پلی هیدرآمنیوس (علل، علائم و درمان)

پلی هیدرآمنیوس چیست؟

پلی هیدرآمنیوس یا اختلال مایع آمنیوتیک به عنوان حجم غیرطبیعی مایع آمنیوتیکی که کودک شما را احاطه کرده است، تعریف می شود. شناخته شده است که با پیامدهای نامطلوب بارداری مرتبط است و ممکن است مشکوک به وجود مشکل در بارداری باشد. انحرافات بیشتر از هنجار به شدت با ناهنجاری همراه است.

پاتوژنز^[۱]

از نظر فیزیولوژیکی، حجم مایع آمنیوتیک با بارداری به حداکثر در هفته های ۳۶-۳۷ افزایش می یابد. اهداف مختلفی دارد، از جمله محافظت از جنین در برابر ضربه و عفونت، امکان رشد ریه و تسهیل رشد و حرکت اندام و سایر قسمت های اسکلتی.

مکانیسم های موثر بر حجم مایع آمنیوتیک عبارتند از:

• بلع جنین. در ترم، جنین روزانه ۲۱۰-۷۶۰ میلی لیتر مایع آمنیوتیک را می بلعد. شرایطی که باعث ایجاد مشکل در بلع می شود یکی از علل شایع پلی هیدرآمنیوس است – به عنوان مثال، آترزی دستگاه گوارش فوقانی، هیپوکسی جنین، اختلالات عصبی عضلانی یا ناهنجاری های مغزی.
• ادرار جنین. این منبع اصلی مایع آمنیوتیک در نیمه دوم بارداری است – در موارد آژنزی کلیه یا انسداد مجاری ادراری جنین تقریباً مایع آمنیوتیک وجود ندارد. جنین با تنظیم میزان ادرار به تغییرات پاسخ می دهد و در نتیجه به تنظیم حجم آمنیوتیک کمک می کند. برون ده ادرار در مدت زمان حدود ۷۰۰-۹۰۰ میلی لیتر در روز است. افزایش ادرار جنین – به عنوان مثال، به دلیل کم خونی جنین و متعاقب آن افزایش برون ده قلبی – ممکن است دلیل افزایش حجم مایع آمنیوتیک باشد.
• ترشحات مایع ریه جنین و حفره های دهان و بینی جنین.
• جذب از طریق مسیرهای داخل غشایی و غشایی. این شامل حرکت مایع بین خون جنین و جفت و در سراسر غشاهای داخل رحمی مانند آمنیون و کوریون است.

شرایطی که بر هر یک از این مکانیسم ها تأثیر می گذارد ممکن است منجر به مقادیر غیر طبیعی مایع آمنیوتیک شود. یا پلی هیدرآمنیوس (خیلی زیاد) یا الیگوهیدرآمنیوس (خیلی کم).

پلی هیدرآمنیوس باعث می شود^[۲]

علل پلی هیدرآمنیوس متعدد هستند و عبارتند از:

• ایدیوپاتیک (شایع ترین، بدون علت شناسایی شده – حدود ۵۰٪ موارد).
• ناهنجاری های مادرزادی و اختلالات ژنتیکی. ۸-۲۴ درصد موارد. ناهنجاری ها ممکن است منفرد یا به دلیل یک اختلال ژنتیکی باشند (به زیر مراجعه کنید). شامل شرایطی مانند:
  • آترزی مری یا اثنی عشر^[۳].
  • نقایص قلبی عروقی.
  • میکروسفالی یا آنسفالی.
  • نقص لوله عصبی.
  • نقایص کلیوی، از جمله سندرم بارتر (یک نقص ارثی نادر در حلقه هنله لوله کلیوی)^[۴].
• اختلالات ژنتیکی که در بالا ذکر شد عبارتند از:
  • تریزومی ۲۱، ۱۸ و ۱۳.
  • سندرم پنا شوکر (انقباض مفاصل (آرتروگریپوز)، مشکلات رشد، رشد ناکافی ریه ها، بدشکلی های صورت).
  • سندرم بکویث ویدمن (اختلال رشد بیش از حد).
• دیابت مادر. ۵-۲۶ درصد موارد.
• حاملگی چند قلو. ۸-۱۰ درصد موارد.
• کم خونی جنینی ۱-۱۱ درصد موارد.
• عفونت های مادرزادی (به عنوان مثال، توکسوپلاسموز، پاروویروس، سرخجه، سیتومگالوویروس).
• Hydrops fetalis (مایع آمنیوتیک بیش از حد در یک یا چند بخش جنین – به عنوان مثال، فضای جنب یا شکم – در بیماری همولیتیک رزوس رایج است).
• سوء مصرف مواد مادری
• ناهنجاری های متابولیک مادر مانند هیپرکلسمی^[۵].

اپیدمیولوژی پلی هیدرآمنیوس

پلی هیدرآمنیوس تا ۱.۶ درصد از تمام بارداری ها را تحت تاثیر قرار می دهد و این به طور کلی در کشورهای با درآمد کم و متوسط ​​مشابه است.^[۶]. این میزان در بارداری زنان مبتلا به دیابت بسیار بالاتر است (۸.۵٪).^[۷]) یا دیابت بارداری.

