تغذیه و رژیم غذایی در سندرم نفروتیک همراه با نمونه و توصیه ها

در این مقاله ابتدا کلیاتی در خصوص سندرم نفروتیک ذکر می شود و در ادامه به مبحث تغذیه و رژیم غذایی دراین سندرم می پردازیم.

سندرم نفروتیک چیست؟

سندرم نفروتیک (Nephrotic Syndrome) بیماری است که در آن ساختمان غشاء مویرگ‌های گلومرولی در کلیه آسیب دیده است و در نتیجه پروتئین های پلاسمایی می توانند از غشاء مویرگ‌های گلومرولی عبور نمایند و وارد ادرار شوند.

به همین دلیل دفع پروتئین مهمترین ویژگی سندرم نفروتیک می باشد. در این بیماران در طی ۲۴ ساعت میزان پروتئین دفع شده از راه ادرار 3.5 گرم به ازای هر 1.73 متر مربع از سطح بدن و یا در عمل ۳ تا 3.5  گرم در ادرار ۲۴ ساعته می باشد.

 در بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک علاوه بر دفع پروتئین علائم دیگری از قبیل کاهش آلبومین، ادم، افزایش چربی و افزایش قابلیت انعقاد خون بروز می نمایند.

 عوامل بروز سندرم نفروتیک

سندرم نفروتیک به واسطه عوامل مختلف می تواند بوجود آید که یکی از مهمترین آنها واکنش های اتوایمیون می باشد. یکی از دلایل دیگر ایجاد این سندرم که بیشتر با مباحث تغذیه ای ارتباط دارد بیماری دیابت می باشد که سبب نفروپاتی دیابتی می گردد. سندرم نفروتیک و نفروپاتی دیابتی از عوامل ایجاد نارسایی مزمن کلیه هستند.

نفروپاتی دیابتی در ۳۰٪ از افراد مبتلا به دیابت نوع یک تقریبا ۲۰٪ از افراد مبتلا به دیابت نوع دو ایجاد می شود. افراد مبتلا به سندرم نفروتیک و نفروپاتی دیابتی تا زمانیکه غلظت کراتینین سرم در آنها بالا نرفته است در دسته بیمار های مزمن کلیه 1 و 2 قرار دارند.

مشخصه های سندرم نفروتیک

در افراد دیابتی ابتدا میکرو آلبومین اوری (Microalbuminuria) ایجاد می شود که در این حالت دفع غیر طبیعی آلبومین به میزان ۳۰ تا ۳۰۰ میلی گرم در ادرار ۲۴ ساعته می باشد. میکرو آلبومین اوری اولین علامت آسیب رسیدن به غشاء مویرگهای گلومرولی در کلیه می باشد.

در صورتیکه میزان دفع آلبومین در ادرار ۲۴ ساعته به بیش از ۳۰۰ میلی گرم برسد این حالت را اصطلاحا ماکرو آلبومین اوری می گویند. در صورتیکه نفروپاتی دیابتی تحت درمان قرار نگیرد بعد از مدتی میزان پروتئین اوری به سطح سندرم نفروتیک می رسد. باید توجه داشت که آلبومین فقط یکی از پروتئین های دفع شده در ادرار در بیماری نفروپاتی دیابتی می باشد. پروتئین های دیگر هم می توانند در ادرار ظاهر شوند.

در بیماران دیابتی اندازه گیری آلبومین ادرار جهت تشخیص ابتلا به میکرو آلبومین اوری یا ماکرو آلبومین اوری صورت می گیرد، اما ملاک ما در بیماریهایی از قبیل سندرم نفروتیک یا نفروپاتی دیابتی اندازه گیری کل پروتئین های دفعی از طریق ادرار می باشد. به همین دلیل در این بیماری ها همواره اندازه گیری پروتئین ادرار ۲۴ ساعته ملاک اصلی می باشد و جهت رژیم درمانی در این بیماری ها نیز پروتئین ادرار ۲۴ ساعته مورد نیاز است. لازم به ذکر است که وجود بیش از ۱۵۰ میلی گرم پروتئین در ادرار ۲۴ ساعته غیر طبیعی در نظر گرفته می شود.

درمان سندرم نفروتیک

در درمان سندرم نفروتیک ابتدا باید علت بوجود آورنده بیماری مورد شناسایی و کنترل قرار گیرد. معمولاً در سندرم نفروتیک از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی از جمله گلوکوکورتيکوئيدها (همانند پردنیزولون) ونیز داروی سیکلوسپورین (یا Sandimmune) استفاده می شود.

