۶ نوع سنگ کلیوی

 سنگ‌های اگزالاتی l سنگ‌های اسید اوریکی l سنگ‌های سیستینی l سنگ‌های ملامینی l سنگ‌های اندیناویری l سنگ‌های استروویتی

 

 

سنگ های اگزالاتی

اگزالات زیاد در ادرار (بیش از ۴۰ میلی گرم اگزالات در ادرار و در یک روز) نقش مهمی در تشکیل سنگ کلسیم دارد و در ۱۰ تا ۵۰% از موارد عود سنگ در کلیه های سنگ ساز مشاهده می شود.

اگزالات بالا در ادرار

اگزالات بالا در ادرار یا ناشی از یک بیماری اثری خطرناک است یا علل دیگری دارد.

در حالت اول یک بیماری ارثی که بدلیل نقص آنزیم کبدی است منجر به تولید بیش از حد اگزالات می شود، به طوری که غلظت اگزالات ادراری در این اختلال ۳ تا ۸ برابر غلظت ادرار طبیعی است. در این کودکان سنگ های متعددی به وجود آمده و باعث نارسایی کلیوی و مرگ زودرس می گردد.

اما در سایر موارد؛ بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر یا بای پس معده اغلب به دلیل سوء جذب چربی باعث افزایش اگزالات می شوند.

در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی مزمن، ممکن است که مصرف مفرط ویتامین C منجر به تشکیل سنگ شود. سنتز اگزالات از طریق رژیم غذایی دارای پروتئین بالا افزایش پیدا نمی کند (۱).

توصیه های تغذیه ای و رژیم درمانی در سنگ های اگزالاتی

 غذاهایی که در رژیم غذایی کم اگزالات باید از مصرف آنها پرهیز کرد:
ریواس، اسفناج، توت فرنگی، شکلات، محصولات سبوس گندم و غلات کامل
مغزها (بادام، بادام زمینی و یا گردوی آمریکایی) چغندر، چای، مقادیر زیاد زردچوبه 

سنگهای اسید اوریکی

مهمترین خصیصه با ویژگی سنگهای اسید اوریکی اسیدی بودن ادرار است.

سنگ اسید اوریکی می تواند به خاطر مصرف کم غذاهای تولید کننده قلیا یا افزایش مصرف غذاهای مولد اسید توسط شخص نیز به وجود آید.

بیماری التهابی روده (IBD) منجربه اسیدی شدن مزمن ادرار می شود. معمولا اسیدی شدن ادرار به صورت مزمن ناشی از کم آبی است. دفع بیکربنات از طریق اسهال ممکن است که این بیماران را نسبت به سنگهای اسید اوریکی مستعد سازد.

توصیه های تغذیه ای و رژیم درمانی در سنگهای اسید اوریکی

به نظر می رسد که دیابت، چاقی و فشار خون بالا نیز با سنگ کلیوی در ارتباط هستند. معهذا دیابت فاکتوری معمول و مشترک جهت پیدایش سنگهای اسید اوریکی است (۲).

علاوه بر مدیریت دیابت، بیماران دارای سنگ اسید اوریکی باید میزان پورین های دریافتی از رژیم غذایی را تعدیل کنند.

گوشت قرمز، ماهی و گوشت پرندگان (ماکیان) سرشار از پورین ها و اسیدی می باشد و بنابراین این بیماران باید غذاهای فوق را به صورت محدود و به منظور مرتفع ساختن نیاز پروتئین استفاده کنند.

پورین ها و متابولیسم اسیدهای آمینه سرشار از سولفور در پروتئین حیوانی با تحمیل یک بار اسیدی به کلیه، PH ادرار را کاهش می دهند. کمیته PRAL به گروههای غذایی و برمبنای اثر مثبت یا منفی آنها بر بار اسیدی اختصاص یافته است (۳).

این بیماران باید از مصرف غذاهایی که به طور ویژه سرشار از پورین ها هستند از قبیل (گوشت اندامها)، ماهی آنچووی، ماهی هرینگ (شاه ماهی)، ساردین‌ها، سوپ با پایه گوشت و آب گوشت اجتناب کنند.

 عدم پیروی از رژیم غذایی مستلزم استفاده از داروهایی مانند آلوپورینول است. سنگهای اسید اوریکی تنها سنگهای هستند که به انحلال درمانی از طریق قلیایی کردن ادرار و ماندن PH از ۶ به ۶.۵ پاسخ می دهند. سیترات پتاسیم به عنوان درمان انتخابی مورد استفاده قرار گرفته است.

بیکربنات سدیم میزان مونوسدیم اورات ادراری و کلسیم را افزایش می دهند و لذا در این بیماران نباید مورد استفاده قرار گیرد.

سنگهای سیستینی

سنگهای سیستینی در ۱٪ تا ۲٪ از سنگهای کلیوی مشاهده می شوند که به علت بیماری سیستینوری هوموزیگوت به وجود می آیند.

سنگهای سیستینی تقریباً یک نفر از هر ۱۵۰۰۰ را در ایالات متحده آمریکا مبتلا می سازند. اگرچه مقدار سیستینی که روزانه در ادرار افراد سالم دفع می شود ۲۰ میلی گرم یا کمتر است اما بیماران سیستینوریک سازنده سنگ روزانه بیش از ۲۵۰ میلی گرم سیستین را از طریق ادرار خود دفع می کنند.

