مترادف: تب غده ای
مونونوکلئوز عفونی (IM) معمولاً یک عفونت خود محدود شونده است که اغلب توسط ویروس اپشتین بار (EBV) ایجاد می شود که یک ویروس تبخال انسانی است. EBV (ویروس هرپس انسانی ۴) تقریباً ۸۰ تا ۹۰ درصد از موارد تب غدد را ایجاد می کند و بقیه بیشتر به دلیل سیتومگالوویروس، ویروس هرپس انسانی ۶، توکسوپلاسموز، HIV و آدنوویروس است.[۱].
همهگیرشناسی[۱]
- بروز سالانه تقریباً ۵ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر است. بیش از ۹۵ درصد از بزرگسالان در سراسر جهان به EBV آلوده شده اند.
- عفونت بالینی در جمعیت هایی با تعداد زیادی از جوانان، مانند پرسنل نظامی فعال و دانشجویان، شایع ترین است.[۲].
- تب غدد در طول سال اول زندگی نادر است زیرا ایمنی غیرفعال دریافت شده از آنتی بادی های مادر است.
- تب غدد در کشورهای در حال توسعه کمتر دیده می شود.
- هیچ تغییر فصلی یا هیچ گونه استعداد مرد یا زن وجود ندارد.
ارائه[۱]
دوره کمون چهار تا هشت هفته است[۳].
اکثر بیماران علائم کمی دارند، در صورت وجود، (اکثر بزرگسالان شواهد سرولوژیکی عفونت قبلی EBV را نشان می دهند):
- تب خفیف، خستگی و بی حالی طولانی مدت. خستگی و بی حالی ممکن است تا چند ماه پس از رفع عفونت حاد باقی بماند.
- گلو درد؛ بزرگ شدن لوزه ها رایج، به طور کلاسیک اگزوداتیو و ممکن است عظیم باشد. پتشی کام و ادم یوولار.
- بثورات ریز ماکولا غیر خارش دار، که به سرعت ناپدید می شوند.
- ادم دو طرفه گذرا پلک فوقانی.
- لنفادنوپاتی، به ویژه غدد گردن.
- حالت تهوع و بی اشتهایی.
- آرترالژی و میالژی رخ می دهد اما نسبت به سایر بیماری های عفونی ویروسی کمتر شایع است و به ندرت شدید است.
- علائم دیگر شامل سرفه، درد قفسه سینه و فتوفوبیا است.
- بزرگسالان مسن و بیماران مسن اغلب علائم یا نشانه های گلو کمی دارند و لنفادنوپاتی کم یا اصلاً ندارند.
- علائم بعدی عبارتند از:
- هپاتومگالی و طحال خفیف (بزرگ طحال معمولاً در عرض سه هفته پس از تظاهرات بالینی به حالت طبیعی یا تقریباً طبیعی برمی گردد) همراه با حساسیت در طحال.
- زردی در تعداد کمی از بزرگسالان جوان رخ می دهد، اما در بیماران مسن آلوده شایع تر است.
تشخیص های افتراقی
- فارنژیت اگزوداتیو معمولاً با فارنژیت استرپتوکوکی گروه A اشتباه گرفته می شود. در یک مطالعه روی بیماران نوجوان و بزرگسالی که با گلودرد مراجعه می کردند، وجود آدنوپاتی خلفی گردن رحم، اینگوینال یا زیر بغل، پتشی پالاتین، اسپلنومگالی یا لنفوسیتوز آتیپیک با افزایش احتمال مونونوکلئوز مرتبط بود.[۴].
- ادم دور چشمی دوطرفه بدون ادم عمومی نیز ممکن است به دلیل بیماری کاوازاکی، واکنش های آلرژیک یا سلولیت دو طرفه اطراف چشم باشد.
- سایر علل لنفادنوپاتی برجسته (همچنین به مقاله جداگانه Neck Lumps and Bumps مراجعه کنید)، از جمله لوسمی، سرطان های سر و گردن و لنفوم.
- لنفوسیت‌های آتیپیک باید از لنفوسیت‌های غیرطبیعی که با بدخیمی‌های لنفورتیکولار مرتبط هستند، متمایز شوند. لنفوسیت های آتیپیک با بیماری های مختلف ویروسی و غیر عفونی و همچنین واکنش های دارویی مرتبط هستند.[۱, ۵].
