هموپتیزی. اطلاعات پزشکی در مورد هموپتیزی

• هماتمزیس – استفراغ خون از دستگاه گوارش (GI).
• کاذب هموپتیزی – جایی که رفلکس سرفه توسط خون تحریک می شود نه از ریه ها یا لوله های برونش گرفته می شود. این ممکن است از حفره دهان یا نازوفارنکس (مثلاً به دنبال اپیستاکسی) یا به دنبال آسپیراسیون هماتمز به داخل ریه ها باشد.

طبقه بندی شدت متفاوت است. اگرچه حجم ۱۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی لیتر خون به عنوان نشانه ای از هموپتیزی عظیم توصیف شده است، هیچ حجم خاصی در سطح جهانی پذیرفته نشده است. با این حال، حجم زیادی از خون تخلیه شده به تنهایی نباید هموپتیزی عظیم را تعریف کند، بلکه مقدار خون کافی برای ایجاد شرایطی که زندگی بیمار را تهدید می کند، معمولاً تعریف صحیح و کاربردی تر هموپتیزی شدید است.^[۱].

اتیولوژی^[۱]

در بیشتر موارد هموپتیزی یک رویداد خود محدود شونده است، اما در کمتر از ۵٪ ممکن است شدید یا عظیم باشد، که نشان دهنده یک وضعیت تهدید کننده زندگی است که نیاز به بررسی و درمان فوری دارد.

علیرغم اینکه هموپتیزی به عنوان یک علامت زنگ خطر در نظر گرفته می شود، هیچ علت قابل شناسایی در ۱۵ تا ۲۰ درصد موارد یافت نمی شود و به آنها هموپتیزی ایدیوپاتیک یا کریپتوژنیک می گویند.^[۲].

هموپتیزی در کودکان نادر است و اغلب فقط در مواردی که خونریزی قابل توجهی است ظاهر می شود، زیرا کودکان تمایل دارند خلط خود را ببلعند. عفونت دستگاه تنفسی شایع ترین علت است. استنشاق جسم خارجی دومین علت شایع است (به ویژه در کودکان کوچکتر) و بیماری های مادرزادی قلبی و برونشکتازی ثانویه به فیبروز کیستیک از دیگر علل مهم هستند.

همهگیرشناسی

هموپتیزی شایع است. در بیشتر موارد، خفیف، خود محدود شونده و مربوط به عفونت گذرا است، اما به دلیل خطر پاتولوژی زمینه ای، باید به عنوان یک علامت جدی در نظر گرفته شود.

سهم نسبی علل مختلف به جمعیت محلی بستگی دارد. در گذشته، سل یکی از علل اصلی بود، اما امروزه در بریتانیا، اکثر موارد هموپتیزی که به مراقبت های اولیه ارائه می شود به دلیل عفونت های حاد دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی است که سرطان ریه یک علت بسیار کوچکتر اما مهم است.^[۱].

ارائه

تشخیص منشاء خونریزی برای بیماران ممکن است دشوار باشد.

علائم

• سرفه ناگهانی، تب همراه با خلط خونی و چرکی – نشان دهنده ذات الریه حاد یا برونشیت است.
• سرفه مولد مزمن – نشان دهنده برونشیت مزمن یا برونشکتازی است.
• تب، تعریق شبانه و کاهش وزن – سل و سایر عفونت ها یا بدخیمی ها را در نظر بگیرید.
• بی اشتهایی، کاهش وزن و سرفه های در حال تغییر – به کارسینوم برونکوژنیک احتمالی فکر کنید.
• تنگی نفس، خستگی، ارتوپنه، تنگی نفس حمله ای شبانه، خلط صورتی کف آلود – نشان دهنده نارسایی احتقانی قلب است.
• تنگی نفس و درد قفسه سینه پلوریتیک – PE را در نظر بگیرید.

نشانه ها

علائم حیاتی از جمله سطوح اشباع اکسیژن را ثبت کنید. تب، تاکی کاردی، تاکی پنه، کاهش وزن و هیپوکسی همگی مرتبط هستند. کاشکسی، سیانوز، رنگ پریدگی، اکیموز، تلانژکتازی و لنفادنوپاتی را بررسی کنید.

• حفره بینی و اوروفارنکس را بررسی کنید:
  • علل خارج ریوی (هموپتیزی کاذب).
  • علائم واسکولیت

  ضخیم شدن لثه، ژنژیویت توت، بینی زینی و سوراخ شدن بینی نشان دهنده GPA است.

• معاینه قلبی عروقی انجام دهید. علائم مهم ممکن است شامل موارد زیر باشد:
  • سوفل دیاستولیک تنگی میترال.
  • علائم LVF
  • تاکی پنه، تاکی کاردی، شکاف ثابت S2، مالش پلورال، و درد یا تورم یک طرفه ساق پا که ممکن است نشان دهنده بیماری ترومبوآمبولی باشد.
• علائم ریوی که ممکن است با هموپتیزی یافت شوند عبارتند از:
  • رال های دمی ظریف (مرتبط با خون آلوئولی).
  • رونچی های دمی و بازدمی (مرتبط با ترشحات راه هوایی و خون).

