آناتومی، شکم و لگن، رحم

رباط های متعددی از رحم حمایت می کنند، از جمله رباط رحمی-تخمدانی، رباط گرد، رباط پهن، رباط کاردینال و رباط های رحمی-خاجی. بیشتر (در پایین) توسط دیافراگم لگن، دیافراگم ادراری تناسلی و بدن پرینه حمایت می شود. رحم ممکن است به طور طبیعی در موقعیت های مختلفی مانند آنترورت/عقب گرا، انتفلکس/بازگشت یا خط وسط قرار داشته باشد و ممکن است چرخانده شود (به ویژه در دوران بارداری). در ۵۰ درصد از زنان، رحم معمولاً در حالت آنترفلکس و متورم قرار دارد.

هنگامی که رحم در وضعیت رتروور/ رتروفلکس یا “نوک” قرار دارد، ممکن است باعث درد لگن، دیسپارونی، بی اختیاری جزئی، مشکل در باروری و مشکل در قرار دادن تامپون شود. در بارداری، این ممکن است منجر به حبس رحم شود.

ساختار و عملکرد

عملکرد رحم با پرورش تخمک بارور شده که از لوله فالوپ می گذرد، عمل می کند. سپس تخمک به داخل آندومتر لانه گزینی می کند، جایی که تغذیه را از رگ های خونی دریافت می کند که منحصراً برای این منظور ساخته شده اند. همانطور که جنین رشد می کند و بالغ می شود، رحم برای سازگاری با جنین در حال رشد منبسط می شود. در طول زایمان طبیعی، رحم با گشاد شدن دهانه رحم منقبض می شود و این منجر به زایمان نوزاد می شود.

جنین شناسی

رشد اولیه رحم بسیار پیچیده است. در حدود هفته هشتم بارداری، پریموردیا برای مجاری پارامسونفریک (مولریان) و مزونفریک (ولفی) دستگاه تناسلی داخلی زن و مرد ظاهر می شود. فرآیند تمایز جنسی شامل یک سری مراحل است که به دلیل عوامل رشد، سیگنال های هورمونی و تأثیرات ژنتیکی ارثی رخ می دهد.

مجاری پارامزوفریک هر دو طرف به صورت دمی گسترش می یابند تا به سینوس ادراری تناسلی برسند و در آنجا به دیواره خلفی آن پیش می روند تا به سل مولرین تبدیل شوند. مجرای مولرین سه قسمت دارد.

• قسمت اول عمودی است و مجرای ولفیان موازی در سمت جانبی آن می‌گذرد.
• قسمت دوم مجاری مولر به صورت افقی قرار دارد و از مجرای ولفی همان طرف به سمت قدام می گذرد.
• قسمت سوم عمودی است که در خط وسط به همتای خود می پیوندد.

دو قسمت اول مجاری مولر لوله فالوپ را می سازند. قسمت سوم پس از همجوشی با همتای خود کانالیزه می شود و رحم، دهانه رحم و ۱/۵ بالایی واژن را تشکیل می دهد.

در جنین ماده، به دلیل عدم وجود کروموزوم Y و کمبود تستوسترون از هر بافت بیضه، توالی معمولی از رویدادهای رشدی منجر به کانالیزاسیون و ادغام مجاری پارامزوفریک (مولری) در وسط لگن می شود که منجر به ایجاد اندام های لگن زنانه در این زمان مجاری مزونفریک (ولفی) پسرفت می کنند. هر گونه ناهنجاری که در این مرحله از رشد رخ دهد ممکن است منجر به انواع ناهنجاری های پارامزونفریک شود.

تامین خون و لنفاوی

رحم از شریان های رحمی و تخمدانی خون دریافت می کند که از شاخه قدامی شریان ایلیاک داخلی به وجود می آید. شریان های رحمی رگ های خونی اصلی هستند که خون را به رحم می رسانند. هنگامی که خون وارد میومتر می شود، به شریان های قوسی منشعب می شود که به شریان های رادیال منشعب می شود. با ورود به سطح آندومتر، به شریان های پایه و مارپیچی منشعب می شوند. [۳]  شریان‌های رحمی بخش‌های مختلف رحم را تامین می‌کنند و نقش اساسی در حفظ خون در طول سیکل‌های قاعدگی و بارداری دارند.

ناحیه فوندال رحم عمدتاً به غدد لنفاوی پاراآئورت همراه با زهکشی لنفاوی تخمدان و لوله فالوپ تخلیه می شود. مقداری از آن نیز به غدد لنفاوی سطحی اینگوینال در امتداد رباط گرد تخلیه می شود. قسمت های پایینی رحم در امتداد رگ های خونی رحم به غدد لنفاوی ایلیاک خارجی و داخلی تخلیه می شود.

