هیپرناترمی (علل، علائم و درمان)

هیپرناترمی به عنوان غلظت سدیم سرم بیش از ۱۴۵ میلی مول در لیتر تعریف می شود. غلظت سدیم سرم و در نتیجه اسمولالیته معمولاً با ترشح هورمون آنتی دیورتیک (ADH) یا وازوپرسین که از دست دادن آب را محدود می کند و تحریک تشنگی که مصرف آب را افزایش می دهد، به طور قابل توجهی افزایش نمی یابد. هیپرناترمی ناشی از از دست دادن آب آزاد باعث کم آبی بدن می شود زیرا آب درون سلولی از سلول ها به داخل مایع خارج سلولی (ECF) کشیده می شود و مایع خارج سلولی را تا حد زیادی حفظ می کند. با این حال، اگر سدیم و همچنین آب از دست برود، هیپوولمی قابل توجهی (کاهش حجم ECF) نیز می تواند رخ دهد. علائم شدید هیپرناترمی معمولاً تنها با افزایش حاد و زیاد غلظت سدیم پلاسمایی بالای ۱۶۰ میلی مول در لیتر مشاهده می شود.

همهگیرشناسی

وقوع

هیپرناترمی در مراقبت های اولیه نسبتاً نادر است و در بیمارستانی که مکانیسم های هموستاتیک به احتمال زیاد توسط مایعات داخل وریدی مختل می شود یا مختل می شود، شایع تر است. این امر به ویژه در بیماران بدحال صادق است، همانطور که مطالعات نشان داده است که در آن ۹٪ و ۲۶٪ از بیماران در طول بستری در ICU هیپرناترمی داشتند یا دچار هیپرناترمی شده بودند.^[۱].

عوامل خطر هیپرناترمی

هیپرناترمی پایدار معمولاً زمانی رخ می دهد که تشنگی یا دسترسی مستقل به آب مختل شود. در نتیجه، کسانی که بیشتر در معرض خطر هستند عبارتند از:

• بیماران مسن – معمولاً با ناتوانی یا بیماری تب همراه است.
• نوزادان – در معرض خطر اسهال و تغذیه ناکافی با شیر مادر، جایی که شیر ضعیف یا مادر بی تجربه وجود دارد. کم آبی Hypernatraemic ثانویه به تغذیه انحصاری با شیر مادر یک مشکل به طور فزاینده شناخته شده است^[۲]. تخمین های شیوع از ۱ در ۲۰۰ تا ۱ در ۱۴۰۰ نوزاد است.^[۳].
• بیماران با وضعیت ذهنی تغییر یافته
• کسانی که دارای ضایعات هیپوتالاموس هستند که بر حس تشنگی (آدیپسی) تأثیر می گذارد.
• کسانی که بیماری حاد دارند که باعث آسیب حاد کلیه و در نتیجه ناتوانی در تمرکز ادرار یا وابستگی به مایعات داخل وریدی می شود.

هایپرناترمی باعث می شود^[۴]