همچنین برای کاهش فشار خون مویرگهای گلومرولی و در نتیجه کاهش دفع پروتئین از داروهای مهار کننده آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین از قبیل کاپتوپریل و انالاپریل و داروهای بلوکه کننده رسپتورهای آنژیوتانسینی همانند لوزارتان استفاده می شود.

تغذیه و رژیم درمانی در سندرم نفروتیک

میزان انرژی و مواد مغذی مورد نیاز در بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک به شرح زیر می باشد:

انرژی

در سندروم نفروتیک انرژی 30-35 کیلو کالری به ازاء کیلوگرم وزن ایده آل در نظر گرفته می‌شود

پروتئین

مطالعات مختلف نشان داده اند که دریافت زیاد پروتئین، سبب آسیب دیدن بیشتر غشاء مویرگهای گلومرولی و افزایش پروتئین اوری می شود. لذا میزان مجاز پروتئین دریافتی در این بیماران 0.8 تا 1 گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن بدنی که بر مبنای آن انرژی محاسبه می گردد در نظر گرفته می شود.

همچنین، میزان پروتئین دفع شده از طریق ادرار ۲۴ ساعته نیز به این میزان اضافه می شود. برای مثال اگر یک فرد ۷۰ کیلوگرمی روزانه ۵ گرم پروتئین از طریق ادرار دفع نماید میزان مجاز مصرف پروتئین در این فرد برابر با ۷۵ گرم می باشد. (۱*۷۰) + 75=۵ gr

 باید توجه داشت از کل پروتئین مصرفی این افراد حدود ۵۰% یا بیشتر باید از پروتئینهای با ارزش بیولوژیکی بالا (HBV) باشد.

برخی مطالعات نشان داده است که مصرف پروتئین سویا توسط بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک سبب کاهش پروتئین اوری، افزایش سطح آلبومین پلاسما و بهبود هیپرلیپیدمی می شود.

 لازم به ذکر است جهت ارزیابی وضعیت پروتئین اوری بیماران نیاز به سنجش کمی و دقیق پروتئین موجود در ادرار ۲۴ ساعته می باشد، اما گاهی اوقات پروتئین یک نمونه تصادفی از ادرار بطور کیفی و با استفاده از Urine Dipstick سنجیده می شود که در این حالت نتایج به صورت زیر تفسیر می شوند:

 

20

۳۰ mg/dL : +1

،۱۰۰ mg/dL : +2

۳۰۰ mg/dL : +3

۲۰۰۰> mg/dL : +4

در این بیماران بدلیل آنکه ناهنجاریهای لیپیدی شامل بالا بودن کلسترول تام، تری گلیسرید، LDL و غیره وجود دارد لذا باید در رژیم غذایی آنها اولاً میزان کلسترول دریافتی به کمتر از ۲۰۰ میلی گرم در روز کاهش داده شود و در نتیجه منابع غنی از کلسترول از قبیل تخم مرغ، دل، قلوه، جگر، مغز و غیره در رژیم غذایی آنها محدود گردد.

ثانياً چربی مورد استفاده در رژیم غذایی این بیماران باید از نوع روغن‌های غیر اشباع باشد.

 ثالثاً نحوه پخت غذا باید بصورتی باشد که از شکسته شدن باندهای مضاعف اسیدهای چرب غیراشباع جلوگیری نمایم.

در این بیماران نیز همانند بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه در مرحله پیش از دیالیز، بدلیل آنکه مصرف پروتئین محدود شده است لذا درصد کالری حاصل از پروتئین ها در رژیم غذایی به جای آنکه برای مثال ۱۵٪ باشد معمولا ۱۲-۱۰٪ می شود و به همین دلیل این تفاوت درصد به گروه چربی ها داده می شود و این امر می تواند سبب شود که درصد کالری حاصله از چربی ها به ٪۳۳ – ۳۵ برسد که در صورت مصرف روغن های مایع حاوی اسیدهای چرب غیر اشباع نه تنها اثرات نامطلوب ندارد بلکه می تواند سبب کاهش کلسترول و تری گلیسرید خون شود، اما اگر این تفاوت درصد به گروه کربوهیدرات ها داده شود این مسئله سبب می گردد که میزان قندهای ساده در رژیم غذایی افزایش یابد.

چرا که بدلیل محدودیت مصرف پروتئین و در نتیجه محدودیت مصرف گروه نان و غلات که حاوی پروتئین هستند، کربوهیدرات اضافی باید در شکل قندهای ساده در رژیم غذایی قرار داده شود و مصرف زیاد قندهای ساده می‌تواند هیپرتری گلیسریدمی را در این بیماران تشدید نماید.