  به دنبال شواهدی مبنی بر تشدید بیماری مزمن انسدادی ریه یا عفونت دستگاه تنفسی تحتانی باشید. خس خس یک طرفه و تثبیت دیستال مشکوک به تومور اندوبرونشیال را افزایش می دهد. خس خس یا استریدور یک طرفه نیز ممکن است نشان دهنده وجود جسم خارجی باشد. با تیرگی آپیکال و کاشکسی، سل باید در نظر گرفته شود.

• کلابینگ دیجیتال می تواند منعکس کننده بیماری مزمن ریه (سرطان ریه، برونشکتازی، آبسه ریه) باشد.
• لنفادنوپاتی فوق ترقوه، کاشکسی، صدای خشن، سندرم کوشینگ، هیپرپیگمانتاسیون و سندرم هورنر ممکن است با بدخیمی همراه باشد.

تحقیقات

برونکوسکوپی همراه با فناوری تصویربرداری معمولاً محل خونریزی در ریه ها را شناسایی می کند.

• تصویربرداری – سی تی اسکن +/- CXR. حدود ۳۰ درصد از بیماران مبتلا به هموپتیزی دارای CXR طبیعی هستند. CXR منفی نیاز به بررسی های دیگری دارد، معمولاً از جمله برونکوسکوپی^[۱].
• سی تی اسکن نسبت به CXR حساس تر است.
• آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری (CTA) می تواند نقش مهمی در ارزیابی علت و منشا هموپتیزی و راهنمایی رادیولوژیست مداخله ای قبل از درمان داشته باشد.^{[۳, ۱]}.
• برونکوسکوپی فیبراپتیک تجسم مستقیم را امکان‌پذیر می‌سازد و در مواردی که توده‌ای در CXR وجود دارد، عوامل خطر سرطان با وجود CXR طبیعی وجود دارد یا جایی که تشخیص باز می‌ماند، به‌ویژه در موارد هموپتیزی مکرر، مورد نیاز است.
• ECG +/- اکوکاردیوگرام (اکو) – اگر مشکوک به علت قلبی یا PE باشد.
• سایر آزمایش‌ها به شرایط بالینی بستگی دارد، اما ممکن است شامل FBC، ESR، U&Es، مطالعات انعقادی، آزمایش ادرار، گازهای خون شریانی، سیتولوژی و کشت خلط، اسمیر و کشت باسیل اسید فست (AFB)، آزمایش D-dimer و آزمایش HIV باشد. .

مدیریت

درمان با توجه به علت زمینه ای است. برای مدیریت PE، مقاله جداگانه آمبولی ریه را ببینید.

هموپتیزی جزئی

تلاش باید بر روی تعیین منشاء هموپتیزی، ارائه درمان خاص در صورت وجود و حذف پاتولوژی جدی زمینه ای متمرکز شود.

• CXR طبیعی، سابقه منطبق با برونشیت – آنتی بیوتیک خوراکی، توصیه به ترک سیگار و پیگیری در چند هفته.
• سی تی اسکن قفسه سینه و برونکوسکوپی را در موارد زیر در نظر بگیرید:
  • هموپتیزی بیش از دو هفته طول می کشد.
  • دوره های مکرر هموپتیزی وجود دارد.
  • حجم هموپتیزی بیش از ۳۰ میلی لیتر در روز است.
  • بیمار سیگاری و بیش از ۴۰ سال سن دارد.
  • مشکوک به برونشکتازی وجود دارد.

هموپتیزی متوسط

هموپتیزی متوسط ​​(۳۰-۵۰ میلی لیتر در ۲۴ ساعت گذشته) به دلیل افزایش خطر خونریزی شدید بیشتر، نیاز به بستری شدن در بیمارستان برای مشاهده دارد.

هموپتیزی عمده^[۵]

این یک اورژانس پزشکی با نرخ مرگ و میر بالا است. با این حال، تعداد کمی از کارآزمایی‌های کنترل‌شده و بزرگ، با کیفیت خوب وجود دارد که به بهترین مدیریت برای هدایت تمرین – به‌ویژه در معضل پزشکی در مقابل جراحی، نگاه می‌کنند.