• از دست دادن آب خالص خالص (کم آبی):
  • مصرف ناکافی آب
  • دیابت بی مزه (DI) – منشا جمجمه ای یا نفروژنیک دارد.
  • اختلال تشنگی:
    • زوال عقل
    • ضایعات هیپوتالاموس می تواند عملکرد گیرنده اسمزی یا پاسخ تشنگی را مختل کند.
• از دست دادن مایع هیپوتونیک (کم آبی + هیپوولمی):
  • ضایعات پوستی:
    • می سوزد.
    • تعریق بیش از حد – ورزشکاران و زنان استقامتی، به ویژه در شرایط استرس گرمایی، آسیب پذیر هستند. یک مطالعه نشان داد که ۲۵٪ از دوندگان ماراتن از بین رفته، هیپرناتریمیک بودند، در حالی که ۹٪ دوندگان ماراتن بدون علامت بودند.^[۵].
  • ضایعات دستگاه گوارش:
    • در مدفوع – اسهال غیر ترشحی، سوء مصرف ملین.
    • استفراغ.
    • درن های بینی معده.
    • فیستول.
  • از دست دادن ادرار:
    • دیورتیک های حلقه
    • دیورز اسمزی – به عنوان مثال، حالات هیپرگلیسمی.
    • نکروز حاد توبولار (مرحله اولیه پلیوریک).
• افزایش هیپرتونیک سدیم (ممکن است باعث هیپرولمی شود):
  • یاتروژنیک:
    • استفاده از سالین هیپرتونیک
    • تغذیه لوله.
    • آنتی بیوتیک های داخل وریدی حاوی سدیم.
    • بی کربنات سدیم داخل وریدی.
    • دیالیز هیپرتونیک
    • استفاده از سالین ایزوتونیک برای جایگزینی تلفات در دیورز اسمزی.
  • مصرف نمک زیاد:
    • سهوی – به عنوان مثال، خطای شیر خشک نوزاد.
    • مسمومیت – در کودکان شایع تر است و نوعی آسیب غیر تصادفی است. تصور می شود که در انگلستان بسیار نادر است. حداقل مقدار نمکی که می تواند برای نوزاد یا کودک کشنده باشد احتمالاً در محدوده ۰.۷۵ تا ۳ گرم بر کیلوگرم (تقریباً ۱۳ تا ۵۱ میلی مول) وزن بدن است.^[۳].
  • هیپرآلدوسترونیسم (معمولا فقط افزایش خفیف سدیم).
• جابجایی آب درون سلولی (نادر):
  • ورزش بسیار شدید یا تشنج ناشی از شوک الکتریکی باعث افزایش گذرا اسمولالیته سلول می شود و در نتیجه آب به داخل سلول ها حرکت می کند.

علائم هیپرناترمی

در DI به طور معمول تشنگی، پلی دیپسی و پلی اوری وجود دارد. سایر علائم و نشانه‌ها در حالت‌های هیپرناترمیک عمدتاً به اختلال عملکرد CNS (بی‌حالی، ضعف، گیجی، تحریک‌پذیری، تکان‌های میوکلونیک و تشنج) یا کم‌آبی و هیپوولمی (خشکی دهان، تورگ غیرطبیعی پوست، الیگوری، تاکی کاردی، افت فشار خون ارتواستاتیک) مربوط می‌شود.

در افراد مسن، علائم و نشانه ها ممکن است همیشه کلاسیک نباشند^[۶]. مطالعات در افراد مسن نشان داده است که تورگ غیرطبیعی پوست ساب ترقوه و ران، خشکی مخاط دهان و تغییرات اخیر در هوشیاری به طور قابل توجهی با هیپرناترمی مرتبط است.^[۷].

تحقیقات

• سدیم، پتاسیم، اوره، کراتینین، کلسیم و گلوکز پلاسما سرم را بررسی کنید.
• در صورت لزوم، سطوح لیتیوم را درخواست کنید. هیپرناترمی حذف لیتیوم را کاهش می دهد و خطر مسمومیت را افزایش می دهد^[۸].
• در صورت مشکوک بودن به DI، اسمولالیته ادرار و سرم را درخواست کنید. در این حالت اسمولالیته سرم بالا (بیش از ۳۰۰ mOsm/kg) همراه با ادرار نامناسب رقیق (کمتر از اسمولالیته سرم) وجود خواهد داشت.
• تصویربرداری عصبی که از نظر بالینی نشان داده شده است.

درمان و مدیریت هیپرناترمی

اهداف عبارتند از:

• در صورت امکان هرگونه اختلال زمینه ای را درمان کنید.
• رفع کم آبی با جایگزینی تلفات آب رایگان.
• در صورت وجود، هیپوولمی را با دادن الکترولیت علاوه بر آب آزاد اصلاح کنید.

