خونریزی پس از زایمان اطلاعات وضعیت PPH

این خونریزی بیش از حد پس از زایمان است و به عنوان اولیه و ثانویه توصیف می شود.

شاه جهان تاج محل را به یاد همسر سوم خود، ممتاز محل، ساخت که با تولد چهاردهمین فرزند خود، ظاهراً از PPH، در سال ۱۶۳۱ درگذشت.

خونریزی اولیه پس از زایمان

اتیولوژی

علل PPH به عنوان “چهار T” توصیف شده است.^[۲]:

• تییک: آتونی رحم، مثانه متسع.
• تیراوما: پارگی رحم، دهانه رحم یا واژن.
• تیمشکل: جفت یا لخته باقی مانده است.
• تیترومبین: انعقاد از قبل یا اکتسابی.

شایع ترین علت PPH، آتونی رحم و پس از آن جفت باقی مانده است.

همهگیرشناسی

خونریزی زایمان دیگر دلیل اصلی مرگ مادران در بریتانیا نیست. در بریتانیا و ایرلند ۱۴ زن وجود داشت که در طی یا تا شش هفته پس از پایان بارداری در سال ۲۰۱۶-۲۰۱۸ بر اثر خونریزی زایمان جان خود را از دست دادند.^[۳].

مطالعات میزان بروز PPH را در حدود ۵-۱۰٪ بیان می کنند.^{[۴, ۵]}. بروز PPH شدید (از دست دادن خون > ۱۰۰۰ میلی لیتر یا تهدید کننده زندگی) بسته به تعریف و با تنوع منطقه ای در حدود ۰.۳-۱.۸۶٪ ذکر شده است.

عوامل خطر^{[۱, ۶]}

• عوامل خطر دوران بارداری:
  • خونریزی قبل از زایمان در این بارداری
  • لذت قبلی (۱۲ برابر خطر).
  • جداشدگی جفت مشکوک یا اثبات شده
  • حاملگی چند قلو (۵ برابر خطر). همچنین سایر علل اتساع بیش از حد رحم مانند پلی هیدرآمنیوس یا ماکروزومی.
  • پره اکلامپسی یا فشار خون ناشی از بارداری (خطر ۴ برابر).
  • چند برابری بزرگ (چهار بارداری یا بیشتر).
  • PPH قبلی (۳ برابر خطر) یا سابقه قبلی جفت باقیمانده.
  • منشاء قومی آسیایی (۲ برابر خطر).
  • چاقی مادر. شاخص توده بدنی > ۳۵ کیلوگرم بر متر^۲(۲x خطر).
  • ناهنجاری های رحمی موجود
  • سن مادر (۴۰ سال یا بیشتر).
  • کم خونی مادر. Hb <9 گرم در دسی لیتر (2 برابر خطر).
• عوامل مرتبط با تحویل:
  • سزارین اورژانسی (۴x خطر).
  • سزارین انتخابی (۲ برابر خطر) – به خصوص اگر بیش از ۳ عمل تکرار شود^[۷].
  • جفت باقی مانده (۵ برابر خطر).
  • اپیزیوتومی مدیولترال (۵ برابر خطر).
  • القای زایمان (۲x خطر).
  • زایمان طبیعی واژینال (۲ برابر خطر).
  • کار بیش از ۱۲ ساعت (۲ برابر خطر).
  • نوزاد بیش از ۴ کیلوگرم (۲ برابر خطر).
  • تب مادر هنگام زایمان (خطر ۲ برابر).
• شرایط خونریزی دهنده از قبل مادر:

ارائه

• علائم: خونریزی مداوم، که پس از زایمان جفت متوقف نمی شود – مرحله سوم.
• علائم: از دست دادن بیش از ۱۰۰۰ میلی لیتر ممکن است با شوک بالینی آشکار، یعنی تاکی کاردی، افت فشار خون همراه باشد.

بیماری های همراه

اچآمولیز، Eمرتفع شده Lآنزیم های آیور و Lاوه پلاتلت (HELLP). برای اطلاعات بیشتر به مقاله جداگانه سندرم HELLP مراجعه کنید.