اعصاب

اندام های داخلی لگن منبع عصبی را از سیستم عصبی خودمختار، سیستم عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک دریافت می کنند. T11 و T12 اتونومیک رحم را عصب دهی می کند و منبع عصبی سمپاتیک خود را از شبکه هیپوگاستریک می گیرد و منبع پاراسمپاتیک از S2 تا S4 است. رحم و دهانه رحم به بریدن و سوزش حساس نیستند. بنابراین دهانه رحم را می توان بدون بیهوشی در طی اقدامات درمانی سوزاند. با این حال، رحم و دهانه رحم به کشش (اتساع) حساس هستند و گشاد شدن دهانه رحم باعث ایجاد درد در هنگام زایمان طبیعی می شود. [۴]

ماهیچه ها

رحم بین مثانه در جلو و راست روده در خلف قرار دارد. ابعاد متوسط ​​رحم در یک زن بالغ ۸ سانتی متر طول، ۵ سانتی متر عرض و ۴ میلی متر ضخامت است. حفره رحم دارای حجم متوسط ​​۸۰ میلی لیتر تا ۲۰۰ میلی لیتر است. رحم به سه بخش تقسیم می شود: بدن، دهانه رحم و فوندوس.

رحم دارای سه لایه بافتی است که شامل موارد زیر است:

• آندومتر: پوشش داخلی است و از اندومتر عملکردی (سطحی) و پایه تشکیل شده است. لایه عملکردی به هورمون های تولید مثل پاسخ می دهد. وقتی این لایه می ریزد، خونریزی قاعدگی را به دنبال دارد. اگر به اندومتر پایه آسیب وارد شود، این می تواند منجر به ایجاد چسبندگی و فیبروز (سندرم آشرمن) شود.
• میومتر: لایه ماهیچه ای و از سلول های ماهیچه صاف تشکیل شده است.
• سروزا/ پریمتریوم: لایه بیرونی نازک متشکل از سلول های اپیتلیال.

انواع فیزیولوژیک

محور بلند دهانه رحم به ندرت با محور بلند بدنه رحم همخوانی دارد. معمولاً محور بلند بدنه رحم بر روی محور بلند دهانه رحم به سمت جلو متمایل می شود که به آن انتفلکسیون رحم می گویند. شیب رو به عقب در این سطح را انعکاس مجدد می گویند. در ۸۰ درصد از زنان، محور بلند رحم در زاویه مناسب با محور بلند واژن با یک شیب به جلو قرار دارد. به آن انتورژن رتروورژن گفته می شود که در ۲۰ درصد از زنان وجود دارد، کج شدن رحم به سمت عقب بر روی واژن است. [۵]موقعیت آناتومیک در لگن ممکن است متفاوت باشد. موقعیت طبیعی یک رحم جلودار است، جایی که رحم به سمت جلو خم می شود، در حالی که یک رحم به عقب برگشته کمی به سمت عقب زاویه دارد. موقعیت رحم نیز گاهی نسبت به محل فوندوس توصیف می شود. یعنی یک رحم انتفلکس شده که طبیعی است و فوندوس به سمت جلو متمایل می شود. از سوی دیگر، رحم رتروفلکس شده به سمت عقب متمایل می شود.

اندازه و شکل رحم نیز بسته به مرحله تولید مثل زن و پاسخ به هورمون های جنسی زنانه ممکن است متفاوت باشد.

• سن قبل از بلوغ: رحم کوچک است و دهانه رحم بلندتر از بدن است. نسبت دهانه رحم به بدن ۲:۱ است.
• سن باروری: اندازه بالغ، بدن بزرگتر از دهانه رحم است و نسبت دهانه رحم به بدن ۱:۲ است.
• بعد از یائسگی: رحم آتروفیک است، اندازه بدن کوچکتر از دهانه رحم است. نسبت دهانه رحم به بدن ۲:۱ است.

همچنین، رحم پوچ معمولا کوچکتر از رحم چندزا است. علاوه بر این، با رسیدن زن به یائسگی، رحم عمدتاً به دلیل عدم تحریک هورمونی و از دست دادن قاعدگی شروع به آتروفی می کند. [۶] [۷]

ملاحظات جراحی

ناهنجاری های رحمی با اهمیت بالینی عبارتند از:

• هیپوپلازی سگمنتال (سرویکس، واژن، فوندال یا ترکیبی)
• رحم تک شاخ (با شاخ ابتدایی و حفره آندومتر ارتباطی یا غیر ارتباطی
• دیدلفیس رحم
• رحم دو شاخ 
• رحم جدا شود
• زنانی که در معرض دی اتیل استیل‌بسترول قرار می‌گیرند ممکن است رحم T شکل پیدا کنند

اهمیت بالینی

رحم تحت تأثیر انواع اختلالات زنانه از جمله افتادگی، فیبروم، پولیپ، عفونت، سرطان، ناهنجاری ها و چسبندگی قرار می گیرد. هیسترکتومی دومین عمل جراحی رایجی است که در ایالات متحده بر روی زنان انجام می شود (سزارین شایع ترین است). موارد زیر شایع ترین آسیب شناسی رحم است.

