ماستوئیدیت چیست؟
فرآیند ماستوئید امتداد تحتانی استخوان تمپورال سنگی جمجمه است و عملکردی ساختاری به عنوان نقطه لنگر برای عضلات بزرگ گردن فراهم می کند. حاوی سلول های هوای متعددی است که از یک حفره اصلی (آنتروم)، پس از حدود ۲ سالگی رشد می کنند. در مقطع، ظاهری واکوئله یا لانه زنبوری دارد.
حفره تمپان گوش میانی از طریق کانال کوچکی که از استخوان تمپورال سنگی می گذرد با آنتروم ماستوئید در ارتباط است. سلول‌های هوای ماستوئید به طور برتر به حفره میانی جمجمه و در خلف حفره جمجمه خلفی مرتبط هستند. این بدان معنی است که چرک در ماستوئید ممکن است به ندرت گسترش یابد و باعث مننژیت یا آبسه مغزی شود. سایر ساختارهای اطراف عبارتند از کانال عصب صورت، سینوس سیگموئید و سینوس جانبی.
ماستوئیدیت زمانی رخ می دهد که عفونت چرکی از گوش میانی تحت تاثیر اوتیت میانی به سلول های هوای ماستوئید گسترش یابد. فرآیند عفونی باعث التهاب ماستوئید و بافت های اطراف آن می شود و ممکن است منجر به تخریب استخوان شود.
طبقه بندی ماستوئیدیت
- ماستوئیدیت کلاسیک یا حاد یک عارضه نادر اوتیت میانی حاد (AOM) است.
- ماستوئیدیت حاد به عنوان التهاب حاد ماستوئید با برخورد استخوان ماستوئیدی پر از هوا تعریف می شود.[۱].
- ماستوئیدیت مزمن، نهفته یا پوشیده به صورت مزمن یا تحت بالینی ظاهر می شود. معمولاً با اوتیت میانی چرکی مزمن یا کلستئاتوم همراه است.
طیف اوتیت میانی[۲]
اوتیت مدیا (OM) یک اصطلاح چتر برای گروهی از شرایط پیچیده عفونی و التهابی است که بر گوش میانی تأثیر می گذارد. تمام OM شامل آسیب شناسی گوش میانی و مخاط گوش میانی است. OM یکی از علل اصلی مراجعه به مراقبت های بهداشتی در سراسر جهان است و عوارض آن از علل مهم کاهش شنوایی قابل پیشگیری، به ویژه در کشورهای در حال توسعه است.[۳].
انواع مختلفی از OM وجود دارد. اینها عبارتند از AOM، اوتیت میانی با افیوژن (OME)، اوتیت میانی چرکی مزمن (CSOM)، ماستوئیدیت و کلستئاتوم. آنها به طور کلی به عنوان بیماری های مجزا توصیف می شوند، اما در واقع درجه زیادی از همپوشانی بین انواع مختلف وجود دارد. OM را می توان به عنوان مجموعه ای از بیماری ها در نظر گرفت.
- AOM التهاب حاد گوش میانی است و ممکن است توسط باکتری یا ویروس ایجاد شود. یک زیرگروه AOM، OM چرکی حاد است که با وجود چرک در گوش میانی مشخص می شود. در حدود ۵% پرده گوش سوراخ می شود.
- OME یک وضعیت التهابی مزمن بدون التهاب حاد است که اغلب به دنبال یک AOM به تدریج برطرف می شود. در غیاب علائم و نشانه های التهاب حاد، ترشح مایع چسب مانند در پشت غشای تمپان سالم وجود دارد.
- CSOM التهاب چرکی گوش میانی طولانی مدت است که معمولاً با پرده تمپان به طور مداوم سوراخ می شود.
- ماستوئیدیت التهاب حاد پریوستوم و سلول های هوای ماستوئید است که با انتشار عفونت AOM از گوش میانی رخ می دهد.
- کلستئاتوم زمانی رخ می دهد که اپیتلیوم سنگفرشی کراتینیزه کننده (پوست) در گوش میانی در نتیجه انقباض غشای تمپان وجود داشته باشد.
چه کسانی به ماستوئیدیت مبتلا می شوند؟ (همهگیرشناسی)
- ماستوئیدیت به شکل حاد یا مزمن در حال حاضر بسیار نادر است.
- میزان بروز در کشورهای توسعه یافته ۱.۲-۶.۱ در ۱۰۰۰۰۰ است[۴].
- با این حال، شیوع رو به افزایشی وجود دارد که به درمان محدود آنتی بیوتیکی AOM، دوز ناکافی، انتخاب آنتی بیوتیک ها و افزایش مقاومت باکتری ها مرتبط است.[۱].
