آسیت (علل، علائم و درمان)

آسیت تجمع بیش از حد مایع در حفره شکمی است. برای اینکه مایع آسیت با معاینه بالینی قابل تشخیص باشد، باید حداقل ۱۵۰۰ میلی لیتر وجود داشته باشد (در یک فرد لاغر و کوچک اندکی کمتر، اما در یک فرد چاق به میزان قابل توجهی بیشتر). سونوگرافی می تواند حجم بسیار کمتری (≤۵۰۰ میلی لیتر) را تشخیص دهد. آسیت هایی که عفونی نیستند و با سندرم کبدی-کلیوی مرتبط نیستند ممکن است به صورت زیر طبقه بندی شوند.^[۱]:

• درجه ۱ آسیت خفیف است و فقط با معاینه اولتراسوند قابل تشخیص است.
• درجه ۲ آسیت متوسط ​​است که باعث اتساع متوسط ​​متقارن شکم می شود.
• درجه ۳ آسیت بزرگ است که باعث اتساع مشخص شکم می شود.

آسیت های مقاوم به درمان را می توان به دو گروه تقسیم کرد:

• آسیت مقاوم به دیورتیک به مدت حداقل یک هفته نسبت به محدودیت سدیم رژیم غذایی و درمان شدید دیورتیک مقاوم است.
• آسیت مقاوم به مدر به دلیل ایجاد عوارض ناشی از دیورتیک که مانع استفاده از دوز موثر دیورتیک می شود، نسبت به درمان مقاوم است.

علل آسیت^[۱]

• سیروز:
  • آسیت شایع ترین تظاهرات در بیماران سیروز است و با کاهش میزان بقا همراه است^[۲].
  • تقریباً ۵۵٪ از بیمارانی که با آسیت مراجعه می کنند، سیروز زمینه ای مرتبط با الکل دارند.
  • احتباس مایعات (عمدتا آسیت، اما همچنین ادم محیطی و پلورال افیوژن) شایع ترین عارضه مرحله نهایی بیماری کبدی است. به طور قابل توجهی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سیروز را مختل می کند و با پیش آگهی ضعیف همراه است – نرخ بقای یک ساله و پنج ساله به ترتیب ۸۵٪ و ۵۶٪.^[۳].
  • مراقب بیمار با سابقه بسیار طولانی سیروز پایدار باشید که پس از آن دچار آسیت می شود – کارسینوم کبدی باید حذف شود.
• بدخیمی حدود ۳۰ درصد است. علل معمول عبارتند از:
  • بدخیمی های دستگاه گوارش (کارسینوم معده، روده بزرگ، پانکراس، سرطان کبد اولیه و سرطان متاستاتیک کبد).
  • کارسینوم تخمدان: سندرم میگز یک عارضه نادر سرطان تخمدان است و آسیت خارج از اندازه تومور و پلورال افیوژن اغلب یک طرفه ایجاد می کند.
  • لنفوم هوچکین و لنفوم غیر هوچکین.
  • کارسینوم متاستاتیک در حفره شکمی.
• نارسایی قلبی.
• سندرم نفروتیک
• انتروپاتی از دست دادن پروتئین
• بیماری سل.
• پانکراتیت.
• سایر علل نادر، از جمله کم کاری تیروئید.
• یاتروژنیک – به عنوان مثال، تحریک بیش از حد تخمدان در نتیجه روش های IVF.

علائم آسیت (ارائه)

• اتساع شکم.
• افزایش وزن در نتیجه احتباس آب.
• ناراحتی: آسیت متشنج بسیار ناراحت کننده است، اما قبل از این مرحله به سادگی اتساع شکم همراه با ناراحتی بسیار خفیف وجود دارد. آسیت مربوط به بدخیمی اغلب دردناک است.
• تهوع و سرکوب اشتها: آسیت تنش بر معده و روده فشار می آورد.
• افزایش تنگی نفس: به دلیل بازگشت وریدی محدود از اندام تحتانی (فشار روی ورید اجوف تحتانی) و اختلال در انبساط ریه ها (فشار روی دیافراگم).
• ممکن است علائم دیگری مرتبط با علت آسیت وجود داشته باشد.
• عوامل خطر برای بیماری کبد را در نظر بگیرید:
  • مصرف الکل.
  • تاریخچه زردی.
  • سابقه هپاتیت مزمن B یا هپاتیت C (یا عوامل خطر برای این بیماری ها).
  • چاقی، هیپرکلسترولمی و دیابت نوع ۲ علل استئاتوهپاتیت غیر الکلی هستند که می تواند به سیروز تبدیل شود.^[۴].