• پولیپ: مجموعه ای از بافت آندومتر است که در دیواره رحم به خوبی محصور شده است. دارای سلول های عضلانی صاف است و می تواند به شکل پولیپ به داخل حفره آندومتر گسترش یابد. ممکن است بدون علامت باشد یا همراه با خونریزی غیرطبیعی رحمی بدون درد باشد. [۸]  پولیپ های کوچک بدون علائم ممکن است خود به خود برطرف شوند. پروژستین ها و آگونیست های هورمون های آزاد کننده گنادوتروپین ممکن است علائم پلی را کاهش دهند، در حالی که درمان قطعی حذف جراحی است.
• لیومیوم (فیبروم): شایع ترین تومور خوش خیم در زنان است و اغلب با چندین تومور مجزا در حفره رحم ظاهر می شود. در قومیت آفریقایی-آمریکایی بیشتر دیده می شود. این یک تومور خوش خیم عضله صاف است، اما به ندرت می تواند به لیومیوسارکوم بدخیم تبدیل شود. به استروژن حساس است و اندازه آن در بارداری افزایش یافته و پس از یائسگی کاهش می یابد. ممکن است باعث خونریزی غیرطبیعی رحم و سقط جنین شود. خونریزی شدید در زنان جوان ممکن است باعث کم خونی فقر آهن شود. [۹]  معمولاً شکلی نامنظم به رحم می دهد. ممکن است با فشار دادن رکتوم به سمت عقب باعث یبوست شود. داروهای خوراکی اغلب مؤثر نیستند و جراحی، از جمله هیسترکتومی یا میومکتومی، درمان استاندارد طلا محسوب می شود.
• هیپرپلازی آندومتر: تحریک بیش از حد استروژن باعث تکثیر غیر طبیعی غدد آندومتر می شود. معمولاً با افزایش خطر سرطان آندومتر همراه است.
• آدنومیوز: گسترش بافت آندومتر (غده ای) به داخل میومتر رحم است که در اثر هیپرپلازی لایه بازال آندومتر ایجاد می شود. معمولاً با دیسمنوره و منوراژی ظاهر می شود. از نظر مورفولوژیکی رحم بزرگ، یکنواخت و کروی است. [۱۰]  درمان پزشکی شامل NSAID ها و درمان هورمونی (قرص های ترکیبی استروژن- پروژسترون، چسب ها و حلقه های واژینال) است، در حالی که هیسترکتومی درمان قطعی در نظر گرفته می شود.
• آندومتریت: این یک التهاب آندومتر است که با محصولات باقی مانده از حاملگی به دنبال زایمان، سقط جنین، سقط جنین، یا با جسم خارجی همراه است – مواد باقی مانده در رحم باعث عفونت توسط فلور باکتریایی واژن یا دستگاه روده می شود.
• آندومتریوز: وضعیتی است که در آن غدد آندومتر غیرنئوپلاستیک یا استروما در خارج از حفره آندومتر وجود دارد. این می تواند در هر جایی رخ دهد، اما شایع ترین محل ها تخمدان، لگن و صفاق هستند. در تخمدان به صورت اندومتریوما (کیست شکلاتی پر از خون) ظاهر می شود. شواهد حاکی از آن است که این امر به دلیل جریان برگشتی خون قاعدگی است. [۱۱]  در سونوگرافی، به عنوان اکوتکسچر همگن و همچنین هیپواکویک به نظر می رسد. درمان پزشکی شامل NSAID ها، هورمون های آزاد کننده گنادوتروپین، پروژسترون درمانی و مهارکننده های آروماتاز ​​است. اگر بیمار در باردار شدن مشکل داشته باشد، جراحی برای برداشتن ایمپلنت های اندومتریوز با حفظ رحم و تخمدان ها ممکن است شانس موفقیت را افزایش دهد.

سرطان رحم شایع ترین سرطان زنان در کشورهای توسعه یافته است و با استروژن اضافی همراه است. منابع خارجی استروژن شامل استفاده از تاموکسیفن یا درمان جایگزین استروژن بدون مخالفت است. تاموکسیفن به دلیل توانایی آن در تحریک گیرنده های استروژن موجود در آندومتر، خطر ابتلا به سرطان آندومتر را افزایش می دهد. منابع درون زا استروژن عبارتند از سندرم تخمدان پلی کیستیک، چاقی و تومورهای ترشح کننده استروژن مانند تومورهای سلول گرانولوزا. اکثر زنان مبتلا به سرطان آندومتر با خونریزی واژینال غیرطبیعی یا خونریزی واژینال پس از یائسگی مراجعه می کنند. کمتر رایج است، ممکن است با درد شکم، تغییر در عادات روده، کاهش وزن و نفخ تظاهر کنند.