پیش دارو. تجویز داروی قبل از بیهوشی

این مقاله به استفاده از پیش دارو برای آماده سازی بیمار برای بیهوشی و کمک به فراهم کردن شرایط بهینه برای جراحی مربوط می شود. نیازهای خاص به بیمار و روش فرد بستگی دارد. اهداف ممکن است شامل شود^[۱]:

• کاهش اضطراب و درد.
• ترویج فراموشی
• کاهش ترشحات.
• کاهش حجم و pH محتویات معده (برای جلوگیری از سندرم مندلسون).
• کاهش تهوع و استفراغ بعد از عمل.
• افزایش اثرات خواب آور بیهوشی عمومی.
• کاهش رفلکس واگ به لوله گذاری.
• نشانه های خاص – به عنوان مثال، پیشگیری از اندوکاردیت عفونی با آنتی بیوتیک.

پیش دارو به طور سنتی به صورت عضلانی تجویز می شود، اما راه خوراکی برای کودکان و کسانی که اختلالات خونریزی دارند ترجیح داده می شود. معمولاً ۲۰ دقیقه تا سه ساعت قبل از عمل پیش دارو تجویز می شود. کرم های بی حس کننده موضعی (به عنوان مثال، EMLA®) اغلب برای کودکان قبل از کانولاسیون تجویز می شود.

عمل پیش دارو طی چند دهه اخیر تغییر کرده است. استفاده از داروهای تسکین دهنده قوی (مثلاً مورفین و هیوسین) برای کمک به القای صاف و کاهش ترشح بزاق با ظهور داروهای بیهوش کننده وریدی و استنشاقی مدرن که عوارض جانبی بسیار کمتری دارند و شروع اثر سریعتر دارند، کنار گذاشته شده است.^[۲]. سایر عواملی که استفاده از داروهای آرامبخش را کاهش داده اند عبارتند از:

• افزایش استفاده از جراحی روزانه
• بستری در همان روز – بیماران اغلب تا قبل از جراحی یک تخت تایید شده دریافت نمی کنند.
• تغییرات در لیست جراحی، که زمان تحویل دارو را دشوار می کند.

انتخاب دارو(های) مورد استفاده برای پیش دارو بستگی به روش، بیمار و تکنیک بیهوشی دارد. برخی از بیماران ترجیح می دهند که پیش دارو نداشته باشند و مزایای بالقوه ممکن است با مشکلات بالقوه (به استثنای نشانه های خاص)، به خصوص با جراحی روزانه غلبه کند. یک بررسی کاکرین هیچ مدرکی دال بر تفاوت در زمان ترخیص از بیمارستان پس از جراحی روزانه بزرگسالان در بیمارانی که پیش داروی ضد اضطراب دریافت کردند، پیدا نکرد.^[۳].

اضطراب، فراموشی و آرامبخشی^[۱]

• بحث دقیق در مورد نگرانی های بیمار از جمله در ارزیابی قبل از عمل ضروری است.
• بنزودیازپین‌ها داروهای معمولی هستند که استفاده می‌شوند، زیرا باعث فراموشی پیشرونده، تسکین اضطراب و آرام‌بخشی سبک می‌شوند. اگر ۱ تا ۲ ساعت قبل از جراحی به صورت خوراکی تجویز شود، تنها تأثیر کمی بر عملکرد قلبی تنفسی دارد، اما دوزهای زیاد می تواند در سرعت و کیفیت بهبودی اختلال ایجاد کند. در موارد مهدکودک، بنزودیازپین های کوتاه اثر (مثلا تمازپام) اغلب ترجیح داده می شوند. تمازپام به صورت خوراکی تجویز می شود. لورازپام اثر طولانی تری دارد و برای فراموشی موثر است. میدازولام نیز معمولاً مورد استفاده قرار می‌گیرد و با زمان بهبودی سریع‌تری نسبت به دیازپام همراه است، اگرچه این زمان ممکن است در بیماران مسن طولانی‌تر باشد. مصرف دیازپام برای پیش دارو در کودکان توصیه نمی شود.
• کلونیدین (بدون مجوز) نیز به طور فزاینده ای برای آرام بخش، خوراکی یا IV استفاده می شود.
• دکسمدتومیدین همچنین به عنوان یک آرام بخش با خواص ضد اضطراب و ضد درد استفاده می شود و کلونیدین و دکسمدتومیدین جایگزین های موثری برای بنزودیازپین ها به ویژه در کودکان در نظر گرفته می شوند.^[۴].
• تسکین اضطراب و آرام بخش نیز ممکن است با مواد افیونی مانند مورفین، پتیدین و فنتانیل حاصل شود.