کربوهیدرات

در این بیماران بعد از محاسبه درصد انرژی حاصل از پروتئین ها و چربی های موجود در رژیم غذایی، باقیمانده انرژی از کربوهیدرات ها باید تأمین شود.

سدیم، پتاسیم و فسفر

در این بیماران بدلیل آنکه افزایش فشار خون بویژه فشار خون مویرگهای گلومرولی میتواند سبب تشدید پروتئین اوری شود لذا جهت کنترل میزان فشار خون در این بیماران علاوه بر استفاده از داروهای کاهش دهنده فشار خون بایستی رژیم غذایی مصرفی نیز از نظر سدیم محدود باشد. بنابراین در این بیماران میزان سدیم دریافتی به حدود ۲۰۰۰ میلی گرم در روز محدود می شود.

در صورتیکه این بیماران از داروهای دیورتیک استفاده نمایند، محدودیت زیاد سدیم ضروری به نظرنمی رسد. پتاسیم و فسفر در این بیماران محدودیت پتاسیم و فسفر وجود ندارد چرا که دفع آنها بخوبی از طریق ادرار صورت می گیرد.

کلسیم ، ویتامین D و سایر ویتامین ها

در این بیماران به دلیل دفع پروتئین های باند کننده ویتامین D که به آنها ویتامین D چسبیده است غلظت ویتامین D در خون پایین می آید و این امر می تواند سبب کمبود کلسیم شود.

با برطرف شدن مشکل پروتئین اوری در این بیماران مشکل کمبود ویتامین D و کلسیم نیز بر طرف می شود. البته در صورتیکه در درمان سندرم نفروتیک از گلوکوکورتیکوئیدها استفاده شود باز هم بایستی به وضعیت ویتامین D و کلسیم توجه خاص شود چراکه گلوکوکورتیکوئیدها از یکسو سبب اختلال در تبدیل ویتامین D به ۲۵- هیدروکسی کوله کلسیفرول می گردند و لذا سطح سرمی ۲۵- هیدروکسی کوله کلسیفرول را کاهش می‌دهند و از سوی دیگر می توانند از طریق مهار استئوبلاست ها باعث پوکی استخوان شوند . بنابراین تجویز مکمل ویتامین D و کلسیم حتی در بیمارانی که پروتئین اوری در آنها کنترل شده است با صلاحدید پزشک می تواند صورت گیرد.

ویتامین ها و مکمل ها در  سندرم نفروتیک

نیاز این بیماران به سایر ویتامین ها مشابه با افراد سالم است و تنها در این بیماران تجویز مکمل ویتامین E جهت پیشگیری از بیماریهای قلبی و عروقی و نیز به جهت اینکه برخی مطالعات نشان داده اند که ترکیبات آنتی اکسیدان قادر به کند کردن روند پیشرفت آسیب های کلیه هستند ضروری می باشد.

 تجویز مکمل ویتامین E در این بیماران به میزان ۱۰۰ میلی گرم در روز معقول به نظر می رسد.

آهن و روی در این بیماران با وجود اینکه دفع پروتئین ترانسفرین از طریق ادرار افزایش یافته است اما تا زمانیکه کمبود آهن در این بیماران ثابت نشده است از تجویز مکمل آهن بایستی پرهیز شود چرا که با تجویز آهن درصد اشباع ترانسفرین در خون بالا می رود و عبور ترانسفرین از سد گلومرولی باعث می شود که آهن چسبیده به ترانسفرین در pH داخل توبولی از ترانسفرین جدا گردد و توسط سلولهای توبولی برداشته شود که این امر می تواند سبب آسیب بیشتر کلیه ها گردد.

در مورد روی یا زینک نیز چون پروتئین اصلی حمل کننده آن در خون آلبومین می باشد لذا در سندرم نفروتیک بدلیل افزایش دفع آلبومین از طریق ادرار، دفع روی نیز افزایش می یابد. لذا در این بیماران در صورت احتمال کمبود روی و صلاحدید پزشک، تجویز مکمل روی می تواند صورت گیرد.

تنظیم رژیم غذایی در سندرم نفروتیک

  – در بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک می باشند، افزایش فسفر وجود ندارد لذا در فهرست جانشینی گروه گوشت برای این بیماران، هر ۳۰ گرم پنیر معمولی، ۳۰ گرم کالباس یا یک عدد سوسیس کوچک معادل با یک واحد از گروه گوشت در نظر گرفته می شود و این امر باید در گروه گوشت فهرست جانشینی کلیوی که به بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک داده می شود ذکر گردد.

