الیگوهیدرآمنیوس چیست؟
الیگوهیدرآمنیوس به عنوان مایع آمنیوتیک بسیار کم تعریف می شود. ارتباط بین الیگوهیدرآمنیوس و محدودیت رشد داخل رحمی و افزایش مرگ و میر پری ناتال وجود دارد.[۱]. حجم طبیعی مایع آمنیوتیک با سن حاملگی تغییر می کند و روش های تخمین دقیق آن در طول سال ها تغییر کرده است. الیگوهیدرآمنیوس به عنوان تعریف شده است[۲]:
- مایع آمنیوتیک کمتر از ۵۰۰ میلی لیتر در هفته های ۳۲-۳۶ بارداری
- حداکثر جیب عمودی (MVP) کمتر از ۲ سانتی متر از اواخر اواسط سه ماهه.
- شاخص مایع آمنیوتیک (AFI) کمتر از ۵ سانتی متر یا کمتر از صدک ۵، از اواخر اواسط سه ماهه.
فیزیولوژی
حجم مایع آمنیوتیک (AFV) در بیشتر دوران بارداری افزایش می‌یابد، با حجم حدود ۳۰ میلی‌لیتر در هفته ۱۰ بارداری و حداکثر ۱ لیتر در هفته‌های ۳۴-۳۶ بارداری. AFV به سمت ترم کاهش می یابد، با میانگین AFV 800 میلی لیتر در ۴۰ هفته.
مایع آمنیوتیک به طور مداوم در گردش است و نرخ تبادل تخمینی آن به ۳۶۰۰ میلی لیتر در ساعت می رسد. دفع ادرار توسط جنین منبع اصلی تولید مایع آمنیوتیک در نیمه دوم بارداری است. مایع ترشح شده از دستگاه تنفسی جنین نیز به AFV کمک می کند.
بلع جنین مسیر اصلی پاکسازی مایع آمنیوتیک در نیمه آخر بارداری است. پوست جنین در نیمه اول بارداری بسیار نفوذپذیر است اما در هفته ۲۲-۲۵ بارداری کراتینه می شود و به طور قابل توجهی انتقال را کاهش می دهد.
تعادل مایعات مادر (و همچنین جنین) تأثیر عمده ای بر AFV دارد. نشان داده شده است که افزایش مصرف مایعات مادر باعث افزایش AFV در زنان مبتلا به الیگوهیدرآمنیوس می شود.[۳].
آسیب شناسی
الیگوهیدرآمنیوس ثانویه به از دست دادن مایعات اضافی یا کاهش تولید یا دفع ادرار جنین است. الیگوهیدرآمنیوس معمولاً با یکی از شرایط زیر همراه است:
- پارگی غشاهای آمنیوتیک (ROM).
- فقدان مادرزادی بافت عملکردی کلیه یا اوروپاتی انسدادی:
- شرایطی که از تشکیل ادرار یا ورود ادرار به کیسه آمنیوتیک جلوگیری می کند.
- ناهنجاری های مجاری ادراری جنین، از جمله آژنزی کلیه، دیسپلازی کیستیک و آترزی حالب.
- کاهش پرفیوژن کلیه که منجر به کاهش تولید ادرار می شود:
- به عنوان پیامد توزیع مجدد برون ده قلبی جنین ناشی از هیپوکسمی.
- در جنین های محدود به رشد، هیپوکسی مزمن منجر به انتقال خون جنین از کلیه ها به اندام های حیاتی تر می شود.
- آنوری و الیگوری منجر به الیگوهیدرآمنیوس می شود.
- حاملگی پس از ترم:
- علت کاهش AFV در حاملگی های پس از ترم ناشناخته است.
- کاهش کارآیی عملکرد جفت به عنوان یک علت مطرح شده است اما این مورد از نظر بافت شناسی تایید نشده است.
- کاهش جریان خون کلیوی جنین و کاهش تولید ادرار جنین بیش از ۴۲ هفته در حاملگی هایی با الیگوهیدرآمنیوس نشان داده شده است.
اپیدمیولوژی الیگوهیدرآمنیوس
الیگوهیدرآمنیوس یک عارضه در تقریباً ۴.۴ درصد از تمام حاملگی ها و الیگوهیدرآمنیوس شدید در ۰.۷ درصد از حاملگی ها عارضه دارد.[۴, ۵]. الیگوهیدرآمنیوس در بارداری های بعد از ترم شایع تر است، زیرا AFV به طور معمول در ترم کاهش می یابد. ۱۲ درصد از بارداری هایی که بیش از ۴۱ هفته طول می کشد، پیچیده می شود.