معاینه

معاینه کامل شکم را انجام دهید.

• به بیمار نگاه کنید، هر دو دراز کشیده و ایستاده. شکل شکم اغلب نشان دهنده مایع آسیت است. در حالت دراز کشیدن پهلوها پر هستند اما در حالت ایستاده مایع آسیت در قسمت تحتانی شکم جمع می شود.
• فشار داخل شکمی بالا ممکن است فتق ناف یا حتی فتق مغبنی را بیرون کند.
• ممکن است کلاله بیماری های دیگر وجود داشته باشد. به دنبال علائم بیماری کبد و سیروز باشید، از جمله:
  • زردی
  • تحلیل رفتن عضلات
  • ژنیکوماستی
  • نایوی عنکبوتی
  • اریتم کف دست
• به ندرت، یک گره سفت در ناف (معروف به ندول خواهر مری جوزف) یافت می‌شود که نشان دهنده کارسینوماتوز صفاقی است که منشأ آن‌های اولیه معده، پانکراس یا کبد است. گره فوق ترقوه سمت چپ یا گره Virchow، وجود بدخیمی فوقانی شکم را نشان می دهد.

معاینه آسیت

• تیرگی شیفتینگ برای تشخیص آسیت استفاده می شود. یک مطالعه نشان داد غیبت تیرگی پهلو دقیق ترین پیش بینی کننده در برابر وجود آسیت – احتمال آسیت بدون تیرگی پهلو کمتر از ۱۰ درصد بود.^[۵]:
  • از سطح ناف ضربه بزنید و حرکت جانبی به سمت یک طرف را تکرار کنید.
  • هنگامی که صدا ضعیف شد، انگشتان خود را در آنجا نگه دارید تا نقطه را مشخص کنید و از بیمار بخواهید که به سمت مخالف حرکت کند.
  • مدت کوتاهی صبر کنید تا مایع غرق شود و سپس دوباره ضربه بزنید. اگر اکنون طنین انداز باشد، این یک علامت مثبت است. کوبه ای به سمت پایین بزنید تا دوباره به حالت کسلی برسد.
  • در طرف دیگر تکرار کنید.
  • نتایج مثبت کاذب احتمالاً از سیم پیچ های گشاد شده روده کوچک در واکنش به گرانش رخ می دهد.
  • برای نتیجه باید حداقل ۱۵۰۰ میلی لیتر مایع وجود داشته باشد. اسکن اولتراسوند مایع بسیار کمتری را با اطمینان بیشتر تشخیص می دهد.
• آسیت های بزرگ را می توان با یک «هیجان مایع» تشخیص داد. این آزمون به دو ممتحن نیاز دارد. یک نفر کنار کف یک دست خود را محکم روی مرکز شکم قرار می دهد و انگشتانش به سمت کشاله ران است. نفر دوم کف یک دست خود را روی یک پهلو قرار می دهد و سپس طرف دیگر را تکان می دهد. در آسیت های بزرگ، یک هیجان قابل لمس مایع را می توان توسط کف دستی که روی پهلوی مقابل قرار دارد احساس کرد.

نظارت بر

ارزیابی ساده پیشرفت آسیت ممکن است توسط:

• اندازه گیری های زنجیره ای دور شکم – اطمینان حاصل کنید که متر نوار هر بار در همان موقعیت قرار می گیرد.
• اندازه گیری سریال وزن – تغییرات سریع نشان دهنده افزایش یا کاهش مایعات است که بسیار سریعتر از افزایش یا کاهش چربی یا توده بدون چربی بدن است.

تشخیص های افتراقی

تشخیص افتراقی آسیت با سایر علل توده شکمی، به ویژه کیست های بزرگ است، اگرچه گاهی اوقات چاقی ساده ممکن است شبیه آسیت به نظر برسد. ویژگی اساسی سیال بودن و جابجایی با موقعیت است.

تحقیقات^[۱]

علت آسیت اغلب پس از شرح حال و معاینه کافی مشخص می شود. اهداف بررسی آسیت عبارتند از:

• تایید وجود آسیت.
• پیدا کردن علت آسیت
• ارزیابی هرگونه عارضه ناشی از آسیت.

آزمایشات خون

• FBC
• تست های عملکرد کلیه
• LFT ها
• صفحه لخته شدن
• TFT ها

اگر سیروز تایید شود، آزمایشات بیشتری برای روشن شدن علت مورد نیاز خواهد بود – به عنوان مثال، آزمایش آنتی بادی برای هپاتیت B یا هپاتیت C.