- از آنجایی که عوارض جدی نادر هستند، راهنما این است که تصور نمی‌شود استفاده معمول از آنتی‌بیوتیک‌ها در AOM با کاهش احتمالی خطر این عوارض توجیه شود. به مقاله جداگانه اوتیت میانی حاد در کودکان مراجعه کنید.
عوامل خطر ماستوئیدیت
- ماستوئیدیت در کودکان خردسال بیشتر شایع است و اوج آن در سنین ۱۳-۶ ماهگی است.
- بیماران مبتلا به نقص ایمنی ممکن است بیشتر مستعد ابتلا به ماستوئیدیت باشند.
- تصور می شود که کودکان یا بزرگسالانی که دارای اختلالات فکری یا مشکلات ارتباطی هستند، مستعد ابتلا به این بیماری هستند، احتمالاً به دلیل عدم توانایی در ارتباط با علائم خود.
- وجود کلستئاتوم از قبل یک عامل خطر برای ماستوئیدیت بعدی است.
ارگانیسم های آلوده کننده[۱]
- استرپتوکوک پنومونیه (بیشتر جدا شده).
- استرپتوکوک پیوژنز.
- استافیلوکوک spp
- هموفیلوس آنفولانزا (این کاملاً نادر است).
- سودوموناس آئروژینوزا (به طور فزاینده ای رایج می شود).
- Moraxella catarrhalis.
- سایر ارگانیسم های گرم منفی (بیشتر به شکل مزمن ظاهر می شوند).
- مایکوباکتریوم (نادر).
- آسپرژیلوس و سایر قارچ ها (نادر).
علائم ماستوئیدیت
تشخیص زودهنگام و درمان سریع برای کاهش خطر عوارض مهم است[۵].
ماستوئیدیت حاد (کلاسیک).
- سابقه اپیزودهای حاد یا عود کننده اوتیت میانی.
- گوش بینی و درد شدید پشت گوش.
- تب.
- نوزادان ممکن است با تحریک پذیری، گریه غیرقابل حل و مشکلات تغذیه ظاهر شوند.
- تورم، قرمزی یا توده باتلاقی و حساس در پشت گوش.
- گوش خارجی ممکن است به سمت جلو بیرون بزند. گاهی اوقات می توان نوسان را در پشت گوش نشان داد (از پشت سر معاینه کنید).
- ممکن است ترشحات گوش وجود داشته باشد و پرده گوش سوراخ شده باشد.
- غشای تمپان برآمده و اریتماتوز است.
- بیمار حالش خوب نیست.
ماستوئیدیت مزمن
- پس از یک دوره AOM یا با سابقه اوتیت میانی چرکی مزمن، به شکلی ظریف یا تحت بالینی ظاهر می شود.
- حملات مکرر گوش گوش و درد رترو گوش.
- سردرد مکرر
- اپیزودهای تب
- نوزادان ممکن است با تحریک پذیری، گریه غیرقابل حل و مشکلات تغذیه ظاهر شوند.
- غشای تمپان ممکن است آلوده به نظر برسد یا ممکن است طبیعی باشد.
- ممکن است هیچ شواهد خارجی از التهاب پری ماستوئید وجود نداشته باشد.
سایر نکات در امتحان
- شواهدی از درگیری عصبی موضعی را بررسی کنید. ممکن است فلج عصب ششم یا هفتم جمجمه ای همان طرف، یا درد بر روی توزیع تقسیم چشمی عصب پنجم جمجمه ای وجود داشته باشد.
- بیمار ممکن است از ناشنوایی شکایت کند و ممکن است علائمی از ناشنوایی رسانا وجود داشته باشد (تست رین منفی؛ تست وبر – صدای موضعی/بلندترین در گوش آسیب دیده).
تشخیص های افتراقی
تحقیقات[۶]
- FBC ممکن است لکوسیتوز را نشان دهد.
- ESR و CRP ممکن است بالا باشد.
- کشت خون باید انجام شود.
- مایع را می توان از طریق درام سوراخ دار یا با مداخله (تمپانوسنتز) از گوش میانی استخراج کرد و باید برای رنگ آمیزی گرم، کشت و رنگ آمیزی اسید فست ارسال شود.
- اشعه ایکس جمجمه از ناحیه ماستوئید معمولا مفید نیست، اما ممکن است تیرگی سلول های هوای ماستوئید را نشان دهد.
- از سی تی اسکن و/یا ام آر آی می توان برای کمک به تشخیص و بررسی عوارض داخل جمجمه استفاده کرد.[۷].