- سایر علل LFT های غیر طبیعی
- بیمارانی که واکنش‌های Paul-Bunnell یا Monospot® منفی به مدت شش هفته دارند و بیمارانی که نتیجه آزمایش اختصاصی EBV منفی دارند، باید از نظر علل هتروفیل منفی IM آزمایش شوند. تعداد فزاینده‌ای از پاتوژن‌ها با بیماری‌های شبه مونونوکلئوز هتروفیل منفی مرتبط شده‌اند – به عنوان مثال، CMV، سرخجه، هرپس ویروس انسانی ۶، عفونت HIV، آدنوویروس، ویروس هرپس سیمپلکس، استرپتوکوک پیوژنز و توکسوپلاسما گوندی .
تحقیقات[۱]
- کودکان کمتر از ۱۲ سال و نقص ایمنی در هر سنی: سرولوژی ویروس EBV را پس از اینکه فرد حداقل ۷ روز بیمار بود بررسی کنید.
- کودکان بزرگتر از ۱۲ سال و بزرگسالان دارای ایمنی: شمارش کامل خون با شمارش گلبول های سفید افتراقی و آزمایش تک نقطه ای (آنتی بادی های هتروفیل) در هفته دوم بیماری.
- اگر تست تک لکه ای مثبت باشد یا FBC دارای بیش از ۲۰ درصد لنفوسیت های غیر معمول یا «واکنش» یا بیش از ۱۰ درصد لنفوسیت های آتیپیک باشد و تعداد لنفوسیت ها بیش از ۵۰ درصد از تعداد کل گلبول های سفید باشد، احتمال تب غده ای وجود دارد.
- اگر تست تک لکه ای منفی بود یا از مونونوکلئوز عفونی ناشی از EBV حمایت نمی کرد، آزمایش را در ۵ تا ۷ روز تکرار کنید.
- اگر ویژگی‌های بالینی تب غده‌ای و تست تک لکه‌ای منفی بود، یا اگر نیاز به تشخیص سریع بود (مثلاً بازگشت فوری به ورزش‌های تماسی مورد نظر است)، آزمایش خون برای سرولوژی ویروسی EBV ترتیب دهید.
- اگر تست مونوسپات دوم منفی باشد:
- اگر فرد باردار یا نقص ایمنی دارد، آزمایش CMV و توکسوپلاسموز را در نظر بگیرید.
- آزمایش HIV را در افراد در معرض خطر در نظر بگیرید.
- بررسی تست های عملکرد کبد (LFTs) را در نظر بگیرید. معمولا آسپارتات آمینوترانسفراز (AST) و آلانین آمینوترانسفراز (ALT) تا ۲ تا ۳ برابر حد بالای نرمال افزایش می یابد.
EBV IM را می توان با استفاده از انواع آنتی بادی های هتروفیل غیر EBV نامرتبط و آنتی بادی های خاص EBV تشخیص داد.
آنتی بادی های هتروفیل
به دنبال IM ناشی از EBV، ۷۰-۹۰٪ بیماران آنتی بادی های هتروفیل IM (آنتی بادی علیه آنتی ژن تولید شده در یک گونه که در برابر آنتی ژن های گونه های دیگر واکنش نشان می دهد) تولید می کنند. آنتی بادی های هتروفیل برای ویروس خاص نیستند. این آنتی بادی ها را می توان توسط[۶]:
- تست پل-بونل: گلبول های قرمز گوسفند در حضور آنتی بادی های هتروفیل آگلوتینه می شوند.
- تست Monospot®: گلبول های قرمز اسب در مواجهه با آنتی بادی های هتروفیل آگلوتینه می شوند. Monospot® از این در ارتباط با اصل تست دیفرانسیل دیویدسون استفاده می کند. حساسیت و ویژگی Monospot® به ترتیب ۷۰-۹۰ درصد و ۱۰۰ درصد است.
مثبت بودن در طی شش هفته اول بیماری افزایش می یابد و بنابراین نتایج آزمایش آنتی بادی هتروفیل ممکن است در اوایل دوره EBV IM منفی باشد. تیتر با شدت بیماری ارتباطی ندارد. آگلوتینین ها معمولاً به مدت ۴ تا ۸ هفته در خون باقی می مانند، اما ممکن است در سطوح پایین تا یک سال مثبت باقی بمانند.
نتایج مثبت کاذب
اگرچه ویژگی ۱۰۰% مجازی با تست Monospot® وجود دارد، سایر اختلالات به ندرت ممکن است نتیجه مثبت کاذب ایجاد کنند.[۷]:
- عفونت – به عنوان مثال، توکسوپلاسموز، سرخجه، CMV، HIV، ویروس هرپس سیمپلکس، مالاریا، هپاتیت ویروسی.