 در صورتیکه بیمار بخواهد از گروه حبوبات مصرف نماید هر نصف لیوان حبوبات پخته را معادل با یک واحد از گروه گوشت و یک واحد از گروه نان و غلات است.

همچنین چون در فهرست جانشینی بیماران کلیوی سیب زمینی در گروه سبزی قرار دارد لذا بهتر است به بیماران توصیه نماییم که گروه سبزی را متنوع مصرف نمایند و سیب زمینی را در حد متعادل مصرف کنند.

در سندرم نفروتیک چون مشکل افزایش پتاسیم وجود ندارد لذا در انتخاب میوه ها و سبزی ها از فهرست جانشینی، میزان پتاسیم موجود در آنها مهم نمی باشد.

– باید توجه داشت مصرف مایعات در این بیماران محدودیتی ندارد و بر مبنای احساس تشنگی می باشد.

– لازم به ذکر است چون در این بیماران از یک سو احتمال چاقی به دلیل تجویز گلوکوکورتيکوئيدها وجود دارد و از س وی دیگر احتمال هیپرکلسترولمی و هیپرتری گلیسریدمی وجود دارد لذا بخشی از توصیه های ذکر شده جهت جلوگیری از بروز این موارد می باشد.

– در بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک در صورتیکه بدلیل استفاده از گلوکوکورتيکوئيدها و داروی سیکلوسپورین غلظت گلوگز سرم از حد نرمال بالاتر رود لازم است همانند بیماران دیابتی مسئله توزیع کربوهیدرات ها را در هنگام رژیم نویسی رعایت شود.

– اگر در بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک غلظت کراتینین سرم از حد نرمال بالاتر رفته باشد در این حالت این بیماران مبتلا به نارسایی کلیه شده اند و نحوه تنظیم رژیم غذایی و کلیه توصیه ها برای آنها همانند بیماران در مرحله پیش از دیالیز می باشد و تنها در این بیماران میزان پروتئین دفعی از طریق ادرار به میزان کل پروتئین محاسبه شده اضافه می گردد. همچنین در این موارد حتما پتاسیم و فسفر باید محاسبه شود. 

سایر توصیه های تغذیه ای و رژیم درمانی که بیمار سندرم نفروتیک باید رعایت کند:

– در طول روز مجاز به مصرف حداکثر نصف قاشق چای خوری نمک هستید.

-جهت بهبود طعم غذاها از آبلیمو طبیعی (که فاقد نمک است)، آب سایر مركبات ترش همانند آب نارنج، آب گوجه فرنگی طبیعی و غیره استفاده نمایید.

– از مصرف مواد غذایی زیر بدلیل داشتن نمک خود داری نمایید: خیار شور، ترشی شور، غذاهای نمک سود، غذاهای دودی، رب و سس گوجه فرنگی، غذاهای آماده، غذاهای کنسرو شده، چیپس، پفک، انواع مغزهای شور، سوسیس و کالباس، زیتون پرورده، دوغ های موجود در بازار، و به طور کلی هر غذای آماده ای که در تهیه آن نمک بکار رفته است.

– مصرف پنیر تنها در میزانی که در رژیم غذایی گذاشته شده است مجاز می باشد. جهت مصرف پنیر همراه با صبحانه باید پنیر از شب قبل در آب گذاشته شود تا نمک آن گرفته شود و قبل از مصرف نیز شسته شود.

– از مصرف روغن ها و چربی های جامد پرهیز نمایید. جهت پخت و پز از روغن های گیاهی مایع استفاده نمایید و بهترین روغن در این زمینه روغن کلزا (یا روغن کانولا) می باشد.

– از مصرف غذاهای سرخ شده در روغن، غذاهای پر چرب، غذاهای آماده از جمله پیتزا پرهیز نمایید. بهتر است غذاها تا حد امکان به صورت بخارپز، آب پز یا کبابی باشند.

– از مصرف چربی گوشت ها، پوست مرغ، پوست ماهی، لبنیات پر چرب، سس های سفید، کله و پاچه، دل ، قلوه، جگر، مغز، زرده تخم مرغ، میگو، کره، خامه، شیرینی های خامه ای و چیپس پرهیز نمایید. در هفته حداکثر یک تا دو عدد تخم مرغ بیشتر مصرف نکنید.

– توصیه می شود بخش عمده گوشت مصرفی از نوع گوشت سفید (مرغ و ماهی) باشد.