مطالعات تصویربرداری

• سونوگرافی شکم روشی بسیار حساس برای ارزیابی آسیت است و همچنین ممکن است پاتولوژی عاملی مانند کارسینوم تخمدان یا بیماری متاستاتیک کبدی را نشان دهد.
• CXR ممکن است افیوژن پلور، شواهدی از متاستازهای ریوی یا نارسایی قلبی را نشان دهد.
• اگر سونوگرافی نتوانست علتی را آشکار کند، می توان از سی تی اسکن استفاده کرد.

روش های تهاجمی

پاراسنتز تشخیصی در تمام بیماران مبتلا به آسیت جدید توصیه می شود. مقاله جداگانه ضربه زدن به آسیت را ببینید.

درمان و مدیریت آسیت^[۱]

• درمان هر علت زمینه ای
• بیماران مبتلا به سیروز و آسیت باید یک رژیم غذایی محدود با نمک با مصرف روزانه نمک بیش از ۵-۶.۵ گرم (۸۷ میلی مول – ۱۱۳ میلی مول سدیم) داشته باشند. در حقیقت، این به معنای رژیم غذایی بدون نمک اضافه با اجتناب از وعده های غذایی از پیش پخته شده است.

مواد مخدر

اولین خط درمان آسیت محدودیت سدیم و درمان دیورتیک است، اگرچه درمان دیورتیک فقط درمان علامتی را ارائه می دهد:

• دیورتیک ها:
  • اسپیرونولاکتون بهترین انتخاب اولیه در سیروز است: باعث افزایش دفع سدیم و بازجذب پتاسیم در لوله‌های دیستال می‌شود. ۱۰۰ میلی گرم در روز می تواند به تدریج در صورت لزوم به ۴۰۰ میلی گرم افزایش یابد. سطح سرمی پتاسیم نیاز به نظارت دارد، زیرا هیپرکالمی اغلب مصرف اسپیرونولاکتون را محدود می کند.
  • دیورتیک های لوپ ممکن است به عنوان مکمل اسپیرونولاکتون استفاده شوند، معمولا فقط زمانی که حداکثر دوز دومی به دست آمده باشد. با احتیاط با فوروزماید ۴۰ میلی گرم در روز شروع کنید، اگرچه ممکن است تا ۱۶۰ میلی گرم در روز استفاده شود. دوزهای بالا باعث اختلال شدید الکترولیتی، به ویژه هیپوناترمی می شود.
  • آمیلوراید ممکن است در بیمارانی که اسپیرونولاکتون را تحمل نمی کنند استفاده شود، اما به اندازه کافی موثر نیست.
• میدودرین:
  • فشار خون پورتال و اتساع عروق اسپلانکنیک از عوامل اصلی ایجاد آسیت هستند. وازوپرسورها مانند میدودرین، آگونیست α-آدرنرژیک، در بیماران غیر آزوتمیک مبتلا به آسیت استفاده شده است. این منجر به افزایش قابل توجه فشار شریانی و دفع سدیم ادرار و کاهش قابل توجهی در رنین و آلدوسترون پلاسما می شود.
  • کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده کوچک بهبود در کنترل آسیت و کاهش دور و وزن بدن را نشان می‌دهند. دستورالعمل های انجمن گوارش بریتانیا (BSG) پیشنهاد می کند که باید برای بیماران مبتلا به آسیت مقاوم به درمان به صورت موردی در نظر گرفته شود. این یک استفاده بدون مجوز است که احتمالاً در بخش مراقبت های ثانویه تجویز می شود.

پاراسنتز درمانی

• بیماران مبتلا به آسیت بزرگ یا مقاوم به طور کلی از پاراسنتز درمانی سود می برند.
• این باید یک روش استریل باشد.
• پاراسنتز بیش از ۵ لیتر آسیت بدون عارضه باید با افزایش حجم با استفاده از محلول آلبومین انسانی دنبال شود. گسترش دهنده های پلاسما مصنوعی ممکن است ارزان تر باشند، اما شواهد بیشتری در مورد اثربخشی آنها مورد نیاز است.