مدیریت^[۱]

در حالت ایده‌آل یکی از تمرین‌های اضطراری است که باید توسط تیم در بخش زایمان انجام شود.

زنی که از فرآورده‌های خونی امتناع می‌کند، باید در اوایل بارداری، در صورت خونریزی، یک برنامه مدیریتی داشته باشد.

دستورالعمل های کالج سلطنتی متخصصین زنان و زایمان (RCOG) توصیه می کند چهار مولفه مدیریت باید به طور همزمان ایجاد شود، هنگامی که PPH شناسایی شد. اینها هستند:

۱. ارتباطات
به همه متخصصان مربوطه هشدار دهید. در PPH جزئی، این ماما مسئول و کارکنان خط اول مامایی و بیهوشی هستند. برای PPH اصلی، این شامل هشدار به مشاوران زنان و زایمان، بیهوشی و هماتولوژی و همچنین آزمایشگاه انتقال خون و باربرها می شود.

۲. احیا
دسترسی IV با کانول ۱۴ گیج و شروع انفوزیون کریستالوئید برای PPH جزئی.

برای PPH اصلی:

• راه هوایی، تنفس، گردش خون را ارزیابی کنید.
• اکسیژن با ماسک ۱۰-۱۵ لیتر در دقیقه.
• دسترسی IV با ۲ کانول ۱۴ گیج.
• زن را صاف و گرم نگه دارید.
• در اسرع وقت خون را انتقال دهید. تا زمانی که در دسترس باشد، حداکثر ۲ لیتر محلول کریستالوئید گرم شده هارتمن و/یا ۱-۲ لیتر کلوئید را تزریق کنید. دمنوش ها باید گرم شوند و از فیلتر خون استفاده نشود. در صورت عدم وجود خون متقاطع، ممکن است اجزاء مطابق با دستورالعمل های بیمارستان محلی و توصیه های هماتولوژیک مورد نیاز باشد.
• فاکتور نوترکیب VIIa (rFVIIa) به طور فزاینده ای برای جلوگیری از خونریزی در خونریزی شدید استفاده می شود.^[۸].

۳. نظارت و بررسی
برای PPH جزئی، FBC، گروه خون، غربالگری انعقاد. هر ۱۵ دقیقه نبض و فشار خون را کنترل کنید.

برای PPH اصلی:

• FBC، صفحه انعقاد، U&E خط پایه، LFT.
• کراس مچ حداقل ۴ واحد خون.
• نظارت مداوم بر نبض، فشار خون، تعداد تنفس و برون ده ادرار.
• مانیتورینگ دما هر ۱۵ دقیقه
• نظارت بر خطوط شریانی و انتقال ITU را در نظر بگیرید.
• سوابق تمام پارامترها در نمودار جریان – به عنوان مثال، نمودارهای اصلاح شده سیستم هشدار زودهنگام زایمان (MEOWS)^[۹].