شدت را ارزیابی کنید^{[۹, ۱۰]}

• آزمایش خون را تکرار کنید تا نتیجه واقعی را تأیید کنید و هیپرناترمی کاذب را که ممکن است در شرایط هیپوپروتئینمی و برخی روش‌های اندازه‌گیری سدیم سرم رخ دهد، حذف کنید.
• سعی کنید مشخص کنید که آیا این یک تصویر حاد و به سرعت در حال تغییر است یا مزمن و پایدار. این و وضعیت بالینی بیمار به طور کلی مهمتر از مقدار مطلق سدیم سرم در تعیین عملکرد است.
• اگر علت بالینی مشخص نیست، آبرسانی مجدد خوراکی ممکن نیست، یا در مواردی که سدیم سرم ۱۵۵ میلی مول در لیتر یا بیشتر است، به دنبال مشاوره متخصص باشید.

اصلاح هیپرناترمی^[۴]

در صورت امکان به علت زمینه ای رسیدگی کنید – برای مثال، از دست دادن مایعات گوارشی را متوقف کنید، تب را کنترل کنید، هیپرگلیسمی را اصلاح کنید، از لاکتولوز و دیورتیک ها خودداری کنید. این ممکن است برای معکوس کردن هیپرناترمی کافی باشد. در مواردی که قرار است اصلاح فعال هیپرناترمی انجام شود، مایعات باید به صورت خوراکی یا روده ای تجویز شود و درمان داخل وریدی تنها به عنوان آخرین راه حل مورد استفاده قرار گیرد. کلیدهای مدیریت هیپرناترمی، نظارت منظم بر بیمار و سدیم سرم و سپس تنظیم انفوزیون هیپوتونیک (نسبت به سدیم سرم بیمار) است.

نیاز به مایعات را تعیین کنید^[۱۱]

• کمبود آب
  این مقدار آب آزاد مورد نیاز برای بازگرداندن سدیم سرم به حالت عادی است و می توان آن را با فرمول تخمین زد:
  کمبود آب (L) = TBW x ((سرم [Na⁺] (mmol/L)/145) – 1)جایی که TBW کل آب بدن است که به محتوای چربی بدن بستگی دارد و با سن و جنس متفاوت است. بنابراین، برای محاسبه TBW، وزن بدون چربی بدن (کیلوگرم) را در:

  • ۰.۶ برای کودکان، مردان بزرگسال.
  • ۰.۵ برای زنان بالغ و مردان مسن.
  • ۰.۴۵ برای زنان مسن.

  با این حال، اگر سدیم علاوه بر آب آزاد از دست برود (مانند از دست دادن مایع هیپوتونیک) آنگاه کمبود آب کل بیشتر از این خواهد بود.

• تلفات مایعات اندازه گیری شده و نامحسوس.
  در برخی موارد محاسبه اتلاف آب رایگان در ادرار از خلاء آب بدون الکترولیت (EFWC) می تواند مفید باشد:
  EFWC = حجم ادرار (۱ – ((ادرار [Na⁺] + ادراری [K⁺] + گلوکز ادرار/۲)/ سرم [Na⁺]))که در آن حجم ها بر حسب L و غلظت ها بر حسب mmol/L است.

نرخ تصحیح

• در مواردی که هیپرناترمی مزمن (بیش از ۲۴ ساعت) یا با مدت نامعلوم شناخته شده است، از اصلاح سریعتر از ۰.۵ میلی مول در لیتر در ساعت یا ۱۲-۱۰ میلی مول در لیتر در روز اجتناب کنید. مثلا:

  نرخ تعویض آب رایگان اولیه = کمبود آب x مطلوب روزانه [Na⁺] کاهش/کل مطلوب [Na⁺] کاهش

• در مواردی که هیپرناترمی به سرعت در طی چند ساعت ایجاد شده است، اصلاح سریع خطر دمیلیناسیون اسمزی را کاهش می دهد و پیش آگهی را بدون خطر ادم مغزی بهبود می بخشد. در این بیماران کاهش غلظت سدیم سرم به مقادیر نزدیک به نرمال در عرض ۲۴ ساعت مناسب است.