- در صورت مشکوک شدن به گسترش داخل جمجمه، پونکسیون کمری باید انجام شود.
- ادیوگرام در طول و بعد از ماستوئیدیت به تعیین کمیت و نظارت بر هر گونه کم شنوایی مرتبط کمک می کند.
درمان و مدیریت ماستوئیدیت
- بیماران مشکوک به ماستوئیدیت معمولاً باید در یک بیمارستان تحت درمان قرار گیرند[۸].
- شک بالینی مناسب و تشخیص سریع برای کاهش احتمال عوارض مهم است.
- درمان اولیه معمول، آنتی بیوتیک های داخل وریدی با دوز بالا و طیف وسیع (IV) است که حداقل به مدت ۱-۲ روز تجویز می شود (مثلاً با سفالوسپورین نسل سوم).
- معمولاً پس از آن از آنتی بیوتیک های خوراکی استفاده می شود، درمان IV پس از ۴۸ ساعت بدون تب شروع می شود و حداقل برای ۱-۲ هفته ادامه می یابد.
- پاراستامول، ایبوپروفن و سایر عوامل ممکن است به عنوان ضد تب و/یا مسکن تجویز شوند.
- قرار دادن لوله مایرینگوتومی ± تیمپانوستومی ممکن است در برخی موارد به عنوان یک روش درمانی یا جمع آوری مایع گوش میانی برای کشت انجام شود.
- ماستوئیدکتومی فوری معمولاً روش انتخابی برای درمان ماستوئیدیت واقعی با تشکیل آبسه ساب پریوستئال است.[۱].
- مداخله جراحی معمولاً به صورت ماستوئیدکتومی ± تمپانوپلاستی نیز معمولاً در موارد زیر پیشنهاد می شود:
- اوستیت ماستوئید.
- اکستنشن داخل جمجمه.
- کلستئاتوم همزمان.
- بهبود محدود پس از آنتی بیوتیک های IV.
- ماستوئیدکتومی می تواند:
- ساده: سلول های هوای ماستوئید آلوده برداشته می شوند.
- رادیکال: غشای تمپان و اکثر ساختارهای گوش میانی برداشته شده و شیپور استاش بسته می شود.
- اصلاح شده: استخوانچه ها و بخشی از غشای تمپان حفظ شده است.
- برش و درناژ آبسه ساب پریوستئال روش دیگری است که ممکن است مورد نیاز باشد.
- بیماران مبتلا به گسترش داخل جمجمه نیز ممکن است به مداخله جراحی مغز و اعصاب نیاز داشته باشند.
- در مواردی که ارگانیسم‌های عفونی غیرمعمول دارند، ورودی متخصص بیماری‌های عفونی ممکن است مفید باشد.
عوارض ماستوئیدیت
عوارض ماستوئیدیت با معرفی آنتی بیوتیک ها به میزان قابل توجهی کاهش یافته است. بسیاری از عوارض زیر اکنون بسیار نادر هستند:
- کم شنوایی هدایتی و/یا حسی عصبی.
- لابیرنتیت.
- استئومیلیت یا فرسایش استخوان.
- گسترش به زایگوما (ماستوئیدیت زایگوماتیک).
- آبسه ساب پریوستئال (آبسه بین پریوست و استخوان ماستوئید؛ ظاهری گوش بیرون زده را می دهد).
- فلج عصب جمجمه ای (به خصوص V، VI و VII).
- گسترش داخل جمجمه ای منجر به آبسه خارج دورال، آبسه مغزی، آمپیم ساب دورال و مننژیت می شود.
- ترومبوز سینوس وریدی داخل جمجمه (به عنوان مثال، ترومبوز سینوس جانبی).
- پتروزیت باعث سندرم گرادنیگو (فلج عصب جمجمه ششم + درد عمیق صورت سه قلو + اوتیت میانی چرکی)[۹].
- اسپاسم شریان کاروتید، آرتریت، انسداد، پارگی یا آمبولی سپتیک متاستاتیک منجر به عفونت داخل مغزی (همگی بسیار نادر و همراه با شدیدترین موارد).
پیش بینی
- پیش آگهی برای اکثریت قریب به اتفاق مواردی که به موقع تشخیص داده می شوند، عالی با احتمال کم عوارض یا کم شنوایی شدید است.
- اکثر مواردی که یک دوره ماستوئیدیت حاد داشته‌اند، عواقب گوش‌شناختی طولانی‌مدتی ندارند[۱۰].
- با این حال، موارد پیچیده ممکن است همچنان منجر به عوارض قابل توجه یا حتی مرگ شود.