۴. اقدامات برای جلوگیری از خونریزی

• معاینه برای تعیین علت، و حذف علل دیگر به جز آتونی رحم (شایع ترین علت).
• اگر علت آتونی رحم باشد، اقدامات زیر به نوبه خود انجام می شود:
  • فشرده سازی رحم دو دستی برای تحریک انقباض.
  • از خالی بودن مثانه اطمینان حاصل کنید.
  • اکسی توسین ۵ واحد با انفوزیون آهسته IV. ممکن است نیاز به تکرار داشته باشد. آخرین بررسی کاکرین از استفاده از اکسی توسین به عنوان درمان خط اول پشتیبانی می کند^[۱۰].
  • ارگومترین ۰.۵ میلی گرم آهسته IV یا IM مگر اینکه سابقه فشار خون بالا وجود داشته باشد.
  • تزریق اکسی توسین مگر اینکه محدودیت مایعات ضروری باشد.
  • کاربوپروست ۰.۲۵ میلی گرم IM تا حداکثر ۸ دوز تکرار می شود مگر اینکه سابقه آسم وجود داشته باشد. در اروپا فقط برای خونریزی بعد از سزارین مجوز دارد. همچنین گاهی اوقات بدون مجوز به عنوان یک تزریق داخل عضلانی استفاده می شود.
  • میزوپروستول ۱۰۰۰ میکروگرم رکتال. بررسی کاکرین نشان داد که میزوپروستول به اندازه اکسی توسین موثر نیست، اما ممکن است در شرایط کم منابع مفید باشد، زیرا نیازی به یخچال یا تزریق ندارد.
  • نشان داده شده است که کاربتوسین پایدار در برابر حرارت به اندازه اکسی توسین برای جلوگیری از از دست دادن خون حداقل ۵۰۰ میلی لیتر یا استفاده از عوامل uterotonic اضافی موثر است.^[۱۱].
• در صورت عدم موفقیت این روش های فیزیکی و دارویی، گزینه های جراحی به شرح زیر است:
  • تامپوناد بالون.
  • بخیه بریس هموستاتیک – به عنوان مثال، بخیه فشاری B-Lynch^[۱۲].
  • بستن دو طرفه شریان های رحمی.
  • بستن دو طرفه شریان های ایلیاک داخلی.
  • آمبولیزاسیون انتخابی شریانی
  • هیسترکتومی باید در مراحل اولیه انجام شود، به خصوص در موارد جفت آکرتا یا پارگی رحم. در صورت امکان، یک مشاور دوم باید در این تصمیم دخالت داشته باشد.

عوارض^[۱۰]

پیش بینی

خونریزی زایمان یکی از علل اصلی مرگ مادران در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه است. گزارش تحقیقات محرمانه در مورد مرگ و میر مادران در سال‌های ۱۳-۲۰۱۱، ۱۳ مورد مرگ و میر مستقیم ناشی از خونریزی زایمان را در بریتانیا و ایرلند شناسایی کرد که خونریزی زایمان به عنوان دومین علت اصلی مرگ و میر مستقیم مادران بود.^[۱].

جلوگیری

مدیریت فعال مرحله سوم زایمان به طور قابل توجهی خطر ابتلا به PPH را کاهش می دهد. اکسی توکسیک های پیشگیرانه باید به طور معمول در مرحله سوم زایمان استفاده شوند، زیرا خطر PPH را تا ۶۰٪ کاهش می دهند.^{[۱, ۲]}. برای اکثر زنانی که از طریق واژینال زایمان می کنند، اکسی توسین ۵ یا ۱۰ IU IM عامل پیشگیری کننده انتخابی است. به عنوان دم کرده برای زنان سزارین استفاده می شود. Syntometrine® (اکسی توسین به علاوه ارگومترین) همچنین ممکن است در غیاب فشار خون بالا استفاده شود. اگرچه اکسی توسین مدیریت انتخابی است، میزوپروستول در تنظیمات کم منبع جایگزین است^{[۱۳, ۱۴]}. از مزایای آن این است که می توان آن را به صورت خوراکی داد. یک مطالعه نشان داد که زمانی که به صورت زیرزبانی داده شود موثرتر است^[۱۵].

زنان در معرض خطر PPH باید شناسایی شوند و محل زایمان آنها بر اساس آن برنامه ریزی شود.

خونریزی ثانویه پس از زایمان

این معمولاً در مراقبت های اولیه به صورت خونریزی طولانی مدت یا بیش از حد پس از بازگشت زن پس از زایمان به خانه خود را نشان می دهد.

اتیولوژی

دو علت شایع عبارتند از:

• عفونت – اندومتریت. این در ۱-۳٪ پس از زایمان خود به خودی واژینال رخ می دهد^[۱۶]. این شایع ترین علت عوارض پس از زایمان بین روز ۲ تا ۱۰ است. عوامل خطر عبارتند از:
  • سزارین، پارگی طولانی مدت پرده ها، رنگ آمیزی شدید مکونیوم در مشروبات الکلی، زایمان طولانی با معاینات متعدد، برداشتن دستی جفت، سن مادر در دوره تولید مثل، وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین، کم خونی مادر، جراحی طولانی مدت، نظارت داخلی جنین و بیهوشی عمومی
• محصولات حفظ شده از مفهوم (RPOC).