مایعات مناسب

• اگر به طور قابل توجهی هیپوولمی (به عنوان مثال، شوک) وجود دارد، از مایع ایزوتونیک (سالین ۰.۹٪) برای بازگرداندن حجم در گردش استفاده کنید.
• در صورت هیپرولمیک ناشی از افزایش هیپرتونیک سدیم، دیورتیک ها و دکستروز ۵ درصد را برای تخلیه مایعات و تامین آب رایگان مصرف کنید.
• در مواردی که همزمان از دست دادن عملکرد کلیه وجود دارد و/یا سدیم سرم بسیار بالاست (بیشتر از ۱۷۰ میلی مول در لیتر)، همودیالیز یا فیلتراسیون را در نظر بگیرید.
• در غیر این صورت، مایعات هیپوتونیک (۰.۴۵٪ نمک، ۵٪ دکستروز، آب خوراکی) بدهید، اما توجه داشته باشید که هر مایع حاوی سدیم یا پتاسیم فقط بخشی از حجم خود را به عنوان آب آزاد فراهم می کند. به عنوان مثال، ۰.۴۵٪ نمک ۵۰٪ آب آزاد است، و ۰.۴۵٪ نمک + ۴۰ mmol/L KCl فقط ۲۵٪ آب رایگان است.

نظارت بر پیشرفت

• بیمار را تحت نظر بگیرید و الکترولیت ها را به طور مکرر در طول دوره اصلاح بررسی کنید، سرعت یا مایع هیپوتونیک مورد استفاده را تغییر دهید تا نرخ اصلاح مورد نظر حفظ شود.

عوارض

• خونریزی مغزی، خونریزی زیر عنکبوتیه، آسیب دائمی مغز و مرگ ناشی از کوچک شدن مغز با هیپرناترمی حاد.
• ادم مغزی با اصلاح سریع هیپرناترمی مزمن. همچنین ممکن است تشنج و آسیب دائمی مغز رخ دهد.

پیش بینی

میزان مرگ و میر بستگی به شدت بیماری و سرعت شروع آن دارد:

• هیپرناترمی شدید باعث مرگ و میر تقریباً ۷۰-۴۰ درصد در بیماران مسن می شود. در عمل، تفکیک سهم هیپرناترمی در مرگ و میر از بیماری زمینه ای اغلب دشوار است. سطح هوشیاری تنها بهترین شاخص پیش آگهی مرتبط با مرگ و میر در سالمندان است^[۷].
• مطالعات بر روی بیماران بدحال در ICU نشان می دهد که هیپرناترمی یک عامل خطر مستقل برای مرگ و میر است^[۱۲]. به نظر می رسد اکثر موارد پس از بستری در ICU ایجاد می شوند و بنابراین، ممکن است حداقل تا حدی منشاء ایتروژنیک داشته باشند.^{[۱۳, ۱۴]}.

جلوگیری

متخصصان بهداشت باید نسبت به خطری که خود مراقبت های پزشکی باعث ایجاد هیپرناترمی و سایر اختلالات تعادل سدیم و آب در سالمندان ضعیف یا بیماران بدحال می شود، هوشیار باشند.

مطمئن‌ترین فرض این است که اختلال در طول بستری شدن در بیمارستان یا در مراقبت‌های طولانی‌مدت به‌احتمال زیاد رخ می‌دهد، و این امر باعث می‌شود که تیم‌های پزشکی و پرستاری توجه دقیق به تعادل مایعات داشته باشند و آستانه پایینی برای مشکوک شدن و غربالگری برای ایجاد بیماری داشته باشند. این مسایل.

برای جلوگیری از کم آبی هیپرناترمیک در نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می شوند، وزن گیری زودهنگام و حمایت از شیردهی به منظور تشخیص سریع مشکلات قابل اصلاح پیشنهاد می شود.^[۱۵]. وزنه های روزانه و «قاعده سرانگشتی» مربوط به نوزادانی که بیش از ۱۰ درصد وزن بدن خود را در اولین هفته پس از زایمان از دست می دهند، به طور گسترده ای مورد استفاده قرار می گیرند، اگرچه برخی استدلال می کنند که استفاده از نمودارها برای تغییر وزن نسبی یک استراتژی غربالگری بهتر است.^[۱۶].