانی) یا متاستازهای استئوبلاستیک (شایع ترین در سرطان پروستات و پستان).
• سندرم شوک سمی
• عفونت COVID-19 – در بیماران مبتلا به عفونت شدید، بروز هیپوکلسمی زیاد است. تخمین کلسیم یونیزه شده به عنوان ابزاری برای شناسایی بیمارانی که نیاز به بستری شدن دارند پیشنهاد شده است^[۷].

شایع ترین علل کم کاری پاراتیروئید (اغلب بعد از جراحی)، کمبود ویتامین D یا متابولیسم غیر طبیعی، بیماری مزمن کلیوی و هیپومنیزیمی است.

هیپوکلسمی در بیماران بستری در بیمارستان بسیار شایع است و با شدت بیماری آنها ارتباط دارد^[۸].

تشخیص های افتراقی^[۴]

• هیپوآلبومینمی – برای آلبومین مناسب است.
• درمان دارویی، بدخیمی، پانکراتیت حاد و رابدومیولیز را در نظر بگیرید.

تحقیقات

• آیا بیمار واقعا هیپوکلسمی دارد؟ (به طور ایده آل نمونه های خون ناشتا را بدون بند بردارید – تورنیکه را بعد از سوزن در رگ اما قبل از گرفتن نمونه خون بردارید.) از مقدار کلسیم تنظیم شده استفاده کنید.
• بیماری مزمن کلیوی (U&Es را بررسی کنید)، پانکراتیت حاد (آمیلاز را بررسی کنید)، رابدومیلوزیس (کراتین کیناز سرم را بررسی کنید).
• منیزیم و فسفات سرم را تخمین بزنید.
• PTH سرم را تخمین بزنید.
• متابولیسم ویتامین D را ارزیابی کنید.
• برای حذف اختلالات ریتمی و طولانی شدن فاصله QT، نوار قلب انجام دهید.

همیشه بیمار را از نظر بالینی ارزیابی کنید. بیماران متفاوت هستند: برخی ممکن است در محدوده مرجع طبیعی علامت دار باشند زیرا محدوده های فردی باریکی در محدوده مرجع طبیعی وجود دارد.

مدیریت^{[۱, ۴]}

هیپوکلسمی حاد

• در مواردی که علامتدار هستند (تشنج، کزاز) یا در معرض خطر بالای عوارض با کلسیم سرم کمتر از ۱.۹۰ میلی مول در لیتر هستند.
• ۱۰ میلی لیتر (۲.۲۵ میلی مول) کلسیم گلوکونات ۱۰ درصد را با تزریق داخل وریدی آهسته (IV) بدهید. در صورت لزوم تکرار کنید یا با انفوزیون کلسیم گلوکونات انفوزیون ۱۰% – ۴۰ میلی لیتر (۹ میلی مول) در ۲۴ ساعت ادامه دهید.
• آماده سازی کلسیم خوراکی ممکن است لازم باشد به عنوان مکمل برای درمان IV یا در مواردی که دسترسی IV مشکل است، داده شود.
• برای قضاوت در مورد پاسخ، غلظت کلسیم سرم را به طور منظم کنترل کنید.
• اگر احتمال ادامه آن وجود دارد، ویتامین D را از راه دهان بدهید.
• در صورت هیپومنیزیمی، قبل از رفع هیپوکلسمی، باید سطح منیزیم را اصلاح کرد.

هیپوکلسمی مداوم

• در ابتدا کلسیم مکمل (۱۰-۲۰ میلی مول کلسیم bd-qds) و ویتامین D. با این حال، کلسیم ممکن است پس از تثبیت قطع شود.
• کلسیتریول (خوراکی ۱،۲۵(OH)_۲D_۳) گرانتر از ترکیبات اصلی ویتامین D، ویتامین D است_۲ (ارگوکلسیفرول) و ویتامین D_۳، اما در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی خط اول استفاده می شود زیرا برای فعال شدن نیازی به هیدروکسیلاسیون توسط کلیه ندارد.
• غلظت سرمی و ادرار بیمار را به دقت کنترل کنید. در برخی از افراد هیپوپاراتیروئید، سطح کلسیم ممکن است برای همیشه ناپایدار باقی بماند و مهم است که دوز نگهدارنده به طور منظم کنترل و تنظیم شود.

جلوگیری

• از دریافت رژیم غذایی کافی اطمینان حاصل کنید یا مکمل های غذایی را در افرادی که از رژیم غذایی محروم هستند در نظر بگیرید – به عنوان مثال، عدم تحمل لاکتوز^[۹].
• برای جلوگیری از هیپوکلسمی در بیمارانی که تغذیه کامل تزریقی دارند، اطمینان حاصل کنید که سطح منیزیم و کلسیم حداقل به صورت هفتگی و در صورت ناخوشی حاد بیمار به دفعات بیشتر بررسی شود.
• دادن ۱,۲۵ (OH)_۲D_۳ و کلسیم برای چند روز قبل از پاراتیروئیدکتومی ساب توتال انتخابی ممکن است از هیپوکلسمی شدید جلوگیری کند.