علل الیگوهیدرآمنیوس (علت شناسی)
- علل جنین عبارتند از:
- علل جفت عبارتند از:
- انقباض.
- سندرم انتقال خون دوقلو به دوقلو (دوقلوهای تک کوریونیک)[۶].
- علل مادری عبارتند از:
- علل ناشی از دارو شامل ایندومتاسین و مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) است.
- ایدیوپاتیک
تحقیقات
تست لوپوس اریتماتوز سیستمیک (باعث انفارکتوس با واسطه ایمنی در جفت و نارسایی جفت می شود). سایر عوامل خطر مادر (از جمله فشار خون بالا و دیابت) نیز باید ارزیابی شوند.
سونوگرافی
تشخیص با سونوگرافی تایید می شود. ممکن است به طور اتفاقی در طول اسکن معمول کشف شود، یا در هنگام مراقبت قبل از زایمان برای شرایط دیگر مشخص شود.
- مشکوک شدن به الیگوهیدرآمنیوس ممکن است به دلیل عدم تطابق در اندازه گیری های متوالی ارتفاع فندال یا قسمت هایی از جنین که به راحتی از طریق شکم مادر لمس می شوند، ایجاد شود.
- در طول سونوگرافی، کلیه های جنینی با ظاهر طبیعی و مثانه پر از مایع ممکن است برای رد آژنزی کلیه، دیسپلازی کیستیک و انسداد حالب مشاهده شود.
- رشد جنین باید بررسی شود تا محدودیت رشد داخل رحمی که منجر به الیگوری می‌شود، حذف شود. در صورت مشکوک بودن می توان از سونوگرافی داپلر برای ارزیابی نارسایی جفت استفاده کرد.
اندازه گیری AFV
- دو متداول ترین روش عینی مورد استفاده برای تعیین AFV شامل اندازه گیری حداکثر عمق پاکت عمودی و جمع اعماق بزرگترین پاکت عمودی در هر ربع یا AFI است. (شکم حامله با استفاده از ناف به عنوان نقطه مرجع برای تقسیم رحم به دو نیمه فوقانی و تحتانی و با استفاده از خط سیاه برای تقسیم رحم به دو نیمه چپ و راست به چهار ربع تقسیم می شود.) این چهار اندازه گیری جمع می شوند. AFI را بر حسب سانتی متر بدست آورید.
- جیب ها باید عاری از اندام جنین و بند ناف باشد. AFV ممکن است به طور مصنوعی افزایش یابد اگر مبدل عمود بر کف نگهداری نشود. فشار بیش از حد روی شکم مادر با مبدل ممکن است منجر به کاهش مصنوعی اندازه گیری شود.
- یک متاآنالیز کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده به این نتیجه رسیده است که اندازه‌گیری MVP در طول نظارت بر جنین انتخاب بهتری است.[۷]. استفاده از AFI سرعت تشخیص الیگوهیدرآمنیوس و میزان القای زایمان را بدون هیچ گونه بهبودی در نتایج حین زایمان افزایش می دهد.[۸].
- با این حال، شواهدی وجود ندارد که اندازه گیری و شناسایی الیگوهیدرآمنیوس در حاملگی های ترم طبیعی، مرگ و میر پری ناتال را کاهش دهد.[۹].
معاینه اسپکولوم استریل
- برای بررسی وجود ROM باید معاینه اسپکولوم استریل انجام شود. مایع آمنیوتیک ممکن است در واژن جمع شود و هنگامی که مایع از طاق خلفی خشک می شود و زیر میکروسکوپ بررسی می شود، یک الگوی سرخس مشاهده می شود.
- مخاط دهانه رحم ممکن است باعث نتایج مثبت کاذب شود (مانند منی و خون).
- کاغذ/چوب های نیترازین آبی می شوند. (مایع آمنیوتیک قلیایی تر است – pH 6.5-7.0 – نسبت به ترشحات طبیعی واژن – pH 4.5.)
درمان و مدیریت الیگوهیدرآمنیوس
درمان الیگوهیدرآمنیوس بر اساس سن حاملگی است. زایمان برنامه ریزی شده در بخش زنان و زایمان توصیه می شود[۱۰]. اگر الیگوهیدرآمنیوس شدید باشد، ممکن است انتقال به یک مرکز ارجاع سوم مناسب باشد.
- قبل از ترم:
- بسته به شرایط مادر و جنین، مدیریت انتظار اغلب مناسب‌ترین اقدام است.
- نظارت مداوم قبل از زایمان (شامل ارزیابی رشد جنین و نظارت بعدی AFV) ضروری است.
- پایش مداوم ضربان قلب جنین در طول زایمان برای همه حاملگی هایی که با الیگوهیدرآمنیوس عارضه دارند، توصیه شده است.