• بر اساس اصول “ABC” احیا کنید. در جایی که علائم نارسایی حاد تنفسی وجود دارد، لوله گذاری کنید. لوله گذاری انتخابی برونش اصلی سمت راست یا چپ با یک لوله تراشه تک لومن بزرگ یا در عوض، استفاده از لوله دو لومن باید در نظر گرفته شود. اشباع اکسیژن را با جریان اکسیژن و مکش بالا حفظ کنید. دسترسی IV داشته باشید و در صورت لزوم مایعات/تزریق خون بدهید. هر گونه ناهنجاری لخته شدن را اصلاح کنید. بیمار نیاز به پذیرش در مراقبت های ویژه دارد.
• محلی سازی محل خونریزی از طریق رادیولوژی و برونکوسکوپی اولیه CXR و حتی سی تی اسکن ممکن است مفید نباشد (به دلیل وجود خون آسپیره شده). برونکوسکوپی فیبراپتیک اغلب در تعیین موضعی محل خونریزی موفقیت آمیز است اگر در زمانی که بیمار خونریزی دارد انجام شود.
• درمان های خاص برای کنترل خونریزی:
  • آنژیوگرافی و آمبولیزاسیون – آمبولیزاسیون اندوواسکولار موثرترین و کم تهاجمی ترین روش برای مدیریت هموپتیزی عظیم و عود کننده است.^[۲].
  • درمان برونکوسکوپی:
    • شستشوی آب نمک یخ.
    • عوامل موضعی – به عنوان مثال، استفاده از ترومبین یا چسب فیبرینوژن-ترومبین.
    • تامپوناد کاتتر بالون اندوبرونشیال.
    • فتوکواگولاسیون لیزری.
    • الکتروکوتر اندوبرونشیال.
  • برداشتن جراحی:
    • سگمنکتومی
    • لوبکتومی.
    • پنومونکتومی.

    در شرایط اورژانسی، جراحی دشوار است، خطر عوارض سپتیک بالا و میزان مرگ و میر قابل توجهی دارد. جراحی معمولاً تنها در موارد منتخب، مانند ترومای قفسه سینه و پارگی شریان ریوی، درمان انتخابی است. بنابراین، جراحی اورژانسی باید برای بیماران مبتلا به هموپتیزی تهدید کننده حیات مداوم باشد.^[۶].

  • رادیوتراپی – ممکن است برای درمان آسپرژیلوم و تومورهای عروقی استفاده شود.
  • درمان آنتی فیبرینولیتیک – اگرچه در حال حاضر شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا آنتی فیبرینولیتیک ها می توانند برای درمان هموپتیزی به هر علتی مورد استفاده قرار گیرند وجود ندارد، شواهد محدودی وجود دارد که نشان می دهد ممکن است مدت خونریزی را کاهش دهد.^[۶].

مراقبت تسکینی^[۷]

هموپتیزی شکایتی است که در ۷ تا ۱۰ درصد از سرطان های ریه وجود دارد^[۸]. تقریباً ۲۰ درصد از بیماران مبتلا به سرطان ریه در طول دوره بیماری خود آن را تجربه می کنند^[۷].

مدیریت هموپتیزی در زمینه یک بیماری بدخیم به حجم از دست دادن خون، علت آن (خونریزی ممکن است با پیشرفت تومور مرتبط نباشد، بیماری ترومبوآمبولیک یا عفونت نیز ممکن است باعث آن شود) و پیش آگهی بستگی دارد.

با توجه به پیش آگهی تاریک یک هموپتیزی عظیم، احیای فعال ممکن است مطلوب یا مناسب نباشد. در این شرایط، باید بر تسکین درد و ترس در بیمار و شاهدان حامی و خانواده تاکید شود:

• در حالی که آنها در کنار تومور خوابیده اند، از بیمار پرستاری کنید.
• اپیوئید تزریقی و بنزودیازپین سریع الاثر را تجویز کنید.
• خون را با حوله های قرمز یا سبز بپوشانید.

در برخی، احتمال چنین خونریزی را می توان پیش بینی کرد (بر اساس محل تومور، خونریزی های اولیه، و غیره) و ممکن است مناسب باشد که برای چنین احتمالی با بیمار و خانواده او بحث و برنامه ریزی شود.

در مواردی که درمان فعال مورد نظر باشد، مدیریت خونریزی عمده مانند بالا است. با هموپتیزی جزئی تر، اقدامات مراقبت تسکینی اضافی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• هموستاتیک خوراکی – به عنوان مثال، ترانگزامیک اسید.
• سرکوب سرفه.
• ضد انعقاد (که در آن PE).
• آنتی بیوتیک ها (محل عفونت).
• رادیوتراپی یا لیزر محل تومور.
• برونکوسکوپی درمانی با تامپوناد با بالون و تزریق عوامل وازواکتیو مانند آدرنالین (اپی نفرین) ممکن است موفقیت آمیز باشد. آنژیوگرافی برونش با آمبولیزاسیون شریان برونش گاهی اوقات می تواند هموپتیزی را کنترل کند.

پیش بینی

هموپتیزی ممکن است یک علامت خفیف و خود محدود شونده باشد یا ممکن است یک بیماری زمینه ای جدی باشد. هموپتیزی عظیم می تواند مستقیماً باعث مرگ شود و پیش آگهی بدی دارد که در برخی از گروه ها مانند آنهایی که سرطان زمینه ای دارند بدتر است.