بی دردی

داروهای ضد درد تجویز شده پیشگیرانه دوز مورد نیاز ماده بیهوشی را کاهش داده و راحتی بیمار را در دوره بلافاصله پس از عمل بهبود می بخشد. گزینه های مورد استفاده عبارتند از مواد افیونی، پاراستامول، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) و گاباپنتین^[۵].

• NSAID ها معمولاً استفاده می شوند، به ویژه در جراحی های روزانه، مگر اینکه موارد منع مصرف وجود داشته باشد.
• در صورت وجود درد شدید حاد، مواد افیونی معمولاً داروهای انتخابی هستند. در غیاب درد، برخی افراد ممکن است دیسفوری شدید را تجربه کنند. مواد افیونی همچنین باعث آرامبخشی متغیر و افسردگی قلبی تنفسی می شوند. تمام مواد افیونی می توانند باعث تهوع و استفراغ شوند و این ممکن است بر هر گونه اثرات مفید آن غلبه کند. مواد افیونی همچنین ممکن است برونکواسپاسم یا آنافیلاکسی را تسریع کنند.
• نشان داده شده است که کلونیدین به عنوان پیش داروی درد بعد از عمل را در کودکان کاهش می دهد^[۶].
• تسکین درد پیشگیرانه مربوطه به طور طبیعی به ماهیت روش و همچنین عوامل مربوط به بیمار بستگی دارد.

آنتی موسکارینی ها^[۱]

اینها ممکن است برای خشک کردن ترشحات در دهان و مجاری هوایی و برای کمک به کاهش برادی کاردی واگال و افت فشار خون استفاده شوند. آنها کمتر از گذشته مورد نیاز هستند.

• هیوسین دارای خواص آرام بخش، فراموشی و ضد بزاق قوی است. این یک ضد استفراغ نسبتاً مؤثر است و مواد افیونی را تقویت می کند. بنابراین آتروپین عضلانی یا هیوسین اغلب همراه با مواد افیونی تجویز می شود.
• هیوسین قوی ترین عامل موجود است که مزیت آن فراموشی و آرامبخشی است. با این حال، می تواند باعث سردرگمی قابل توجه بعد از عمل در بیماران مسن شود.
• داروهای ضد سیالوگ (به عنوان مثال، گلیکوپیرولات عضلانی یا IV) به ندرت مورد نیاز هستند، اما ممکن است برای لوله گذاری فیبر نوری بیدار یا قبل از بیهوشی کتامین اندیکاسیون شوند.^[۲]. داروهای ضد سیالوگ ممکن است باعث خشکی ناخوشایند دهان شوند.

ضد استفراغ و ضد اسیدیته^[۱]

• داروهای ضد استفراغ یا برای کاهش اثرات استفراغی عوامل بی حس کننده (آنتی هیستامین ها، بوتیروفنون ها، هیوسین) و یا برای افزایش تخلیه معده (متوکلوپرامید) استفاده می شوند.
• کسانی که در معرض خطر برگشت محتویات معده هستند یا تحت عمل‌هایی با بروز تهوع و استفراغ بالا هستند، باید داروهایی برای کاهش اسیدیته معده دریافت کنند. استفاده روتین از داروهای ضد استفراغ و عوامل برای کاهش اسیدیته در افرادی که در معرض خطر نیستند توصیه نمی شود^[۷].
• یک آنتاگونیست گیرنده H2 ممکن است ۱-۲ ساعت قبل از عمل و/یا آنتی اسیدهای غیر ذره ای خوراکی مانند سیترات سدیم ۱۵-۳۰ دقیقه قبل از القا استفاده شود.