خونریزی قبل از زایمان چیست؟
خونریزی قبل از زایمان (APH) معمولاً به عنوان خونریزی از کانال زایمان بعد از هفته بیست و چهارم بارداری تعریف می شود.[۱] . این می تواند در هر زمانی رخ دهد تا مرحله دوم زایمان کامل شود. خونریزی پس از تولد نوزاد، خونریزی پس از زایمان است.
خونریزی قبل از ۲۴ هفته کامل بارداری سقط جنین است که در مقاله جداگانه سقط جنین مورد بحث قرار گرفته است.
همهگیرشناسی
در بریتانیا و ایرلند ۱۴ زن وجود داشت که در طی یا تا شش هفته پس از پایان بارداری در سال ۱۸-۲۰۱۶ بر اثر خونریزی زایمان جان خود را از دست دادند. این نشان دهنده نرخ کلی مرگ و میر ۰.۶۳ در هر ۱۰۰۰۰۰ زایمان است (۹۵% فاصله اطمینان (CI): 0.32-0.97)[۲] . شش مرگ به دلیل خونریزی قبل از زایمان وجود داشت: سه مورد به دنبال جداشدن جفت و سه مورد بعد از جفت پریویا پرکرتا بودند. در سراسر جهان، خونریزی مامایی مسئول ۲۷ درصد از کل مرگ و میر مادران است که بیشتر آن در کشورهای با درآمد کم و متوسط رخ می دهد.[۳] .
- ۳-۵ درصد از تمام بارداری ها را تحت تاثیر قرار می دهد[۱] .
- تا ۲۰ درصد از نوزادان بسیار نارس همراه با APH متولد می شوند که ارتباط بین APH و فلج مغزی را توضیح می دهد.
علل خونریزی قبل از زایمان (علت شناسی)[۱]
هیچ علت مشخصی در حدود ۵۰ درصد از تمام زنانی که با خونریزی قبل از زایمان مراجعه می کنند، تشخیص داده نشده است. با این حال، جفت پریویا و جدا شدن جفت از علل اصلی قابل شناسایی هستند:
- جفت پریویا: قرار دادن جفت، به طور جزئی یا کامل، در بخش تحتانی رحم. به مقاله جداگانه Placenta Praevia مراجعه کنید. یک مطالعه در سال ۲۰۱۷ نشان داد که در مجموع ۲۹ مقاله گنجانده شده است. شیوع کلی APH در زنان باردار مبتلا به جفت سرراهی ۵۱.۶ درصد بود.
- جداشدن جفت: جدا شدن زودرس جفتی که به طور طبیعی قرار گرفته است. مقاله مجزای مشکلات جفت (جفت آکرتا و جداشدگی جفت) را ببینید.
- علل موضعی – به عنوان مثال، عفونت فرج یا دهانه رحم، تروما یا تومور.
- خشونت شریک جنسی در بارداری رایج است و در یک مطالعه مبتنی بر جمعیت کانادا در ۲.۸٪ از زنان باردار رخ می دهد.[۴] . ممکن است منجر به APH شود. از زنان باید در مورد این سوال پرسید، به خصوص اگر قسمت های تکراری وجود داشته باشد. مقاله جداگانه خشونت خانگی را ببینید.
- Vasa praevia: خونریزی از عروق جنین در غشای جنین، که منجر به خطر بالای خونریزی جنین و مرگ در هنگام پارگی غشاء می شود. مقاله مجزای مشکلات جفت (جفت آکرتا و جداشدگی جفت) را ببینید
- پارگی رحم: نادر اما برای مادر و نوزاد بسیار خطرناک است. مقاله جداگانه پارگی رحم را ببینید
- مشکلات خونریزی ارثی بسیار نادر است و در یک زن از هر ۱۰۰۰۰ زن رخ می دهد[۵] .
- در حالی که عوامل خطر برای APH، به ویژه برای جفت پریویا و جداشدگی جفت، شناسایی شده اند، APH قابل پیش بینی نیست. ۷۰ درصد از موارد جداشدگی جفت در حاملگی های کم خطر رخ می دهد.
- شواهد محدودی مبنی بر اینکه APH قابل پیشگیری است وجود دارد، اما زنان باید تشویق شوند تا عوامل خطر قابل اصلاح مانند سیگار کشیدن و سوء مصرف کوکائین و آمفتامین را تغییر دهند.
- کم خونی قبل از تولد باید بررسی و درمان شود. کم خونی ناشی از فقر آهن نه تنها تحمل زنان را در برابر خونریزی کاهش می دهد، بلکه ممکن است به آتونی رحم نیز کمک کند.[۲] .
علائم خونریزی قبل از زایمان
- خونریزی، که ممکن است با درد همراه باشد (معنای جداشدگی) یا بدون درد باشد (پیشنهاد کننده پریویا).
- انقباضات رحمی ممکن است تحریک شود.
- ممکن است نادرست نمایش یا عدم درگیر شدن سر جنین، همراه با جفت پریویا وجود داشته باشد.
- ممکن است علائم مرتبط با ناراحتی جنین وجود داشته باشد.
- اگر خونریزی شدید باشد، مادر ممکن است علائم شوک هیپوولمیک را نشان دهد. با این حال، زنان باردار جوان، تناسب اندام می توانند به خوبی جبران کنند تا زمانی که جبران خسارت ناگهانی و فاجعه بار رخ دهد.[۲] .