- در ترم:
- تحویل اغلب مناسب ترین مدیریت است.
- با آزمایش اطمینان‌بخش جنین، ممکن است زایمان بر اساس میزان باروری، سن حاملگی، القاپذیری دهانه رحم مادر و شدت الیگوهیدرآمنیوس به تعویق بیفتد.
- بعد از ترم:
درمان کم آبی مادر با آبرسانی خوراکی یا داخل وریدی نشان داده شده است که AFV را تا ۳۰ درصد افزایش می دهد.[۵].
آمنیو انفوزیون
افزایش مقدار مایع داخل حفره آمنیوتیک را می توان با استفاده از آمنیو انفوزیون انجام داد. در این فرآیند، کلرید سدیم یا لاکتات رینگر تحت هدایت اولتراسوند از طریق سوزنی که از دیواره رحم وارد می شود، تزریق می شود. شواهد فعلی در مورد ایمنی و اثربخشی این روش به این معنی است که این روش فقط در بریتانیا تحت ترتیبات ویژه ای انجام می شود که شامل ممیزی و تحقیق می شود.[۳].
آمنیو انفوزیون همچنین می تواند در حین زایمان از طریق ترانس سرویکال از طریق کاتتر داخل رحمی انجام شود. با این حال، کالج سلطنتی متخصصین زنان و زایمان این کار را برای زنان مبتلا به پارگی زودرس پرده ها توصیه نمی کند.
شانت وزیکو آمنیوتیک
در زنانی که اوروپاتی انسدادی جنینی علت اولیگوهیدرآمنیوس تشخیص داده می‌شود، می‌توان از شنت‌های Vesico-amniotic برای هدایت ادرار جنین به حفره مایع آمنیوتیک استفاده کرد. اگرچه در معکوس کردن الیگوهیدرآمنیوس موثر است، توانایی آن برای دستیابی به عملکرد خوب کلیوی پایدار در دوران نوزادی متغیر است.[۱۳]. با ترمیم AFV نمی توان عملکرد ریوی را تضمین کرد. اگرچه یک روش ثابت است، داده های ایمنی و اثربخشی محدود و عدم اطمینان در مورد معیارهای انتخاب وجود دارد. از این رو فقط در بریتانیا تحت ترتیبات خاصی که شامل ممیزی و تحقیق می شود انجام می شود[۱۴].
پیش بینی[۱۵]
- پیش آگهی الیگوهیدرآمنیوس بسته به علت زمینه ای، سن حاملگی در هنگام تشخیص و شدت الیگوهیدرآمنیوس متفاوت است. تشخیص الیگوهیدرآمنیوس در سه ماهه دوم بیشتر با ناهنجاری های جنینی یا مادری همراه است، در حالی که تشخیص در سه ماهه سوم به احتمال زیاد منشأ غیر قابل توضیح دارد.
- ارزیابی AFV در بارداری هایی که با رشد غیرطبیعی جنین یا محدودیت رشد داخل رحمی پیچیده می شود، مهم است. الیگوهیدرآمنیوس یک یافته مکرر در حاملگی هایی است که شامل محدودیت رشد داخل رحمی است و به احتمال زیاد ثانویه به کاهش حجم خون جنین، جریان خون کلیوی و متعاقباً برون ده ادرار جنین است. نشان داده شده است که حاملگی هایی که با الیگوهیدرآمنیوس شدید عارضه دارند، در معرض افزایش خطر ابتلا به عوارض جنینی هستند.
- در مقایسه با زنان مبتلا به AFI طبیعی، آنهایی که الیگوهیدرآمنیوس ایزوله دارند، به طور قابل توجهی بالاتر از نوزادان مبتلا به سندرم آسپیراسیون مکونیوم (خطر نسبی (RR)، ۲.۸۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI)، ۱.۳۸-۵.۷۷)، زایمان سزارین برای دیسترس جنین ( RR، ۲.۱۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI)، ۱.۶۴-۲.۸۵) و پذیرش در بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU) (RR، ۱.۷۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان، ۱.۲۰-۲.۴۲)[۱۶]. بیماران مبتلا به الیگوهیدرآمنیوس و بیماری های همراه احتمال بیشتری داشت که نوزادی با وزن کم هنگام تولد داشته باشند (RR، ۲.۳۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI)، ۱.۲۷-۴.۳۴).
عوارض
- سندرم پاتر[۱۷].
- هیپوپلازی ریوی
- سندرم فشرده سازی جنین.
- سندرم باند آمنیوتیک
- خطر عفونت جنین (با وجود ROM طولانی مدت) افزایش می یابد.