ارزیابی

تاریخ
علائم متفاوت است اما ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• تب.
• درد شکم.
• لوچیا با بوی بد
• خونریزی غیر طبیعی واژینال – خونریزی پس از زایمان.
• ترشحات غیر طبیعی واژن.
• دیسپارونی.
• سوزش ادرار
• کسالت عمومی

به دنبال سابقه زایمان طولانی، مرحله سوم دشوار، جفت ناهموار، PPH باشید.

معاینه
ممکن است وجود داشته باشد:

• تب.
• سخت گیری ها
• تاکی کاردی.
• حساسیت ناحیه فوق شرمگاهی و آدنکس.
• فوندوس بالا که در RPOC احساس باتلاق می کند.

تحقیق و بررسی

• FBC.
• کشت های خون
• MSU را بررسی کنید.
• سواب واژن بالا؛ همچنین سوزاک/کلامیدیا.
• سونوگرافی – ممکن است در صورت مشکوک بودن به RPOC استفاده شود، اگرچه ممکن است در تشخیص لخته و محصولات مشکل وجود داشته باشد. در صورت مشاهده نوار طبیعی آندومتر، RPOC بعید است. سونوگرافی در آندومتریت مفید نیست^[۱۷].

مدیریت

• اگر در جامعه مشکوک به سپسیس باشد، ارجاع فوری به بیمارستان در جایی که علائم و نشانه های «پرچم قرمز» وجود دارد نشان داده می شود. اگر زن به شدت ناخوشایند به نظر می رسد، با آمبولانس اورژانس^[۱۸]:
  • پیرکسی > ۳۸ درجه سانتیگراد.
  • تاکی کاردی پایدار (بیش از ۹۰ ضربه در دقیقه).
  • تنگی نفس (تعداد تنفس بیش از ۲۰ تنفس در دقیقه – یک علامت جدی).
  • درد شکم یا قفسه سینه.
  • اسهال و/یا استفراغ.
  • درد و حساسیت زاویه رحم یا کلیه.
  • زن به طور کلی ناخوش است یا به نظر می رسد بیش از حد مضطرب / مضطرب است.
• معاینه اسپکولوم امکان تجسم دهانه رحم و دستگاه تناسلی تحتانی را برای حذف پارگی ها فراهم می کند. اگر لخته در داخل دهانه رحم قابل مشاهده باشد، ممکن است با فورسپس بافتی برداشته شود (اگرچه پزشکان معدودی مرتباً این لخته ها را حمل می کنند) و به دهانه رحم اجازه بسته شدن می دهد.
• برای اندومتریت: آنتی بیوتیک IV در صورت وجود علائم سپسیس شدید. اگر از نظر سیستمی ناخوشایند کمتر باشد، درمان خوراکی ممکن است کافی باشد. انتخاب آنتی‌بیوتیک باید بر اساس نوع و منبع احتمالی عفونت و همچنین دستورالعمل‌های محلی تجویز شود. دستورالعمل RCOG برای سپسیس پس از بارداری پیپراسیلین/تازوباکتیم وریدی را توصیه می کند^[۱۸]. برای سپسیس شدید، کارباپنم به همراه کلیندامایسین. گزینه‌های دیگر، برای عفونت‌های کمتر شدید شامل کوآموکسی‌کلاو، مترونیدازول و جنتامایسین است. با این حال، تاکید می کند که دستورالعمل های مبتنی بر مقاومت محلی باید دنبال شود
• اگر مشکوک به RPOC باشد، کورتاژ انتخابی با پوشش آنتی بیوتیک ممکن است مورد نیاز باشد. در صورت وجود خونریزی بیش از حد یا ادامه دار، صرف نظر از یافته های اولتراسوند، اقدامات جراحی باید انجام شود. یک متخصص زنان و زایمان باید در تصمیم گیری ها و انجام هر گونه تخلیه RCOP مشارکت داشته باشد، زیرا این زنان در معرض خطر بالای سوراخ شدن رحم هستند.
• در صورت کاهش هموگلوبین ممکن است بیمار به مکمل آهن نیاز داشته باشد. در مورد خطر یبوست هشدار دهید.