جراحی

در بیماران مبتلا به آسیت مقاوم که نیاز به پاراسنتز مکرر دارند (بیش از ۳ در ماه) می توان از شنت پورتوسیستمیک داخل کبدی ترانس ژوگولار (TIPS) استفاده کرد. این یک روش بی حسی موضعی (با آرامبخش) است و به طور کلی جایگزین شانت های پورتوکاوال ایجاد شده توسط جراحی شده است. شانت ها در حدود یک چهارم موارد مسدود می شوند. اثربخشی TIPS با گنجاندن استنت های سرپوشیده که باز بودن شانت طولانی مدت را بهبود می بخشد بهبود یافته است.^[۶].

نتایج کارآزمایی اغلب در مورد اینکه آیا چنین روشی بقای بهتری را در مقایسه با پاراسنتز درمانی مکرر ارائه می دهد یا خیر متناقض است. جدیدترین بررسی کاکرین در مورد این موضوع به این نتیجه رسید که TIPS به طور قابل توجهی بقای بیماران سیروزی مبتلا به آسیت مقاوم به درمان را که پیوند کبد انجام نداده‌اند، بهبود می‌بخشد و خطر ابتلا به آسیت مکرر و سندرم کبدی را کاهش می‌دهد. با این حال خطر انسفالوپاتی کبدی در مقایسه با پاراسنتز افزایش یافت^[۷].

می توان امتیاز مدل مرحله پایانی بیماری کبدی (MELD) را محاسبه کرد، که برای تعیین زمانی که نسبت خطر: فایده برای TIPS مطلوب است مفید است.^[۸]. محاسبه درگیر بسیار پیچیده است و یک ماشین حساب آنلاین برای کمک در دسترس است^[۹].

مراقبت تسکینی^[۱]

تنها گزینه درمانی برای آسیت غیرقابل درمان پیوند کبد است. اگر بیمار برای پیوند کبد مناسب نباشد، تمرکز بر روی کنترل علائم است. رایج ترین درمان تسکینی، درناژ مکرر آسیت در بیمارستان است. درمان های جایگزین برای آسیت غیرقابل درمان، مانند تخلیه طولانی مدت شکم، نیاز به تحقیقات بیشتری دارد.

عوارض آسیت

• هیپوناترمی در دیورتیک ها^[۱].
• پریتونیت باکتریایی خودبخودی (SBP) – همچنین به مقاله جداگانه سپسیس و آبسه داخل شکمی مراجعه کنید:
  • این در ۳۰-۱۰ درصد بیماران مبتلا به آسیت رخ می دهد و میزان مرگ و میر آن ۲۰ درصد است.
  • اغلب بدون علامت است، اما بیشتر آنها علائمی مانند تب، درد خفیف شکم، استفراغ یا گیجی را دارند.
  • مشکوک به SBP در جایی که بیماران با انسفالوپاتی کبدی، نارسایی کلیوی یا لکوسیتوز محیطی بدون هیچ عامل تشدید کننده آشکاری مراجعه می کنند.
  • پاراسنتز تشخیصی در همه بیماران مبتلا به سیروز اجباری است و برای اطمینان از تشخیص آن نیاز به بستری در بیمارستان دارد.
  • موجودات معمولاً هستند اشریشیا کلی، استرپتوکوک ها و انتروکوک ها.
  • اگر مایع آسیتی حاوی بیش از ۲۵۰ سلول در میلی متر باشد، باید آنتی بیوتیک های تجربی شروع شود^۳. سفالوسپورین های نسل سوم به درمان استاندارد برای SBP تبدیل شده اند^[۱۰]. با این حال، شواهد روشنی مبنی بر حمایت از یک آنتی بیوتیک خاص وجود ندارد و تحقیقات بیشتری مورد نیاز است^[۱۱].
  • آنتی بیوتیک های پیشگیرانه برای SBP باید در جمعیت های خاص بیمار داده شود.
  • همه بیماران مبتلا به SBP باید برای بررسی پیوند کبد ارجاع داده شوند.
• سندرم کبدی^[۱۲].

پیش آگهی آسیت

• بیماران مبتلا به سیروز که به آسیت مبتلا می شوند، نرخ مرگ و میر یک ساله ۱۵٪ و نرخ بقای پنج ساله ۴۴٪ دارند.^[۱۳].
• برای اکثر بیماران مبتلا به سیروز، پاراسنتز درمانی و TIPS بدون پیوند ممکن است کیفیت زندگی را بهبود بخشد، اما تصور نمی‌شود که بقای طولانی‌مدت را به میزان قابل توجهی بهبود بخشد.
• آسیت بدخیمی نشان دهنده بیماری گسترده و پیش آگهی ضعیف است.