- بدخیمی – به عنوان مثال، لنفوم (به ویژه لنفوم بورکیت)، سرطان خون، سرطان پانکراس.
- بیماری های بافت همبند – به عنوان مثال، آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز سیستمیک.
نتایج منفی کاذب
- اگر آزمایش خیلی زود در دوره بیماری انجام شود ممکن است رخ دهد. میزان منفی کاذب در هفته اول عفونت ۲۵ درصد، در هفته دوم ۵-۱۰ درصد و در هفته سوم عفونت ۵ درصد است.[۸].
- تست های آنتی بادی هتروفیل در بیماران کمتر از ۱۰ سال حساسیت کمتری دارند. نتایج منفی کاذب به ویژه در کودکان زیر ۲ سال رایج است. ۴۰ درصد از کودکان ۴ ساله یا کوچکتر در هیچ زمانی در طول عفونت EBV آنتی بادی های هتروفیل قابل تشخیص ندارند.[۹].
آنتی بادی های اختصاصی EBV[۶]
- بیمارانی که پس از شش هفته با بیماری مونونوکلئوز هتروفیل منفی باقی می مانند، IM هتروفیل منفی در نظر گرفته می شوند و باید برای آنتی بادی های اختصاصی EBV مورد آزمایش قرار گیرند.
- در صورت مشکوک شدن به مثبت کاذب نتیجه تست آنتی بادی هتروفیل، آزمایش آنتی بادی اختصاصی EBV نیز ممکن است مفید باشد.[۸]. بیمارانی که هتروفیل مثبت هستند اما آنتی بادی خاص منفی هستند باید برای آزمایش علل احتمالی آنتی بادی های هتروفیل مثبت کاذب در نظر گرفته شوند (لیست علل را در بخش «نتایج مثبت کاذب» در بالا ببینید).
- پاسخ آنتی بادی به تست سرولوژیکی خاص EBV شامل اندازه گیری پاسخ آنتی بادی به پروتئین های ویروسی سطحی و هسته ای EBV است. مفیدترین آنتی بادی های اختصاصی EBV، آنتی ژن های کپسید ویروسی (VCAs) و آنتی ژن هسته ای EBV (EBNA) هستند.[۶]:
- توافق بالایی بین تست های آنتی بادی هتروفیل و الایزا VCA-IgM وجود دارد اما الایزا VCA-IgM حساس تر است.
- آنتی بادی های IgM علیه VCA EBV در افتراق عفونت اخیر از عفونت قبلی مفید هستند. پس از عفونت حاد، افزایش سطح IgM پس از ۴-۸ هفته به اوج خود می رسد و IgM معمولاً تا یک سال مثبت باقی می ماند.
- آنتی بادی های ضد EBNA معمولاً تا ۶-۸ هفته پس از شروع علائم قابل تشخیص نیستند، اما می توانند به تشخیص اخیر بودن عفونت کمک کنند.
- آنتی‌بادی‌های EBV IgG VCA دیرتر از آنتی‌بادی‌های IgM VCA افزایش می‌یابند، اما با تیترهای متغیر تا آخر عمر بالا می‌مانند.
- IgG پایدار نشان دهنده IM مزمن نیست و در ارزیابی سندرم خستگی مزمن مرتبط نیست.[۱۰].
- نتایج تیتر آنتی بادی VCA مثبت کاذب ممکن است با سایر ویروس‌های هرپس (مانند CMV) یا ارگانیسم‌های غیر مرتبط (مثلاً T. gondii). با این حال، واکنش متقاطع مثبت کاذب به آنتی بادی های خاص EBV بسیار نادر است[۶].
- ممکن است نتایج منفی کاذب در اوایل دوره عفونت و در کودکان خردسال (سن کمتر از ۲ سال) وجود داشته باشد.
بررسی های دیگر
- یک واکنش زنجیره ای پلیمراز بلادرنگ برای شناسایی IM DNA توسعه یافته است. این ممکن است در موارد شک تشخیصی یا مواردی که تشخیص سریع مفید است، مانند بیمارانی که در معرض خطر بالای پارگی طحال هستند، مفید باشد.[۱۱].
- FBC: افزایش تعداد گلبول های سفید همراه با لنفوسیتوز و تعداد نسبی لنفوسیت های غیر معمول بیش از ۲۰٪. ممکن است ترومبوسیتوپنی رخ دهد.
- ESR: ESR در اکثر بیماران مبتلا به IM افزایش می یابد اما در فارنژیت استرپتوکوک گروه A افزایش نمی یابد.