حلالیت پذیری سیستین زمانی افزایش می یابد که PH ادرار بیش از ۷ شود، بنابراین PH قلیایی ادرار باید در طول ۲۴ساعت روز و حتی در زمان خواب بیمار نیز حفظ و ادامه یابد.

این هدف اغلب با استفاده از دارو میسر می شود.

توصیه های تغذیه ای و رژیم درمانی در سنگ سیستینی

جهت جلوگیری از بلور سازی سیستین، مصرف روزانه بیشتر از ۲ لیتر مایع مورد توصیه می شود.

مصرف سدیم کمتر نیز ممکن است در جهت کاهش سیستین در ادرار مفید و سودمند باشد.

 محدود ساختن مصرف پروتئین حیوانی با دریافت کمتر سیستئین و متیونین، یک پیش ساز سیستین ارتباط دارد.

مصرف سبزیجات و میوه های حاوی سیترات و مالئات بالا از قبیل خربزه‌ها (melons)، لیموهای ترش، پرتقال ها و عصاره گوجه فرنگی تازه، ممکن است که به قلیایی کردن ادرار کمک نماید (۴).

سنگ های ملامینی

سنگهای کلیوی، ARF (نارسایی کلیوی حاد) و مرگ در بین خردسالانی که فرمولای نوزادی آلوده شده با ملامین دریافت می کرده اند گزارش شده است. 

ملامین یک باز آلی است که از اوره سنتز می شود. زمانی که ملامین به شیر مایع یا پودر شیر اضافه می شود، به صورت فریب آمیزی محتوای پروتئین را افزایش می‌دهد.

ملامین در توبولهای دیستال کلیه رسوب یافته و بلورها و سنگهای شبیه به شن را تشکیل می دهد. هیدراسیون و قلیایی ساختن ادرار به عبور سنگها کمک می کنند.

سنگ های اندیناویری

درمان ویروس نقص ایمنی اکتسابی یا HIV با مهار کننده های پروتئازها منجر به پیدایش نوعی دیگر از سنگها به نام اندیناویرشده است که قبلاً ناشناخته بودند. 

کاهش سیترات ادراری و همچنین کاهش حلالیت پذیری در ادرار کم حجم با PH پایین در همه بیماران مبتلا به سنگهای ایندیناویری همه گیر و شایع می باشد.

این سنگها نرم، ژلاتینی و رادیولوسنت (عبور دهنده اشعه X مشخص) هستند که به روشهای غیر تهاجمی از قبیل برداشتن سنگ با basket یا یورتروسکوپی پاسخ نمیدهند.

مایع درمانی وریدی (IV) و توقف مصرف ایندیناویر باید اولین رویکرد درمانی منتخب باشد (۵).

سنگهای استروویتی

سنگهای استروویتی از منیزیم آمونیوم فسفات و کربنات آپاتیت (Carbonate apatite) تشکیل شده اند. همچنین آنها به سنگهای تریپل فسفات یا عفونی نیز مشهورند.

برخلاف بیشتر سنگهای ادراری، این سنگها در زنان شایع تر از مردان است، به طوری که نسبت زن به مرد آنها ۲ به ۱ می باشد. این سنگها تنها در حضور باکتری‌های حمل کننده اوره از (آنزیم جدا کننده اوره) از قبیل پسودوموناس، کلبسیلا، پروتئوس میرابیلیس و اوره آلیتیکوم تشکیل می شوند.

با تجزیه اوره، آمونیاک و دی اکسید کربن تولید می شود. بنابراین PH ادرار و سطح کربنات افزایش می یابد.

سنگهای استروویتی به سرعت بزرگ شده و در منطقه لگنچه کلیوی به سنگهای بزرگ شاخ گوزنی (Staghornstone) تبدیل می شوند.

پایه و اساس درمان ECSWL (سنگ شکنی برون اندامی با ضربه امواج) به همراه درمان ضد میکروبی الحاقی Culture – specific (مختص محیط کشت) است که در آن از بازدارنده های اوره آز استفاده می‌شود.

هدف درمانی حذف یا جلوگیری از عفونتهای ادراری به وسیله غربالگری و پایش منظم محیط کشت ادراری است.
از آنجا که این نوع سنگها (استروویتی) خاستگاه و علت عفونی دارند، به استثنای اجتناب از قلیایی کردن ادرار، رژیم غذایی نقش قاطعی ندارد.

خلاصه درمان سنگ های کلیوی

سنگهای اسید اوریکی تنها نوعی از سنگها هستند که به انحلال درمانی یا حل سنگ به وسیله قلیایی کردن ادرار پاسخ می دهند. این کار با مصرف یک رژیم غذایی بیشتر بر پایه گیاه خواری و همچنین با محتوای پورین کمتر یا استفاده از دارو صورت می گیرد.

سنگ شکنی با امواج شوکی و تکنیکهای Endourologic از ۲۰ سال پیش جایگزین اعمال جراحی باز جهت برداشتن سنگ شده اند.

همچنین سنگهای استروویتی به درمان ضد میکروبی الحاقی culture specific که در آن از باز دارنده های اوره آز استفاده می‌شود مورد درمان قرار می گیرند.

امروزه استراتژیهای مراقبتی و درمانی با هدف پیشگیری از بروز سنگ کلیه اعمال می شوند.