– توصیه می شود از پروتئین سویای موجود در بازار بعنوان بخشی از واحدهای گروه گوشت خود استفاده نمایند چراکه این امر در کاهش دفع ادراری پروتئین مؤثر می باشد.

– از مصرف زیاد قند، شکر، شربت، نوشابه، آب میوه های صنعتی، عسل، مربا، آب نبات، شکلات، شیرینی ها، بستنی ها و سایر مواد غذایی حاوی شکر پرهیز نمایید. مصرف این مواد غذایی فقط در حدی باشد که در رژیم غذایی شما گنجانده شده است.

– غذاها را کاملا بجوید و به آهستگی میل نمایید.

– از مصرف غذا در هنگام تماشای تلویزیون یا مطالعه کردن پرهیز نمایید، چراکه این امر سبب عدم تمرکز در هنگام غذا خوردن و در نتیجه مصرف بیش از حد مواد غذایی می گردد.

– روزانه حداقل نیم ساعت فعالیت بدنی از قبیل پیاده روی داشته باشید.

  مکمل های غذایی مورد نیاز برای بیماران سندرم نفروتیک

 – روزانه حداقل یک قاشق مرباخوری شربت ب کمپلکس

– ۱ قرص ۱۰۰ میلی گرمی ویتامین E در روز

 – تجویز اسیدهای چرب امگا 3 به میزان ۱۰۰۰ میلی گرم در روز (در صورتیکه غلظت گلوكز ناشتای سرم در بیمار بالاتر از ۱۱۰ نباشد.)

– در مورد این بیماران در صورتیکه حداقل ۴ واحد از گروه شیر در رژیم وجود ندارد لازم است حداقل ۱ قرص کربنات کلسیم ۵۰۰ میلی گرمی در روز تجویز شود و در مورد این بیماران قرص کربنات کلسیم نباید همراه با وعده های غذایی مصرف شود چرا که نیازی به کاهش جذب فسفر در این بیماران نیست و می تواند در فاصله دو وعده غذایی بکار رود. لازم به ذکر است هر ۲ واحد از گروه شیر در فهرست جانشینی بیماران کلیوی معادل با ۱ واحد از گروه شیر در فهرست جانشینی متداول می باشد، چرا که در فهرست جانشینی بیماران کلیوی هر واحد از گروه شیر معادل با نصف لیوان است.

نمونه رژیم غذایی در سندرم نفروتیک

خانم گ.ب ۱۸ ساله که در هفته ۱۷ بارداری دچار آدم و نیز درد کلیه شده است در پروفایل پزشکی او تشخیص سندروم نفروتیک داده شده است.

قد: cm ۱۸۲

 وزن (همراه با ادم): kg۷۷

 دور مچ: cm۱۷

  Ca = 7.3 mg/dl

Alb = 1.6

FBS= 88 mg/dl

Hct = 37.1%

MCH=25 pg

MCHC=31.3 %

 داروهای مصرفی:

آتروواستاتین، فاموتیدیدن، کلسیم، فولیک اسید 

محاسبه وزن ایده آل:

 IBW= 74Kg  

محاسبه کالری و درشت مغذی ها:

در سندروم نفروتیک انرژی 30-35 کیلو کالری به ازاء کیلوگرم وزن ایده آل در نظر گرفته می‌شود (به دلیل ادم).

 در ارتباط با سندروم نفروتیک، 0.6 تا 0.8 گرم پروتئین به ازای کیلوگرم وزن ایده آل بدن در نظر گرفته می شود.

 TEE= 74×35=2590

Pro=0.8×74=60g => 9.2%

 TEE =237 Cal

CHO=45% =287g

FAT= 30% = 86g

 محاسبه میزان سهم هر گروه در فهرست جانشینی:

گروه لبنیات : ۲ واحد
گروه سبزی: 4 واحد
گروه میوه: 5 واحد
گروه نان و غلات: 12 واحد
گروه گوشت: 3 واحد
گروه چربی : 6 واحد

4 سهم انتخاب پر کالری  = 400Kcal

به دلیل عدم توانایی مصرف فرد از بیش از 12 سهم گروه غلات و بدلیل افزایش انرژی فرد از انتخاب های پرکالری استفاده شده است.

با استفاده از فهرست جانشینی و سلایق فردی، این گروهها در وعده و میان وعده ها در طول روز پخش می شود. مثلا ۵ واحد میوه را می توان به ایت صورت پخش کرد که ۲ واحد در میان وعده صبح، دو واحد عصر و یک واحد شب.

در خصوص سایر گروه ها هم به همین شکل تقسیم می شود.

منبع: دانشگاه شهید بهشتی، گروه تغذیه، دکتر طبیبی