در مواردی که پلی هیدرآمنیوس خفیف است، یک ناهنجاری زمینه ای تنها در ۱۷ درصد مشاهده می شود، در حالی که در پلی هیدرآمنیوس متوسط ​​تا شدید، این رقم به ۹۱ درصد می رسد. همچنین ارتباطی با افزایش سن مادر و ماکروزومی جنین وجود دارد^[۸].

علائم پلی هیدرآمنیوس^[۲]

زمانی مشکوک به پلی هیدرآمنیوس می شود که در معاینه دوران بارداری رحم بزرگی برای خرما مشخص شود. ممکن است قسمت های جنین به سختی قابل لمس باشد. ممکن است در معاینه بالینی یا اولتراسوند برداشت شود.

هنگامی که در معاینه معمول قبل از زایمان تشخیص داده نشود، ممکن است با تنگی نفس بیش از حد مادر، شروع زودرس زایمان یا پارگی غشاها، افتادگی بند ناف یا تظاهرات غیرطبیعی جنین ظاهر شود.

گاهی اوقات رحم به سرعت بزرگ می شود. این به عنوان پلی هیدرآمنیوس حاد شناخته می شود و در حاملگی های دوقلو شایع تر است. در چنین مواردی، رگ های خونی اتصال غیرطبیعی در جفت دوقلو منجر به توزیع نابرابر جریان خون می شود (سندرم انتقال خون از دوقلو به دوقلو).^[۹]. دوقلو دریافت کننده مقدار بیشتری خون به عنوان دوقلو گیرنده و دوقلو دریافت کننده مقدار کمتر به عنوان اهدا کننده شناخته می شوند. دوقلو دریافت کننده مقدار زیادی ادرار تولید می کند و توسط مایع آمنیوتیک بیش از حد احاطه شده است.

تشخیص های افتراقی

هنگامی که رحم برای تاریخ در معاینه بالینی بزرگ به نظر می رسد، اسکن اولتراسوند معمولاً تشخیص های جایگزین از جمله:

• حاملگی چند قلو.
• ماکروزومی جنین.
• جفت جفتی که ممکن است به دلیل ایجاد هماتوم داخل رحمی باعث بزرگ شدن سریع اندازه رحم شود. این معمولاً یک تشخیص افتراقی آسان است، زیرا درد یک ویژگی غالب است.
• کوریوآنژیوم – این یک ضایعه خوش خیم جفت به دلیل تشکیل مویرگی بیش از حد در غیاب تمایز پرز است. ممکن است باعث ایجاد رحم “بزرگ برای خرما” شود فی نفسهیا با پلی هیدرآمنیوس همراه باشد.

تحقیقات

سونوگرافی^[۱]

اپراتورهای باتجربه می توانند پلی هیدرآمنیوس را به صورت ذهنی تشخیص دهند.

دو روش برای اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک استفاده می شود:

• شاخص مایع آمنیوتیک (AFI) یا روش چهار ربعی: حفره رحم به چهار ربع یا پاکت تقسیم می شود. بزرگترین جیب عمودی در هر ربع بر حسب سانتی‌متر اندازه‌گیری می‌شود و حجم کل با جمع این چهار با هم محاسبه می‌شود. در مجموع بیش از ۲۴ سانتی متر پلی هیدرآمنیوس را تعریف می کند.
• روش Single عمیق ترین پاکت (SDP): عمیق ترین پاکت به صورت عمودی اندازه گیری می شود. اندازه گیری زیر ۲ سانتی متر الیگوهیدرآمنیوس را تعریف می کند و جایی که بیش از ۸ سانتی متر است پلی هیدرآمنیوس وجود دارد.

با هر دو روش، اندازه گیری می تواند پلی هیدرآمنیوس را به صورت خفیف، متوسط ​​یا شدید تعریف کند. هر چه اندازه گیری بیشتر باشد، احتمال ناهنجاری جنین بیشتر است^[۱۰].

تست های آزمایشگاهی

موارد زیر ممکن است برای حذف بیماری های مرتبط مفید باشد:

• آزمایش گلوکز خون و تحمل گلوکز خوراکی.
• غربالگری عفونت مادر
• در صورت مشکوک بودن به کم خونی جنینی یا هیدروپس جنین، موارد زیر نیز ممکن است مناسب باشند:
  • غربالگری آنتی بادی های مادر علیه گلبول های قرمز جنین.
  • غربالگری سیتومگالوویروس، سیفلیس، سرخجه، توکسوپلاسموز، پاروویروس ۱۹.
  • ژنوتیپ کردن

آمنیوسنتز و کاریوتایپ جنین ممکن است در نظر گرفته شود.