- LFTs: افزایش خفیف ترانس آمینازهای سرم (افزایش بیشتر سطح ترانس آمیناز سرم نشان دهنده هپاتیت ویروسی است).
- سواب گلو: رشد استرپتوکوک های گروه A علت فارنژیت را مشخص نمی کند. ۳۰ درصد از بیماران مبتلا به IM دارای استرپتوکوک گروه A در اوروفارنکس هستند.
- ممکن است برای ارزیابی اسپلنومگالی به سونوگرافی شکم نیاز باشد.
- ممکن است بررسی های دیگری برای افتراق از سایر تشخیص های احتمالی مورد نیاز باشد – به عنوان مثال، در صورت وجود مننژیسم، سوراخ کمری. ممکن است برای ارزیابی اسپلنومگالی به سونوگرافی شکم نیاز باشد.
بیماری های همراه
EBV همچنین با:
- لنفوم بورکیت.
- لنفوم سلول B در بیماران مبتلا به سرکوب سیستم ایمنی.
- کارسینوم های تمایز نیافته – به عنوان مثال، سرطان نازوفارنکس و سرطان غدد بزاقی.
- سندرم دانکن: نادر، مغلوب مرتبط با X. سلول های T معیوب قادر به تخریب سلول های آلوده به EBV نیستند. توسعه مرتبط با بیماری خود ایمنی و لنفوم.
- اسکلروز چندگانه[۳].
مدیریت
توصیه نمی شود که کودکان آسیب دیده از مدارس و سایر مراکز مراقبت از کودک حذف شوند، مگر اینکه برای رفاه خودشان مناسب باشد.[۱۲].
- به طور سنتی به بیماران توصیه می شود که به مدت سه هفته از ورزش های تماسی خودداری کنند زیرا خطر پارگی طحال وجود دارد. یک مطالعه اولتراسوند روی ۱۹ بیمار نشان داد که در ۱۶ بیمار طحال طی ۴ هفته برطرف شد اما در ۳ بیمار هشت هفته طول کشید. نویسندگان توصیه کردند که توصیه‌ها باید بر اساس یافته‌های اولتراسوند هدایت شوند و شاید در بیمارانی که به طور منظم در چنین ورزش‌هایی شرکت می‌کنند در نظر گرفته شود.[۱۳].
- در طول مدت بیماری از مصرف الکل خودداری کنید.
- پاراستامول را برای بی دردی و کنترل تب توصیه کنید.
- هیچ درمان ضد ویروسی خاصی در دسترس نیست.
- شواهد کافی برای توصیه درمان استروئیدی برای کنترل علائم در IM وجود ندارد[۱۴]. دوره های کوتاه کورتیکواستروئیدها برای کم خونی همولیتیک، درگیری سیستم عصبی مرکزی یا بزرگ شدن شدید لوزه ها مفید است.
- علاقه ای به استفاده از داروهای ضد ویروسی مانند آسیکلوویر و والاسیکلوویر در درمان IM وجود داشته است، اما آزمایشات تا به امروز امیدبخش نبوده است.[۳].
- آمپی سیلین و آموکسی سیلین باعث ایجاد بثورات خارش دار ماکولوپاپولار می شوند و نباید در بیمارانی که ممکن است IM داشته باشند تجویز شوند.
- بیماران ممکن است برای دریافت مایعات داخل وریدی نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشند.
- جراحی معمولاً برای پارگی خودبه‌خودی طحال توصیه می‌شود، اما درمان غیر جراحی ممکن است مناسب باشد.[۳].
- یک مطالعه روی پرسنل نظامی نقش ویتامین D را در کوتاه کردن زمان بهبودی در بیماران مبتلا به فارنژیت حاد مرتبط با مونونوکلئوز عفونی پیشنهاد کرد.[۲].
عوارض
پیش بینی[۱]
- تب غده ای معمولاً خود محدودکننده است و ۲ تا ۴ هفته طول می کشد. گاهی دوره بیماری می تواند طولانی شود و هفته ها یا ماه ها طول بکشد.
- خستگی معمولا چند هفته طول می کشد، اما ممکن است برای چند ماه در اقلیت باقی بماند.
- عفونت EBV منجر به یک حالت ناقل پنهان مادام العمر می شود. ویروس ممکن است دوباره فعال شود اما همیشه علائمی ایجاد نمی کند. اگر EBV دوباره فعال شود، احتمال بروز علائم در افرادی که دچار نقص ایمنی هستند، بیشتر است.