درمان و مدیریت خونریزی قبل از زایمان[۱]
همیشه بیمار را برای ارزیابی و مدیریت در بیمارستان بستری کنید، حتی اگر خونریزی فقط مقدار بسیار کمی باشد. ممکن است مقدار زیادی خونریزی پنهان با مقدار کمی خونریزی آشکار واژینال وجود داشته باشد. در صورت وجود هرگونه نگرانی عمده در مورد سلامت مادر یا جنین با شماره ۹۹۹/۱۱۲/۹۱۱ تماس بگیرید.
- مقدار از دست دادن خون را تخمین بزنید. این اغلب دست کم گرفته می شود و باید با ارزیابی علائم شوک بالینی ترکیب شود:
- خونریزی جزئی = از دست دادن خون <50 میلی لیتر و قطع شده است.
- خونریزی عمده = از دست دادن خون ۵۰-۱۰۰۰ میلی لیتر بدون علائم شوک.
- خونریزی شدید = از دست دادن خون > 1000 میلی لیتر و/یا علائم شوک.
- پایه های اصلی مدیریت خونریزی شدید، ارتباط موثر بین کارکنان بالینی، احیا، نظارت و تشخیص دقیق علت زمینه ای است. با زایمان جنین خونریزی متوقف می شود.
- خونریزی شدید: زندگی مادر باید در اولویت باشد. هر تصمیمی در مورد زایمان باید تا تثبیت وضعیت مادر صبر کرد.
- پریشانی جنین: زایمان فوری نوزاد، صرف نظر از سن حاملگی. به خطر افتادن جنین یک شاخص مهم کاهش حجم خون در گردش است.
- حداقل تا زمانی که جفت پریویا توسط سونوگرافی حذف نشود، نباید معاینه واژینال انجام شود. ممکن است باعث خونریزی سیل آسا از جفت پریویا شود.
- احیاء می تواند به دلیل دست کم گرفتن از دست دادن خون و پاسخ گمراه کننده مادر، به ویژه در زنان کوچک، ناکافی باشد. به عنوان مثال، زنی که ۵۵ کیلوگرم وزن دارد، اگر ۱۵۰۰ میلی لیتر خون از دست بدهد، تقریباً ۳۰ درصد از حجم خون خود را از دست داده است، در حالی که برای یک زن ۷۰ کیلوگرمی، این مقدار حدود ۲۰ درصد از حجم خون او است.[۲] .
- آزمایش خون:
- FBC و “گروه و ذخیره”. NB: Hb اولیه ممکن است نشان دهنده میزان از دست دادن خون نباشد. تعداد کم پلاکت ها ممکن است نشان دهنده جدا شدن قابل توجه باشد.
- مطالعات انعقاد، در صورتی که تعداد پلاکت غیر طبیعی باشد، زیرا انعقاد شایع است و باید پیش بینی شود.
- چهار واحد را با هم تطبیق دهید و در صورت خونریزی شدید یا شدید، U&E و LFT ها را بررسی کنید.
- لمس ملایم شکم برای تعیین سن حاملگی جنین، تظاهرات و موقعیت.
- نظارت بر جنین
- ترتیب سونوگرافی فوری برای حذف جفت پریویا. سونوگرافی نمی تواند جداشدگی جفت را که یک تشخیص بالینی است، رد کند.
- با هر دوره خونریزی، یک زن رزوس منفی باید آزمایش کلیهاور انجام دهد و به او ایمونوگلوبولین ضد D پروفیلاکتیک داده شود.[۶] .
- کورتیکواستروئیدهای مادر باید به هر زن در معرض خطر زایمان زودرس که بین ۲۴ سال است ارائه شود.+۰ و ۳۳+۶ هفته های بارداری[۷] .
مدیریت بیشتر
- مدیریت بیشتر به پریشانی جنین، علت APH، میزان خونریزی و بارداری بستگی دارد.
- همه زنان باید به صورت جداگانه ارزیابی شوند و نه تنها میزان از دست دادن خون بلکه هر گونه سابقه پزشکی و مامایی مرتبط فعلی یا گذشته در نظر گرفته شود.
- جفت سرخودی: مقاله جداگانه جفت سرخود را ببینید.
- جداشدگی جفت متوسط یا شدید: به مقاله جداگانه مشکلات جفت (جفت آکرتا و جفت برداشتن) مراجعه کنید.
پیش بینی
- مرگ و میر مادران در صورتی که توسط یک متخصص زنان و زایمان با تجربه مدیریت شود و اگر معاینه واژینال قبل از پذیرش در بیمارستان انجام نشود کمتر است.
- بر اساس یک بررسی سیستماتیک در سال ۲۰۱۷ از ۱۲۳ مطالعه، جداشدگی شایع ترین عامل خطر برای مرده زایی گزارش شده است (محدوده: ۳.۴-۵۱.۸٪)، مرگ نوزادان (محدوده: ۱.۱-۱۹%)، و مرگ و میر کلی پری ناتال (محدوده: ۴-۵۶.۳٪))[۸] . با این حال، بیش از نیمی (۵۵٪) از مرگ های بیش از حد پری ناتال مرتبط با سقط به زایمان زودرس نسبت داده می شود.
- در حاملگی هایی که علت APH مشخص نیست، همچنان خطر زایمان زودرس و زایمان القایی بیشتر است اما مرگ و میر پری ناتال پس از تنظیم سن بارداری افزایش نمی یابد.[۹] .