درمان و مدیریت پلی هیدرآمنیوس^{[۱, ۱۱]}

• مدیریت در مراقبت های ثانویه انجام می شود. هیچ دستورالعمل یا مطالعات بزرگی برای هدایت تصمیمات مدیریتی وجود ندارد.
• اولین قدم این است که مشخص شود آیا علت زمینه ای وجود دارد یا خیر.
• علل شناسایی شده به صورت مناسب درمان می شوند. کم خونی هیدروپس جنین با تزریق داخل عروقی درمان می شود. اگر دیابت بارداری تشخیص داده شود، باید کنترل شدید قند خون را حفظ کرد. این ممکن است شامل دستکاری رژیم غذایی، مصرف داروی خوراکی یا انسولین باشد^[۱۲].
• پلی هیدرآمنیوس خفیف را می توان به سادگی تحت نظر گرفت و به صورت محافظه کارانه درمان کرد.
• زایمان زودرس به دلیل انبساط بیش از حد رحم شایع است و باید اقدامات لازم برای به حداقل رساندن این عارضه انجام شود. این شامل بررسی های منظم قبل از زایمان و بازرسی رحم است. اسکن های سونوگرافی سریال باید برای نظارت بر AFI و رشد جنین انجام شود.
• در صورت ایجاد ناراحتی جنین باید القای زایمان در نظر گرفته شود. القای پارگی مصنوعی غشاها (ARM) باید کنترل شود، توسط متخصص زنان و زایمان انجام شود و در صورت نیاز با رضایت انجام شود.
• در صورتی که زایمان زودرس قریب الوقوع است یا در نظر گرفته می شود، باید کورتیکواستروئیدها را در دوران بارداری به مادر داد^[۱۳]. این به بهبود بلوغ ریه کمک می کند.
• ممکن است از مهارکننده های پروستاگلاندین سنتتاز، به ویژه ایندومتاسین استفاده شود. این حداقل تا حدی با کاهش جریان خون کلیوی و کاهش ادرار جنین عمل می کند. معمولا برای حداکثر ۴۸ ساعت استفاده می شود و رژیم ها متفاوت است. در سندرم دوقلو به دوقلو یا بعد از ۳۲ هفته استفاده نمی شود، زیرا در این موارد عوارض جانبی بیشتر از فواید آن است. خطر اصلی انقباض مجرای شریانی جنین است و خطر با بارداری افزایش می یابد. سولینداک نیز مورد استفاده قرار گرفته است اما هیچ کارآزمایی برای تایید اثربخشی و ایمنی وجود ندارد.
• آمنیورداکشن (تخلیه مایع آمنیوتیک تحت هدایت سونوگرافی) در مواردی که ایندومتاسین منع مصرف دارد، در پلی هیدرآمنیوس شدید یا در بیمارانی که علامت دار هستند نیز استفاده می شود. بیشتر در سندرم انتقال خون دوقلو به دوقلو استفاده می شود. مطالعات کمی وجود دارد، اما مطالعاتی که وجود دارند نشان می‌دهند که این روش بی‌خطر و مؤثر است، اگرچه ممکن است به روش‌های سریالی نیاز باشد^[۱۴].
• پلی هیدرآمنیوس مرتبط با سندرم دوقلو به دوقلو نیز ممکن است از فرسایش لیزری عروق جفت متصل شود.^[۹].

عوارض پلی هیدرآمنیوس^{[۲, ۶]}

بروز زایمان زودرس و زایمان زودرس بیشتر است. سایر عوارض عبارتند از پارگی زودرس غشاها، جدا شدن جفت (همچنین در نتیجه آمنیورداکشن گزارش شده است.^[۱۵]) ارائه نادرست، خونریزی پس از زایمان و پرولاپس بند ناف. سزارین بیشتر است.

برای مادر، به دلیل افزایش فشار بر دستگاه ادراری، خطر عفونت ادراری افزایش می یابد. مادر ممکن است به دلیل افزایش فشار روی دیافراگم، تنگی نفس را افزایش داده باشد. همچنین خطر ابتلا به فشار خون بالا در بارداری بیشتر است.

مطالعات بارداری های مرتبط با پلی هیدرآمنیوس اما نه ناهنجاری های مادرزادی نشان داد که پلی هیدرآمنیوس یک عامل خطر مستقل برای وزن کم هنگام تولد، نمره آپگار پایین، مرگ جنین و مرگ و میر نوزادان است.^{[۱۶, ۱۷]}.

پیش بینی

• تنها ۱۷ درصد از حاملگی های با پلی هیدرآمنیوس خفیف دارای مشکل مرتبط قابل توجهی هستند. با این حال، یک ناهنجاری زمینه ای با ۹۱٪ موارد پلی هیدرآمنیوس متوسط ​​تا شدید مرتبط است.^[۱۱].
• پیش آگهی ضعیف با ناهنجاری های شدیدتر جنین یا جفت همراه است. شدت پیش آگهی به طور طبیعی به شدت ناهنجاری بستگی دارد.
• هر چه پلی هیدرآمنیوس شدیدتر باشد، احتمال یافتن علت زمینه ای بیشتر می شود^[۱۰].